［管理番号:5566］
性別:女性
年齢:50歳
 
こんにちは、いつもこちらのQ&Aで学ばせていただいております。
ありがとうごさいます。
 
早速ですが、私の乳がんのことでお尋ねいたします。
手術日・8月（下旬）日、病理検査の結果を9月（下旬）日に主治医からききました。
 
結果の内容（主治医の説明を私がメモしたものです。）
浸潤性小葉がん
腫瘍の大きさ:10×18×25ミリ、30ミリの深さ左乳房を全摘、乳腺とリンパ節と脂肪を切り取ったとのこと、
郭清のレベルは聞いていません。
センチネルリンパ節に転移あり、3/6、他のリンパ節に転移はなかったとのこと。
3個の転移のうち2個はごくわずかなものだったと言われました。
t2、n1、ステージは2bとのこと。
ER陽性（8/8）、PRG陽性（6/8）、グレードは検査結果にかいてないが、多分2くらいでしょうとのこと。
HER2はfish法で、陰性だったとのこと。
ki67は、27.5で、グレーだがサブタイプはルミナールbとなるでしょうとのこと。
今は何も治療をしていませんが、今後は、化学療法として、ECを4クール、その後体調と希望により、タキサン系の投与を4クール、全部で半年位の期間と言われています。
 
その後放射線療法（希望によるみたいな説明でした）、さらにその後ホルモン療法とのことでした。
また、術前に、左の腫瘍の周りにちいさなつぶつぶがあるが、全摘したのでそれらはとっているとのことです。
 
質問1.
主治医に、３センチとはどういうことか？と聞いたら、腫瘍なので体積がある、３センチの深さですと言われました。
これまで乳がんプラザで、３センチの深さ？というのは見たことないように思い、ショックを受けています。
やはり深さ３センチだと今後肺など、乳がんの近くに転移するリスクは、そうでない場合より高いでしょうか？
 
質問2.
化学療法については、ki67の数値より、受けるべきと思っています。
主治医とは抗ガン剤について、3回話をしましたが、最初は「アンスラサイクリン系はやらなくてもよいと思うが、、。
オンコタイプの検査をしてみるのも良いが、時間もお金もかかるし、私の経験では、多分risk低の少し上の、中間だと思う」と言われました。
主人にも相談し、リンパ節転移があるので、オンコタイプをやらずに抗ガン剤をやることにきめました。
3回めに話をしたとき、「化学療法はECを4クールやって、そこであまりにしんどいからもうやりたくなければそこで終わります。
きっちりやりたいなら、そのあとタキサン系を4クールやります」といわれました。
TC療法もあるそうですがなぜECですか？と聞いたら、
その方が薬の選択肢が広がるので、ということでした。
あれっ？と思いましたが、主治医とは長年診察を受けているし、乳がん体験者にもはなしをきいて、主治医がすすめる療法で受けようと思っています。
しかし、私は痩せ型であまり体力がないので、もしECだけにしたら、
私のがんに対して、効果はかなり下がってしまいますか？
とくに小葉がんは、反対側の乳房にも発生しやすいそうなので、私としては、抗ガン剤が反対側の右側にもきいてほしいとおもっていまふ。
主治医は神経質な私のことを考えてだと思いますが、そのあたりは詳しくきいておりませんが、田澤先生の意見をお聞かせください。
 
質問3.
来週から、あまり予後に悲観的にならずに、前向きに化学療法に取り組むつもりです。
しかし現実もしっておかないといけないので、田澤先生のお考えでの、再発率、転移率を教えていただきたいです。
主治医は、ホルモン剤が良く効きますからとはいってくださっています。
 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。
 
術後治療を考える上で、「ルミナールＡなのかＢなのか？」というところが焦点となりますが…
『今週のコラム101回目　（Ki67が20代はluminal Aの可能性が圧倒的に高く）本当に「Aなのか、Bなのか迷うのは30代以降」と言えるのです。』を是非、ご参照ください。
☆実際にはルミナールＡの可能性が高いと言えます。（ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸしてみるといいでしょう）
 
