［管理番号:5735］
性別:女性
年齢:46歳
はじめまして。
田澤先生のコラムとQ &Ａは３年ほど前より拝読させていただいています。
というのも、、
2014年12月
入浴時にセルフチェック中、右乳頭から単孔の血性分泌物に気づき、
翌日、市内唯一の乳腺科に飛び込みました。
(当方、かなりの田舎です)
触診、エコー、マンモは異常なし。
分泌物の検査は「擬陽性」と出たため、県立がんセンターを紹介してもらい、
触診、エコー、マンモ、MRI(腕から造影剤を注射した状態で撮るもの)を受けました。
結果はやはり異常なしで、「何かしらの炎症か、傷がついて出血したのでしょう。
毎年欠かさず乳がん検診だけは受けてくださいね」と言われ病院を後にしました。
癌ではなさそうだと言われたものの、出血の原因がはっきりしないことと、
この頃から田澤先生のコラムを読みながら単孔性の出血という点が心配になり、
気休めですが勝手なマイルールで半年おきにエコーとマンモの検査を受けるようにしました。
それから出血もなく、そろそろ安心しはじめた今年、
2017年７月。
下着に血性のシミがついているのを確認。
真っ青になってまた市内の乳腺科に行きました。
触診、エコー、マンモは異常なし。
そして分泌物の検査も今回は陰性でした。
すぐに出血も止まり、先生には
芸能人のニュースに影響されすぎ！とまで言われましたが、
やっぱり出血原因は謎のままだし、今回は絞ったわけでもなく血が溢れてきたことも不安で、
無理を言ってまたがんセンターに紹介状を書いてもらいました。
がんセンターでは、前回と同様の検査を受けました。
シコリは触れないものの、
「乳頭下に７ミリほどの影」
「乳腺の拡張」
「一部石灰化」
がわかり、その場で超音波下での吸引式？の検査を受けました。
でも結果は異常なし。
「気になるところは結構広範囲に吸い取ったし、もう出血もなくなると思うよ。
乳腺症の類だと思われます。
ただ、前回写っていなかったものが今回は写っていたので
注意深く経過を見たほうがいいので、この先2年間、半年おきに受診してください。」
とのことで、次回2018年２月の予約を取ってもらいました。
そして検査後間もない11月、再び下着についた血性のシミを見つけました。
がんセンターに連絡したところ、
１週間様子を見て、出血が止まるもしくは少量であれば２月の受診まで待ってよし。
量が増えたら受診を早めるので再度連絡を。
ということになりました。
確かに出血は少量で、下着にポツポツと数滴つく程度ですが、
一向に変わらない症状に、２月の受診まで長く感じて不安です。
前置きが長くなりましたがいくつか質問させてください。
①田澤先生のおっしゃる乳管造影と言うのは、私が受けた「造影剤」を用いてのMRIも違いますよね？
②吸引式の細胞検査まで受けて異常なしだったと言うことは、現時点では良性の乳腺疾患と受け止めて本当に良いのでしょうか？
③現時点で良性の疾患だとしても、いつ起こるかわからない出血のために毎日下着にティッシュを挟んで生活することに煩わしさを感じます。
田澤先生のコラムで知りました「乳管腺葉区切除」でしたでしょうか、
それを受けたら出血も無くなりますでしょうか？
主治医からはそのような話は出ていませんが、素人の私からそのような提案をしたら失礼にあたることなのでしょうか？
この先も不安な経過観察が続くようであれば、遠方でも一度 田澤先生に診ていただきたい気持ちがあります。
異変に気付いてから3年が経ってしまいました。
もし癌だったら早期治療のチャンスを逃してしまうかも、、と不安でいっぱいです。
お忙しいところ大変申し訳ありませんが、アドバイス頂けますと嬉しいです。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
今回のメールを見て、ただ驚いています。（「衝撃をうけている」といっても過言ではありません）
私は、「乳管造影及び乳管腺葉区域切除」が過去の技術として廃れてしまっていることに（このＱａｎｄＡを通して）気づいていました。
♯（乳管造影もしないのに）「なんちゃって乳管腺葉区域切除」をしている施設はあるようですが… 乳管造影もしないのに「正しい乳管腺葉区域切除ができる筈がない」ことは、明白です。
ただ、私が認識している限りでは…
