［管理番号:12038］
性別:女性
年齢:76
病名:右胸全摘ずみ、左胸粘液がん（1㎝）/骨転移疑い（自覚症状はなし）
症状:
投稿日:2024年09月01日

母の代理で相談させていただきます。
2022年12月に右胸乳がんで全摘手術しました。
その時の乳がんは浸潤がんで0.6センチ、リンパ節転移は０でした。
グレード１、微小なリンパ管への広がりなし、微細な静脈への広がりなし、her2スコア０でした。
当時の主治医には、「ホルモン治療しても、再発率5％が３％になるだけ」
「副作用もあるから再発したらホルモン治療したのでも間に合う」と言われ、特に術後の治療はしていません。
高齢ということもあり、治療しなくていいならよかったね、ということで経過観察だけしていました。

それが、2024年7月の診察で、左胸にしこりが見つかり、検査したところ粘液がんで全摘予定でした。
こちらもルミナールAでKi-67は10％です。
なお、家族にもほかに乳がんになった者がおり、前回のときに遺伝性乳がんについての検査もしており、こちらは陰性でした。

今回の（左胸の）手術前のPETで胸椎に怪しい部分があり、レントゲンとCTをしたところ、
整形の医師には「たぶん大丈夫」と言われましたが、
念のためにととったMRIで、小さいけれど、骨転移の可能性が否定できないといわれています。

主治医からは、骨転移があるので手術はしない。ホルモン療法をメインに考えているといわれています。
こちらとしては、骨転移が右胸からか左胸からかわからない以上、左胸の手術をしていただきたい気持ちがあり、
ただ、そうなると骨転移に対する治療の開始が遅くなるし、と思い、どのような治療が最適なのか悩んでいます。

今のところ本人の自覚症状はなく、乳がんになる前から膝が悪いくらいで基本的には体力があるほうです。
なるべく痛みをコントロールして、長く現在の平穏な生活を維持していきたいと思っています。
本人は、抗がん剤も頑張るとは言っていますが、先生ならどのような治療をされますか。

手術をするかしないか、するならどのタイミングで、なのか
どのようなお薬を使っていくのが考えられるか、教えていただきたいです。
よろしくお願いいたします。

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

先生ならどのような治療をされますか。
⇒無論手術です！！

「念のためにととったMRIで、小さいけれど、骨転移の可能性が否定できない」
⇒この程度の骨転移（でないかもしれない）を理由に手術しないなど、本当に嘆かわしい！

手術をするかしないか、するならどのタイミングで、なのか
⇒無論、手術しましょう。

骨転移は（疑いのままでも）念のために、「骨転移という診断名で照射を術後に行う」がベストと思います。

どのようなお薬を使っていくのが考えられるか
⇒骨転移が「疑いのまま」であれば、（上記）照射後はホルモン療法単独も十分に選択肢となりますが、（治療意欲が高いのであれば）ＣＤＫ４／６阻害剤＋ホルモン療法もいいでしょう。
★私であれば、このケースでは抗癌剤は視野には入れません。

＊＊＊
再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
2024/10/1
＊＊＊

質問者様から　【質問２】

異時性両側乳がんと骨転移について
性別:女性
年齢:76
病名:異時性両側乳がん
症状:右：全摘済み、左：1cmのしこりあり、胸椎に骨転移（1ヶ所）
投稿日:2024年09月07日

母の代理で質問させていただきます。
2022年12月に右胸乳がんで全摘手術しました。
その時の乳がんは浸潤がんで0.6センチ、リンパ節転移は０でした。
グレード１、微小なリンパ管への広がりなし、微細な静脈への広がりなし、her2スコア０でした。
当時の主治医には、「ホルモン治療しても、再発率5％が３％になるだけ」
「副作用もあるから再発したらホルモン治療したのでも間に合う」と言われ、特に術後の治療はしていません。
高齢ということもあり、治療しなくていいならよかったね、ということで経過観察だけしていました。