「ki67は、27.5で、グレーだがサブタイプはルミナールbとなるでしょうとのこと。」
⇒誤りです。
　グレーゾーンなのでＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸすべきですが…
　確率的にはルミナールＡの方が圧倒的に高いです。
 
「やはり深さ３センチだと今後肺など、乳がんの近くに転移するリスクは、そうでない場合より高いでしょうか？」
⇒全く無関係です。
　御心配なく。
 
「化学療法については、ki67の数値より、受けるべきと思っています。」
「田澤先生の意見をお聞かせください。」
⇒ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸをすべきです。（主治医とは意見が異なり、ルミナールＡとなる確率が高いからです）
 
「田澤先生のお考えでの、再発率、転移率を教えていただきたいです。」
⇒これは実際にルミナールＡなのかＢなのかで異なりますが…
　（ＯｎｃｏｙｐｅＤＸをすれば）５年無再発生存は９０％前後となると（経験上）思います。
 
 

 

質問者様から　【質問２　HER2検査結果について】

性別:女性
年齢:50歳
 
田澤先生、いつもQ&Aで学ばせていただき、本当にありがとうございます。
私は以前、先生に質問をさせていただき、回答をいただきましたが、結果、現在の主治医の意見に従って現在抗がん剤治療を受けております。
（気持ち的に治療を先延ばしにすることができませんでした。
ご意見意見をいただきましたのに失礼いたしました。）
今回は、HER２の病理結果について質問いたします。
田澤先生の貴重なお時間をいただきありがとうございます。
（私は、少数派の小葉がんですが、ki６７数値は低くないうえ、リンパ節転移もあるので、他の小葉がんがん患者の方の参考にもなるかも？と思い、思い切って質問します。）
 
（術前の針生検）＊自分でメモしました
HER２：　陰性（それ以上の情報は聞いていません。
FISH法はしていな
いと思います）
（術後の病理検査）＊自分でメモしました
HER２：２＋　→　FISH法　判定　（－）
＊＊FISH法の結果には、一覧表の下に次の記載あり。
HER２／CEP１７比　　１．７８
HER２遺伝子コピー数の平均が１細胞あたり　　４．４
（その下の補足説明）・・・equivocalである
 
質問１）
こちらのQAでは、術前と術後のHER２検査結果が変わることは（ほとんど）ない、とあったと思います。
私の場合、術後に２+からFISH法で（－）
（－）となっているので、術前と術後の結果は同じとみなしてよいか、
先生のご意見を聞かせてください。
 
質問２）
FISH法の結果の「４．４」が気になっています。
FISH法で「陰性」なのは、４．０以下であると、（インターネットの）「HER２検査ガイド　乳癌編」
にありました。
 
私は現在ECを投与中で、来月からタキソテールを始める予定ですが、もしHER２陽性なら、ハーセプチンも投与してほしいと思っています。
私は、（東海）県の〇〇病院で手術を受けましたが、術前の細胞検査や術後治療は、別の乳腺クリニックにお願いしています。
FISHの検査は、〇〇病院が外部の会社に依頼しました。
 
クリニックの主治医にこの数値のことを聞くと、「僕たちは判定結果を見ていますが、数値結果は細かく見ていません。
検査会社のCMP（？CLP？）がこのように判定しているからあなたはHER２陰性です。
ハーセプチンは効きません。
万一投与するなら保険も適用されません」と言われました。
 
主治医が”数値結果を細細かく見ていない”のをどう受けとめてよいか迷っています。
私は「equivocal」が気になっており、（－）と判定された説明をしてもらいたい場合、手術をした病院の病理医の先生に依頼すべきでしょうか。
それとも病理のセカンドオピニオンをしたほうが良いでしょうか。
あるいは、「４．４」の数値結果を気にする必要はないでしょうか？ハーセプチンを投与するかどうか判断するため、ご意見をいただけませんでしょうか。
お忙しい中恐縮ですが、どうぞよろしくお願いいたします。
 