過去に「乳管造影を教わったことがない」乳腺外科医が大量生産されており（それらの医師を育てる側の医師達が、そもそも乳管造影ができないからでしょう）
①乳管造影の存在は知っているけど、「見た事もないし、やっている医師も周りにいない」
②どうやら痛そうだし、難しそうだ
のような認識のようです。
ただ、彼らでも「乳頭分泌が乳管内乳頭腫などの乳管内病変のサイン」であるくらいの認識はあり、ただ「それを解決する手段が（彼らには）無いし、（世間的には）それでも十分に許容範囲」というスタンスなのだと理解しています。
★しかし、今回は…
『「何かしらの炎症か、傷がついて出血したのでしょう。』という、この発言は？？？
（乳管造影ができるできないのレベルでさえなく）「単孔性分泌＝乳管内病変」の認識さえない？？ ♯「乳管造影ができない」のレベルを超えて、遥かその先（分泌の意味さえ解らないという究極のレベル）を行っています！！
「ど肝を抜かれる」とは、まさにこの事です。
あまりにも「ど肝を抜かれた」ので、自分の肝機能が心配となってしまいました。（つまらないジョークです）
「①田澤先生のおっしゃる乳管造影と言うのは、私が受けた「造影剤」を用いてのMRIも違いますよね？」
⇒全全違います。
やはりＭＲＩですか…（がっかりです）
「②吸引式の細胞検査まで受けて異常なしだったと言うことは、現時点では良性の乳腺疾患と受け止めて本当に良いのでしょうか？」
⇒全く違います。
その証拠に「単孔性、血性分泌が続いている」のです。
「③現時点で良性の疾患だとしても、いつ起こるかわからない出血のために毎日下着にティッシュを挟んで生活することに煩わしさを感じます。」
⇒まさに「そういうこと」です。
乳管腺葉区域切除の利点は３つあると考えています。
１．（癌だった場合）早期発見 これが勿論1番です。
２．（良性だった場合でも）将来的に、「同一の乳管系から癌が発生するリスクを回避する」
♯これは昔から言われていた（ただ、この技術が廃れてしまうと「昔から」ではなく「昔は」と訂正しなくてはならないかもしれませんね。はー（ため息）
３．（良性だった場合でも）下着が汚れることからの解放（精神的にも、洗濯的にも）
「田澤先生のコラムで知りました「乳管腺葉区切除」でしたでしょうか、それを受けたら出血も無くなりますでしょうか？」
⇒勿論！
上記３に当て嵌まります。
「主治医からはそのような話は出ていませんが、素人の私からそのような提案をしたら失礼にあたることなのでしょうか？」
⇒失礼というか…
それらの医師からは「は？ 何それ？」とスマホで調べることでしょう。
「この先も不安な経過観察が続くようであれば」
⇒それらの医師が解決する気配は（残念ながら）無い様です。
「異変に気付いてから3年が経ってしまいました。」
⇒こういう人達が実は沢山いらっしゃいます。
2017年1月～10月6日まで（9カ月余りの期間）当院で、この手術（乳管腺葉区域切除）をした41名のデータがありますが、21名（51％）が癌であり、その21名中14名（67％）が他県からの患者さんなのです。
この高率（51%が癌）にまずは驚かされます。
私が仙台にいたころは、Ｋ村先生やＨ川先生と「この手術（乳管腺葉区域切除）で癌がでる確率は１／６位だね」などと言っていたことを想い出します。
公○病院に10年間在籍しましたが、そのような認識でした。
これが、何故「半数以上が癌」という「とんでもない事態」となっているのか？
（いずれコラムで取り上げますが…）
やはり、それだけ「全国で悩み抜いた人達が集まる＝長い経過で悩み抜くにはそれ相応の理由がある」と、解釈しています。
★質問者には、この数字を参考にしてもらうといいでしょう。
「もし癌だったら早期治療のチャンスを逃してしまうかも、、と不安でいっぱい」
⇒良く解ります。
今ならまだ、間に合います。
質問者様から 【質問２ 非浸潤性乳管癌でした】
性別:女性
年齢:46歳
田澤先生、先日は明確で丁寧なお返事ありがとうございました。
年末に「非浸潤性乳管癌ステージ０」との診断が出ました。
(もう、ショックは全くないです。やっぱり、、、という感じで（笑）)
手術が大変混み合っており、３月末になるとの事です。
乳がんの手術はどこも1-2ヶ月は待たされるが、進行がゆっくりだから大丈夫。
という情報はよく目にしますが、私は3年も前から症状があったのでとても不安です。