それが、2024年7月の診察で、左胸にしこりが見つかり、検査したところ約1ｃｍの粘液がんとわかり、
9月に全摘を予定していました。
こちらもルミナールAでKi-67は10％、her2スコア+1でした。
なお、家族にもほかに乳がんになった者がおり、前回のときに遺伝性乳がんについての検査もしており、こちらは陰性でした。

今回の（左胸の）手術前のPETで胸椎に怪しい部分があり、レントゲンとCTをしたところ、
整形の医師には「たぶん大丈夫。MRIをとったらはっきりするんだけど」と言われ、
念の為にとお願いしたMRIで、結局は小さいけれど、骨転移の可能性が否定できないといわれてしまいました。

乳腺の主治医からは、骨転移があるので手術はしない。ホルモン療法をメインに考えていると言われました。
もちろん遠隔転移していれば手術しないというのがスタンダードとは理解しておりますが、
今回はどちらからの転移かもわからず、左胸の手術はしないのかを尋ねたところ、非常に悩ましいと言われ、
セカンドオピニオンで別の先生にもご意見をお伺いすることにしました。

主治医の意見は、手術なし、フェマーラ+ベージニオ+ランマークで治療です。
セカンドオピニオンの先生は、主治医の意見もスタンダードで間違いではないけれど、骨転移も小さいし一箇所しかないので
手術+骨転移は放射線治療で再度根治を目指し、その後ホルモン療法5年という選択肢もありえるとのご意見でした。
ランマークについては、顎骨壊死の副作用もあるし、骨転移かどうかもはっきり断定できない段階で、
まだ使わなくてもいいのでは…ということでした。

セカンドオピニオン後、家族間では手術+放射線で治療をお願いし、その後ホルモン療法をしていきたいという意志に固まりつつあります。
迷っているのが、ベージニオとランマークの使用です。
本人は今のところ自覚症状もなく、もともと膝が悪いくらいで体力もあるほうですが、
なるべく長く今までのような生活を維持していきたいという気持ちと、年齢のこともあるので副作用のことも
考慮しなければならないのかなと思ったりしまして、どのような決断をしたら良いのか悩んでいます。
先生でしたら、手術のタイミングも含めどのような治療をお考えになりますか。
ご教示ください。

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。

前回の続きですね？
セカンドオピニオンの医師に私は賛成です。（前回、回答したように）

セカンドオピニオン後、家族間では手術+放射線で治療をお願いし、その後ホルモン
療法をしていきたいという意志に固まりつつあります。
迷っているのが、ベージニオとランマークの使用です。
本人は今のところ自覚症状もなく、もともと膝が悪いくらいで体力もあるほうですが、
なるべく長く今までのような生活を維持していきたいという気持ちと、年齢のこともあるので副作用のことも
考慮しなければならないのかなと思ったりしまして、どのような決断をしたら良いのか悩んでいます。
先生でしたら、手術のタイミングも含めどのような治療をお考えになりますか。
⇒ＣＤＫ４／６阻害剤（abemaciclib 商品名ベージニオ）の使用に関しては前回回答通り、「ご本人の治療のモチベーション次第」で保留でいいと思います。

Denosumab(商品名ランマーク）の使用も含め、先々に追加するか？保留として大事なことはとにかく「手術」をきちんとして、（疑いではあるが）骨転移に照射をすることですよ。
何も全てを１度に決めなくてもいいのです。

＊＊＊
再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
2024/10/3
＊＊＊

質問者様から　【質問３】

骨転移の治療方針について
性別:女性
年齢:76
病名:異時性両側乳がん
症状:
投稿日:2024年10月19日

先日はお忙しい中、質問にご回答いただきありがとうございます。
前回、時間外だったのではないかと思い、ほぼ同内容の質問を2回送信してしまいました。大変申し訳ありませんでした。