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。
 
「質問１）私の場合、術後に２+からFISH法で（－）（－）となっているので、術前と術後の結果は同じとみなしてよいか、先生のご意見を聞かせてください。」
⇒その通りです。
　ＨＥＲ２の免疫染色は、かなりいい加減なので　術前ＨＥＲ2　１＋（陰性）⇒術後ＨＥＲ2　２＋でＦＩＳＨ⇒陰性というパターンは多いです。（１＋とするか２＋とするかは、かなり微妙なのです）
 
「HER２／CEP１７比　　１．７８　HER２遺伝子コピー数の平均が１細胞あたり４．４　（その下の補足説明）・・・equivocalである」
⇒確かに…
　判定基準ではequivocalとなります。
　ガイドラインに従って「りフレックステスト」を主治医と相談しましょう。
　♯リフレックステストは保険適応とされない可能性がありますが（ガイドラインと保険適応にはずれが存在します。ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸの例を挙げるまでもなく）
　
　主治医は「抗癌剤を勧める」わけだから、その位の責任はあるのでは？
 
 

 

質問者様から　【質問３　病理検査結果確認について】

性別:女性
年齢:50歳
 
田澤先生、こんにちは。
今年もこちらのQAで学ばせていただきます。
どうぞよろしくお願いします。
 
貴重なお時間をいただき恐縮ですが今回も質問質問をお願いします。
先月の先生の回答いただいた後、前に進むため、主治医に伝えた上で手術を受けた総合病院から（可能な範囲の）病理結果コピー（３枚）を入手しました。
以下がその内容です。
今回はその内容を含め以下のように質問いたします。
 
―――病理結果コピー
○一枚目（病理組織診断報告書）
浸潤性成分の周囲の上皮内にはLobular carcinoma in situ　をみとめます。
また背景乳腺にはRadial scar、拡張乳管など乳腺症性変化を認めます。
リンパ節転移は以下のとおりです。
左中心腋窩リンパ節：０／３、左胸筋下リンパ節：０／２、
センチネルリンパ節：３／６
 
○二枚目（病理組織診断報告書（追加））
<臨床経過・採取部位＞
2017/08/〇　左ＣにＦＡＤ+構築の乱れありＣ４
08/〇　当院紹介　CNB:Invasive Lobular ca. ER+PgR+ HER2-
 
＜現症＞
＊Ｌ／Ｄ：CEA　1.3、CA15－3　9.2
＊ＣＴ：左ＡＣ領域に１３＊１０ｍｍの増強されるＳＯＬあり。
周囲に娘結節+。
明らかな腋窩ＬＮ腫大なし、遠隔転移なし
＊ＭＲＩ：左乳腺ＣＡ領域に１５＊１１＊１６ｍｍ大の分葉状の辺縁不
整でほぼ均一造影される腫瘤
 
＜病理診断＞
Invasive lobular carcinoma, Breast Mastectomy pT2(Invasive size 30mm), f, ly(-), v(-) Positive, Lymph node Disssection（迅速含む）
（規約17版）
 
＜病理所見＞
（追加報告）
HER2遺伝子（FISH）、画像の項に添付しました。
左乳房全摘術検体。
肉眼ではＡＣ領域に１８×１０×２５ｍｍ大の腫瘤をみます。
組織学的には図に示す通り、最大浸潤径（厚さ）３０ｍｍに及ぶ古典的浸潤性小葉癌です。
結合性の低下した中程度異型を示す腫瘍細胞が間質内で策状増殖を示す像からなります。
免疫染色Ｅ－カドヘリンは陰性であり、浸潤性小葉癌を考えます。
分裂増は5個未満／１０ＨＰＦ程度です。
免疫染色では、ER:J-score 3b, Allred score 5+3+=8, PrR:
J-score 3a, Allred score 3+3=6, HER2: score 2+です。
Ｋｉ－６７値は最大２７．５％（２７５／１０００）程度です。
 