主治医はもちろん「大丈夫」と言いますが。。
質問です。
1、手術は温存で３センチほど円柱状に切除の予定。
私は全摘を希望しましたがやり過ぎだと却下されました。
その方が確実だとおもうのですがやはりやり過ぎですか？
ステージ０ではセンチネルリンパ生検も行わないと言うので余計心配です。
2、悪性度はlow gradeとわかりましたが、
サブタイプはステージ０では調べないからわからない。
と言われました。
術後の治療が放射線のみなので不安です。
3、今後、手術日まで検査はしないと言われましたが、マンモにしろMRIにしろ、最後に行ったのは昨年７月です。
半年も古い情報で手術を行って大丈夫なのでしょうか？
4、もしも術後の病理検査で浸潤が見つかった場合は後日再手術やセンチネルリンパ生検などを行うのでしょうか？
それを考えると初めから全摘＋センチネルリンパ生検を！を思ってしまいます。。
たくさん質問してすみません。
手術までにまだ受診があるので主治医にも以上のことは相談しますが、
田澤先生でしたらどのような治療法を提案されるか伺っておきたく思います。
よろしくお願いします。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
5735を読み返してみましたが…
あの診療（失礼な表現ですみません）で、正しい診断に到達したことは（質問者にとって）大変幸いだったと正直思います。
「私は全摘を希望しましたがやり過ぎだと却下されました。その方が確実だとおもうのですがやはりやり過ぎですか？」
⇒癌で有る以上、「やり過ぎ」とは全く思いません。
乳腺を残したいかどうか？は患者さんの価値観なのです。「そこに医師側の価値観を押し付ける」ことは明らかな誤りです。
「非浸潤癌で全摘」なら根治なのです。
「ステージ０ではセンチネルリンパ生検も行わないと言うので余計心配」
⇒low grade DCISならば、私も「センチネルリンパ節生検の省略」を提案します。
ただ、（患者さんから）「やっぱり心配だから、センチネルして欲しい」と言われれば（当然）行います。
「サブタイプはステージ０では調べないからわからない。」
⇒これは全くその通り。
術後薬物療法は不要なので、調べる理由も必要もありません。
「半年も古い情報で手術を行って大丈夫なのでしょうか？」
⇒（全摘なら不要ですが）温存ならば（ＭＲＩは不要ですが）エコーは当然すべきです。
「4、もしも術後の病理検査で浸潤が見つかった場合は後日再手術やセンチネルリンパ生検などを行うのでしょうか？」
⇒その可能性が「極めて低い」から省略を提案されているのです。
「それを考えると初めから全摘＋センチネルリンパ生検を！を思ってしまいます。」
⇒勿論、患者さんがそう考えるのなら…
「医師側から、それを拒絶する」ことは、絶対に間違いです。
☆質問者にとって最善の選択は「乳房全摘＋センチネルリンパ節生検」となります。
（私から見れば）「かなり強引な診療」のようなので「押し切られない」ように気を付けましょう。
質問者様から 【質問３ 非浸潤性乳管癌の手術を受けました】
性別:女性
年齢:46歳
田澤先生こんにちは。
心強いアドバイスに救われています。
その後進展がありましたが
なかなか期待とは違う方向に流れてしまう状況に心乱されています。
これまでの経緯です。
2014年12月に単孔性の出血。
その後３年間、マンモ、エコー、細胞診、MRI、針生検を繰り返し
2017年12月にようやく「非浸潤性乳管癌 ステージ0期 low grade」とわ
かりました。
主治医の提案は
３センチほどの部分切除で温存手術
センチネルリンパ生検は省略
術後に放射線照射
でした。
でもわたしは全摘を希望。
心配性なのでセンチネルリンパ生検もお願いしました。
(前回この件で田澤先生にご相談しました)
しかし残念ながら、全摘は受け入れていただけませんでした。
かなり食い下がりましたが必要ないと。
やり過ぎだと。
全摘のデメリットをいくつか挙げられ、それで納得したわけではありませんが
これ以上しつこく言うと関係性がこじれそうな気がして言えませんでした。
予定より手術の順番が少し繰り上がり、
先日手術を受け、病理結果が出ました。
部分的ですが記載します。
診断名 Papillary DCIS,low grade, rt.brest,parial resection.