前回の質問のあと、もともとの主治医のもとで手術していただけることになり、10/（上旬）に左胸の全摘術を終えております。
その際に、センチネルリンパ節生検を実施しました。
主治医からは、転移があるので無意味であるから、センチネルは今回は省略すると言われていました。
しかし、本人は骨転移は間違いかもしれないという思いを強く持っており、センチネルもしてほしい、と申し入れた結果、思いをくんでいただき実施することになりました。
主治医には、「おそらくリンパには行ってないと思います」と言われていましたが、手術の結果、陽性が1個出たとのことです。
具体的には、最初とったひとつが陽性であったので、追加で３つ取ったが、残りは陰性だったので、リンパ郭清は省略したとのことです。
病院の方針で、3個以上でリンパ郭清、2個以下なら郭清しない、という決まりのようですが、こちらのサイトでは、1個でも郭清している方もいらっしゃるので不安になっています。
また、今まで骨転移ばかり意識していたのですが、粘液癌もリンパ転移となるとステージが上がってくるため、フェーズが変わってきたように感じています。もしかして、骨転移が粘液癌（左）からの転移という可能性もあるのでしょうか。

まだ病理結果が出ていない段階で、あまりあれこれ思い悩むのはナンセンスかとも思いますが、病理結果説明の際にはある程度の方針を決めておきたいので質問させてください。
1.主治医から、術後の治療をどうするか悩んでいると言われています。骨転移への放射線を先にするか、ホルモン療法を先にして、副作用がある程度落ち着いてから放射線をするか、先生ならどちらを選択されますか。
2.前回は、（照射後の治療は）ホルモン単独でも可、積極的な治療をしたい場合はＣＤＫ４／６阻害剤＋ホルモン療法とのご回答でしたがそれは左胸の粘液癌がリンパ転移していたことがあっても変更ないでしょうか。
3.もし少しでも良い効果があるのでしたら、本人も治療に前向きです。ＣＤＫ４／６阻害剤＋ホルモン療法を選択する場合、イブランスとベージニオどちらを選択されますか。イブランスが白血球減少、ベージニオが下痢という副作用の点で見るとイブランスのほうが生活しやすそうではありますが、どうお考えになりますか。
骨転移がすでにある場合、イブランスを最初に使わないほうが良いとか、転移している場合はベージニオのほうが良いとかあるのでしょうか。
主治医からは、ベージニオを使うかどうか考えています、とは言われていますが、イブランスの話は出てきておらず、気になっています。
4.リンパ節転移ありでも、リンパ郭清は病院の方針で行っていません。ガイドラインを見ると、「温存術の場合、転移が2個以下であればリンパ郭清をしなくても予後は変わらない」としかありません。全摘の場合はどうなるのでしょうか。
5.前回の右胸の手術のときも、オンコタイプはしていません。今回は適応はありますか？前回の質問で、抗がん剤は視野に入れないとご回答いただいていますが、リンパ転移が気になってしまっています。
骨転移している状況で、おかしな質問となっていましたらお許しください。

よろしくお願いいたします。

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。

1.主治医から、術後の治療をどうするか悩んでいると言われています。骨転移への放射線を先にするか、ホルモン療法を先にして、副作用がある程度落ち着いてから放射線をするか、先生ならどちらを選択されますか。
⇒そもそも…

放射線照射とホルモン療法は「併用ＯＫ（抗癌剤やＣＤＫ４／６阻害剤と放射線は併用不可です）」なのだから、そんな（申し訳ありませんが）くだらないことで悩まずに同時に行いましょう。

2.前回は、（照射後の治療は）ホルモン単独でも可、積極的な治療をしたい場合はＣＤＫ４／６阻害剤＋ホルモン療法とのご回答でしたがそれは左胸の粘液癌がリンパ転移していたことがあっても変更ないでしょうか。
⇒無関係です。
　

3.もし少しでも良い効果があるのでしたら、本人も治療に前向きです。ＣＤＫ４／６阻害剤＋ホルモン療法を選択する場合、イブランスとベージニオどちらを選択されますか。イブランスが白血球減少、ベージニオが下痢という副作用の点で見るとイブランスのほうが生活しやすそうではありますが、どうお考えになりますか。
⇒勿論、palbociclibです。

骨転移がすでにある場合、イブランスを最初に使わないほうが良いとか、転移している場合はベージニオのほうが良いとかあるのでしょうか。
⇒無関係（転移性乳癌としての治療だから、どちらも使えます）
　♯術後補助療法としてはabemaciclibしか適応ありません。