○三枚目＜検査結果報告書＞　→　FISH検査の報告書でした
（横が“HER2シグナル数”、縦が“Chromosome-17　シグナル数”の表ありました
ありました）
HER-２増幅比
＝HER-２総シグナル数／chr17総シグナル数　＝　２６５／１４６＝１．
１．７８
HER2遺伝子コピー数平均値＝４．４０
判定：（－）
結果：HER-２の増幅が認められませんでした。
―――――
コメント
癌細胞６０個のＣＥＰ１７シグナル総数に対するＨＥＲ２シグナル総数のの比率を算出。
ＨＥＲ２／ＣＥＰ１７比が２．０未満かつＨＥＲ２遺伝子コピー数の平均が一細胞あたり４．０以上６．０未満をｅｑｕｉｖｏｃａｌ（境界域）とします。
（株）○○
委託先　□□
※この会社について、「ＨＥＲ２検査ガイド　乳癌編第４版」の中で、
『乳がんHER2検査病理部会メンバーである。各社において、標準化された方法でHER2検査の実施が可能である。』とありましたので、とりあえずきちんと検査して判定されていると思うことにしました。
今月の主治医の診察の時、リフレックステストのことも聞く予定です。
 
質問①
主治医に私のステージを聞いた時、「腫瘤径は１８×１０×２５ｍｍの、pT２で、リンパ節転移があったので、ステージは２ｂ」と言われました。
しかし最大浸潤径「３０ｍｍ」なので、ステージや予後を考えるときは３０ｍｍということですよね。
これまで「２５ｍｍの浸潤径」と思っていたので、“３０ｍｍ”に大きくなったのはショックです。
これは娘結節があり、その分広く浸潤していたからでしょうか。
娘結節ありは、それだけ増殖度が高いということでしょうか
 
質問②
主治医から明確な説明がないのですが、リンパ節郭清のレベルは２と考えてえて良いでしょうか？取り残しがあったらと思うと不安です。
 
質問③
「浸潤性成分の周囲の上皮内にはLobular carcinoma in situ」とあります。
全摘していますが、今残っている皮膚（例えば左腋の下や胸のの中央）に非浸潤癌が残っている可能性はありますか。
今後定期的に検診を受けてチェックしていけば良いのでしょうか。
 
質問④
こちらのＱＡで、田澤先生は小葉がんについて「多中心性発癌。
比較的予後が良い」とコメントされていたと思います。
私の場合、Ｋｉ６７値がが低くない、またリンパ節転移が３個、で不安ですが、「比較的予後が良良い」可能性を信じて、前向きに生きたいです。
癌という病気のリスクは承知していますが、今回の病理結果から、以前のの田澤先生の「ご経験上の」推測する５年生存率はどうなりますか。
 
質問⑤
現在化学療法のECを終え、DXTの投与を控えています。
最近、体にペン先ほどの薄茶色のシミ？そばかすに似たものや赤いほくろ？をいくつか発見しました。
気づいたのは、胸の谷間、左胸の手術創付近、鎖骨の下、右乳首付近、
おへその数センチ下、二の腕等です。
これは抗がん剤のの副作用の一つである「色素沈着」でしょうか。
それとも注意すべき皮膚症状でしょうか。
 

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。
 
「これは娘結節があり、その分広く浸潤していたからでしょうか。娘結節ありは、それだけ増殖度が高いということでしょうか」
⇒考え過ぎです。
　小葉癌は（単純に）「拡がりが解り難く、（其の拡がりが）画像で捉えずらい」というだけのことです。（増殖とか無関係です）
　物事はシンプルに考えましょう。
 