所見
Specimensize 40×40mm
Invasive component 0%
Noninvasive component 100%,size26×15mm
Hiatological type noninvasive ducal carcinoma, lowgrade Necrosis – ER 3b100%, par 3b70%, HER2 3＋ Ki67 3% margin 0.30mm
肉眼では皮膚採取部の直下に出血を伴う嚢胞状に拡張した乳管を認める。
組織では高度に拡張した乳管内に上皮が乳頭状に増生する。
上皮は小型で均一な細胞像を示し、異型は軽度である。
免疫染色にてERにびまん性均一に陽性を示し、
CK5/6陽性細胞はほとんど混在しない。
上皮と間質の間に筋上皮が欠如する像が見られる。
乳頭状増殖を示す部分は均一な細胞からなり、papillaryDCISと判断する。
尾側断端に乳頭内病変が接近しているため陽性とする。
迅速検体で乳頭側断端に乳管内病変が疑われたが、手術標本では乳頭側断端に癌はなく
おそらく乳腺症の一部と思われる。
以上です。
本日、術後の病理結果が出て
術前の見立てと同じでしたが
断端陽性とのことでまず１つショックを受けてます。
放射線で焼いちゃうから大丈夫との話が主治医よりありました。
非浸潤性乳管癌の場合は
サブタイプは参考にしないとのことで
説明は受けませんでしたが、
病理結果のコピーを見たら
サブタイプの結果も記載されていて、
HER2陽性(3＋)
Ki67 3%
に目が止まりました。
確かHER2陽性は悪性度が高い。
Ki67は数値が低ければ増殖スピードが低い、
などの予備知識があったのですが
不安になっています。
もともとローグレード と言われて
でも、HER2陽性でki67は低い、、、
これはどのように捉えたら良いのでしょうか？
断端陽性であった観点から、再発の不安と、
もし再発したらあっという間に広がるのかなどネガティブになっています。
いつもは検査結果をくださらない先生なので
こちらから勇気をだしてコピーを貰ったのですが
余計なことしなれけばよかったと少し後悔、、。
田澤先生から 【回答３】
こんにちは。田澤です。
「もともとローグレード と言われてでも、HER2陽性でki67は低い、、、これはどのように捉えたら良いのでしょうか？」
⇒非浸潤癌では、そもそも「HER2もKi67も適応外」です。（検査する事自体、誤り）
気にしない様にしましょう。
「断端陽性であった観点から、再発の不安と、もし再発したらあっという間に広がるのかなどネガティブになっています。」
⇒本当にそう思うなら…
全摘すればいいのです。（勿論、強く勧めているわけではありませんが、「本来不要な筈の再発の不安（非浸潤癌で全摘なら根治なのです）」にさいなまれるとしたら、それはナンセンスと言わざるを得ません）
質問者様から 【質問４ 断端陽性の治療法について】
性別:女性
年齢:46歳
田澤先生こんにちは。
何度も似たことをお聞きしてすみません。
あと１つだけ質問させてください。
断端陽性の病理結果にひどく落ち込んでいます。
しかし、前向きに治療に向かおうと気持ちを落ち着かせているところです。
初の放射線科受診がありました。
治療説明と、マーキングの予定でした。
でも話を聞いてるうちに私に迷いが生じて踏みとどまってしまい、１週間保留となりました。
近接３ミリで陽性、乳頭側の断端もグレーとの事で、
放射線を30回(全体に25回、ピンポイントで5回)を提案されています。
乳腺科では残った癌は焼き切れると言われましたが
放射線科では、あくまでも再発を半分程度に抑えられるだけで、
やらないよりはマシ、ぐらいだと言われました。
温存したならそれなりのリスクはつきものであると、、。
(だから私は全摘したかったのに)
再度手術するのがが最適であるのがわかりますが、
しかし、術後の傷がようやく落ち着いたところなので
じゃあすぐに追加手術お願いします！という気持ちにもなれないのが本音です。
放射線のみで大丈夫でしょうか？
①田澤先生でしたら、断端陽性の場合はどのような提案をされますか？
お医者様によって、追加手術を勧められる場合と、
放射線治療のみを勧められる場合の違いがわかりません。
私の場合は再発の可能性も低いという事なのでしょうか。
とても混乱しています。
②あと、サブタイプは現段階では関係ありませんが、
再発の場合はルミナルB HER2陽性の治療になるのでしょうか？
もしそうなっても手遅れになるような事にはなりませんか。
田澤先生がよくおっしゃるように、
浮きは沈むまで待つ。
物事はシンプルに考える。
自分にはいい聞かせていますがコントロールがつきません。
田澤先生に背中を押していただきたいです。
よろしくお願いします。
田澤先生から 【回答４】
こんにちは。田澤です。
「①田澤先生でしたら、断端陽性の場合はどのような提案をされますか？」
⇒前回と回答に変更はありません。
（最初から）全摘を希望されていたわけだから、「今度こそ、願いを叶えてあげる」のが当たり前では？
「お医者様によって、追加手術を勧められる場合と、放射線治療のみを勧められる場合の違いがわかりません。」
⇒私にも、なぜその医師は「全摘をしたがらないのか？」全く不明です。（興味もありませんが…）
「私の場合は再発の可能性も低いという事なのでしょうか。」
「とても混乱しています。」
⇒私にも（その医師は異次元に存在しているとしか思えないので）全く解りません。
「②あと、サブタイプは現段階では関係ありませんが、再発の場合はルミナルB HER2陽性の治療になるのでしょうか？」
⇒違います。
あくまでも「非浸潤癌の局所再発」は（よっぽど、放置しない限り）今度こそ「全摘すれば根治」となるだけであり、薬物療法は不要です。
「もしそうなっても手遅れになるような事にはなりませんか。」
⇒勿論です。
★さすがに、その「異次元医師」にも（全摘を頑なに断っている以上）「自ら３カ月に１回超音波をして、局所再発を（もしも、するのであれば）真っ先に見つける努力」は必須となります。（その責任感もなく、「全摘希望の患者さんを無理やり温存する」など「言語道断」なのです）