4.リンパ節転移ありでも、リンパ郭清は病院の方針で行っていません。ガイドラインを見ると、「温存術の場合、転移が2個以下であればリンパ郭清をしなくても予後は変わらない」としかありません。全摘の場合はどうなるのでしょうか。
⇒無関係

5.前回の右胸の手術のときも、オンコタイプはしていません。今回は適応はありますか？前回の質問で、抗がん剤は視野に入れないとご回答いただいていますが、リンパ転移が気になってしまっています。
⇒リンパ節転移は「抗がん剤すべきか？」とは無関係と考えましょう。

リンパ節転移はあくまでも「局所」なので、もしも「リンパ節転移が気になるのであれば、追加郭清をするか？」で悩むべきです。

現時点で抗癌剤を選択する理由がない。
何故なら
１．骨転移だとしても（それが確定できないくらい）些細な所見である。
２．（骨転移でないと考えた場合には）７６歳で「術後補助療法としての抗癌剤」を
検討する必要はない。

＊＊＊
再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
2024/11/8
＊＊＊

質問者様から　【質問４】

術後補助療法について
性別:女性
年齢:76
病名:異時性両側乳がん
症状:右胸全摘済み、左胸粘液がんで全摘済み、胸骨に骨転移１箇所あり。
投稿日:2024年12月21日

先生、お久しぶりです。
前回はご回答ありがとうございました。
治療の順番を悩んでいるのは主治医だったのですが、先生のご助言をいただき、ホルモン治療先行で骨転移に対する放射線治療をすでに終えております。

術後の病理結果なのですが、今回手術した左の粘液がんが思っていた以上に進行していました。
しこりの大きさ16mm、がんの広がりは60mm、リンパ節転移はマクロ転移で1個です。
Grade2、ki67は15％、微小なリンパ管への浸潤はなし、静脈浸潤はあり、Her2スコアは1と言われました。
主治医からは、ルミナールA…か、もしくはAよりのB？と言われたのですが、そもそもルミナルAとBの差、というか基準はどこにあるのでしょうか？
ネットや本で調べたのですがよくわかりませんでした。
もし、ルミナールBであれば、（もし母が若ければ）抗がん剤も考慮する状態なのでしょうか。

主治医からは、この状況からして、骨転移は右由来ではなく、左由来かもしれない。
そのため、局所治療は意味がないと考える。
と言われています。
リンパ節については、センチネルで１個とり陽性、その先の3個とっても陰性だったので、その先には多分ないだろう。骨転移は静脈からの転移だろうと思うので、追加郭清や放射線は意味がないと言われていますが、そもそも今回の粘液がんは3月のエコーで初めて見つかったのですが、骨転移までしているとするとかなり進行が早い気がして、不安な日々です。

それを踏まえた現在の治療なのですが、今はアナストロゾールで、胸骨へは放射線（8グレイ×3回）を実施しました。
月末からベージニオを開始予定です。ホルモン治療の影響もあり、骨密度が少し低めと言われていますが、ランマークも取り入れたほうがいいのでしょうか。現状を踏まえどうお考えになりますか。ご教示ください。

田澤先生から　【回答４】

こんにちは。田澤です。

どうも私にはその主治医のいうことは「全く」響きませんが、ただ（結局）最初は手術もしないなどと言っていたのに、きちんと「本人、ご家族の希望に沿い」手術をして（その骨転移疑いの部位に）照射まで行ったことは称賛してあげてもいいかもしれません。（「上から目線」的な書き方で申し訳ありませんが、最初の「手術もしない」などから始まるその医師の考え方には「全く」賛成できないからです）それはいいとして…

月末からベージニオを開始予定です。
⇒以前回答したように…

（術後補助療法としてではなく）転移性乳癌に対する治療なのだから、私なら（副作用が優しい）palbociclibとします。

骨密度が少し低めと言われていますが、ランマークも取り入れたほうがいいのでしょうか。
⇒歯に問題なければ、やらない理由もありません。

＊＊＊
再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
（回答が公開されてから２週間後）
2025/1/11
＊＊＊