［管理番号:6077］
性別:女性
年齢:37歳
田澤先生
はじめまして。
よろしくお願いいたします。
昨年末に乳癌がわかり、先月、左乳房全摘と術中のセンチネルリンパ節の簡易生検に2㎜以下の転移があったため、左腋窩リンパ節郭清を行いましたが、こちらには転移は見られませんでした。
先日、病理結果が出たのですが、今後の治療について悩んでおります。
まず、病理結果ですが
・浸潤性乳管癌（充実腺管癌>乳頭腺管癌>硬癌）
・浸潤径:3.2cm
・核グレード2（核異型、核分裂像 共に2）
・リンパ節転移有り（微小転移:センチネルリンパ節1.2㎜）
・リンパ管侵襲、静脈侵襲ともに認められる
・切除断片は癌陰性
・サブタイプ:ルミナルAとBの中間（と主治医から言われました）
→ホルモン受容体: ER、PgR共に陽性 中等度（10%以上との記載）
→HER2: 陰性（1+）
→ki67: 20～30%
この結果で
ki67の値をルミナルAと判断するなら、ホルモンのみ。
ルミナルBと判断するなら、化学療法を追加すべきで、主治医からはどうしたいか選択するよう言われました。
化学療法はAC療法かCMF療法とのことです。
オンコタイプDXも進められましたが、高額なので、あまり視野には入れてません。
質問①
田澤先生は、この病理結果に化学療法をするべきと思われますか？また、薬は何を選択されますでしょうか？
それから、私のしこりは手術前の検査では7cm～8cmと言われており、ステージは2b、または3aとのことでした。
切除した実際の浸潤径は3.2cmで、実寸では3.5×3.0×2.0cmでした。
主治医からは癌以外の腫瘍があったのと、検査液で縮んだのだろうと言われました。
質問②
主治医の見解で間違いないのでしょうか。
また、ステージも変わるのでしょうか。
主治医以外の専門医の考えをお伺いしたく、こちらで質問させていただきました。
なにとぞ、よろしくお願い申し上げます。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
「質問① 田澤先生は、この病理結果に化学療法をするべきと思われますか？また、薬は何を選択されますでしょうか？」
⇒グレーゾーンだからＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸ勧めます。
それをしないのであれば、（Ｋｉ６７＝２０～３０％では、ルミナールＡの確率の方が高いので）化学療法を強く勧めることはありません。
「質問② 主治医の見解で間違いないのでしょうか。」
⇒画像診断と病理診断での浸潤径が違うのは「寧ろ当たり前（同じになる方が、かなりの偶然と言えます）」です。
「また、ステージも変わるのでしょうか。」
⇒pT2, pN1mi, pStage2Bとなります。
質問者様から 【質問２ 】
局所再発と胸骨傍リンパ節転移疑いの治療内容
性別:女性
年齢:38歳
病名:
症状:
以前ご回答いただいた際はありがとうございました。
初発時、後悔しないためにとAC療法4クールを行うことを選択し、その後、タモキシフェンとリュープリン（半年毎）を行っておりました。
しかし、手術からわずか11か月でしこりを見つけ、局所再発が発覚しました。
その際、転移などを確認するためPET検査を申し出て行った結果、胸骨傍リンパ節にわずかに光っているものがあったのですが、エコーでは確認出来ず「転移疑い」となりました。
再発後の治療は、まず腫瘍摘出術を行いました。
その際、胸壁の左下辺りから胸骨に向かって三角状に切除し、転移の通り道の確認をしたとのこと。
病理結果は
切除 6×4×2.5cm
浸潤径 1.8×0.8×1.2cm
脈管侵襲なし
断端陰性
核グレード 1（核異型スコア:2 核分裂像スコア:1）
Ki67 : 30～40%
エストロゲンレセプター:陽性
プロゲステロンレセプター:陰性
術後は左胸、鎖骨、胸骨に当たるように放射線を全30回終えて、現在はTC療法4回を行っております。
質問①
局所再発＋胸骨傍リンパ節転移疑いの治療として、摘出術→放射線治療→化学療法（TC療法）→ホルモン療法 で充分なのでしょうか？
化学療法は1種類4クールのみで良いのでしょうか？
質問②
プロゲステロンレセプターが初発時は陽性でしたが、陰性になったことについて、何か理由はあるのでしょうか？
質問③
ホルモン療法の薬剤について、主治医からは「タモキシフェン+リュープリン」or「アリミデックス+リュープリン」と言われてます。
タモキシフェン服用中の再発ではありますが、38歳という年齢からすると閉経前向けの薬の方が良いのでしょうか？
また、他に効果を期待できる薬剤はありますでしょうか？
質問④
転移疑いの部位が心配なのですが、今後の検査は何をどの位の頻度で行うのが望ましいのでしょうか。
何卒よろしくお願いいたします。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
局所再発してしまったことは大変残念ですが、主治医がきちんと手術を行ったことはとても幸いでした。（このようなケースでも平気で「再発は手術しても仕方がないから、ゼローダ内服を」的な医師が如何に多いか！！）
「質問① 局所再発＋胸骨傍リンパ節転移疑いの治療として、摘出術→放射線治療→化学療法（TC療法）→ホルモン療法 で充分なのでしょうか？化学療法は1種類4クールのみで良いのでしょうか？」
→ここはガイドラインの存在しない領域であり、（私にも）確信できるところはありません。
無論、局所再発なのだから「局所療法だけでよい（手術±放射線）」という考え方はあります。
ただ、患者さん側が（不安で）積極的に全身療法を追加したいならば、
最近の私の肌感覚でいうと
１．（術後にアンスラサイクリンをしているのだから）化学療法をするとしたら「タキサン」となります。
→私だったら（同じタキサンでも）bevacizumab + paclitaxel３か月としますが、ＴＣも（無論タキサンだから）ありです。
２．抗がん剤治療後のホルモン療法ですが…
→私だったら「palbociclib + Fulvestrant」とします。
「質問② プロゲステロンレセプターが初発時は陽性でしたが、陰性になったことについて、何か理由はあるのでしょうか？」
→気にするポイントでは全くありません。（プロゲステロンは標本の染色性の問題でしょう）
「質問③ ホルモン療法の薬剤について、主治医からは「タモキシフェン+リュープリン」or「アリミデックス+リュープリン」と言われてます。」
→アリミデックス＋リュープリンは適応外診療なので辞めましょう。『今週のコラム 136回目 決して適応外診療を勧めることはありません。今回のガイドラインの記載には正直、迷惑であり驚いています
』を熟読ください。
「他に効果を期待できる薬剤はありますでしょうか？」
→質問①の回答２を参照のこと
「質問④ 転移疑いの部位が心配なのですが、今後の検査は何をどの位の頻度で行うのが望ましいのでしょうか。」
→おそらく（記載はありませんが）腫瘍マーカーの上昇は無いと思います。（局所再発では通常上がりません）
そうすると画像診断ですが…
（腫瘍マーカーを3か月毎にとって、正常値であることを確認の上であれば）半年に1回でいいでしょう。（ＰＥＴ）