「リンパ節郭清のレベルは２と考えてえて良いでしょうか？」
⇒そうなります。
　「胸筋下」リンパ節とは「小胸筋の裏」という意味でこれがレベル２をさします。
 
「今残っている皮膚（例えば左腋の下や胸のの中央）に非浸潤癌が残っている可能性はありますか。」
⇒ありません。
　非浸潤癌は乳腺内なので、皮膚に浸潤する事はありません。（非浸潤とはそういうことです）
 
「推測する５年生存率はどうなりますか。」
⇒ルミナールＡなのかＢなのか不明ですが…
　もしもＢだとしても化学療法をしているから９０％位はありそうです。
「これは抗がん剤のの副作用の一つである「色素沈着」でしょうか。それとも注意すべき皮膚症状でしょうか。」
⇒副作用です。
 
 

 

質問者様から　【質問４　術後の治療について】

性別:女性
年齢:50歳
 
こんにちは、以前にこちらで田澤先生に質問させていただいたものです。
その後も毎日このＱ＆Ａで学ばせていただいています。
このＱ＆Ａでで知識を得るだけでなく、他の方の治療に向かう様子を知ることもでき、自分の治療の励みにもなっています。
このような場を作っていただき本当にありがとうございます。
今回もどうぞよろしくお願いいたします。
 
〇私の病理結果
浸潤性小葉がん、最大浸潤径　１８×１０×３０ｍｍ、ステージⅡb
センチネルリンパに転移あり３／６、ER８点（+）、PR６点（+）、HER2
HER2　FISH法で（－）
Ki67　27.5　
 
〇現状
術後治療として、昨年１０月より、化学療法EC→ドセタキセルを投与。
現在ドセタキセルの3回目投与（2/（下旬））が終了しています。
ドセタキセルの2クール目（1/（下旬）－2/（下旬））で、投与日翌日から右脇から腰にかけての腰痛がでました。
また投与翌日にジータスタを注射し、その副作用と思われる発熱と背中・腰痛がありましたが、主治医は「鎮痛剤を使用すると感染症などの発熱がマスクされてしまう」ということで、痛み止め処方は無し。
 
腰痛は続き、痛む場所が時間によって変化するようにも思いましたが、ズキズキと痛み、腰を曲げると痛み、強い時は椅子に座ってもつらく、歩いていても３０分くらいで腰がズーンと痛み始め立つのがつらい、また寝返りを打つ時も痛みました。
痛みであまり眠れない時もあり、若干落ち着いていったものの腰痛は2クール目の最後まで続きました。
他の副作用は、胃痛・腹痛・便秘・食欲不振でした。
3クール目は、投与から二日ほどして同様の腰痛が始まり、更に両ももが重怠くゆっくり歩く状態です。
腰痛が続くほか、胃痛・腹痛・食欲不振あり。
 
また2クール目より疲労感が強いので、一日の大半を横になって休んでいます。
投与日から1週間後にシーラスタを打ちました。
主治医に腰痛を相談しましたが、「この薬でそのように腰痛は出ない。
あまり強いなら整形外科で診察を受けてください」と言われました。
そこで手術を受けた総合病院の整形外科で医師に話したところ「骨転移のの可能性も考えられるので、MRIとレントゲンで調べましょう」と言われ、シップを処方してもらいました。
3月（下旬）日に検査予定です。
 
１）
これまでこちらのQ&Aを読んで、「術後半年で遠隔転移」「抗がん剤中の再発や転移」はほとんど無いと思っています。
また、昨年手術前に骨シンチグラフィーを
シンチグラフィーを受けた時、転移は言われていません。
ですが、特に打ち身などもなくこのように腰痛が続くので、もしかして手術前に見えなかった微小転移が、術後半年を過ぎたので、発生したのではないかと不安不安になりました。
乳がん告知前は、疲れた時や腸の不調時に右脇～腰と
と右肩が痛むことがありましたが、常時腰痛に悩まされていた訳でないので、なお不安です。
MRIをまだ受けていない段階で心配しても、とおっしゃるかもしれませんが（すみません）、田澤先生はどう思われますか？先生の患者さんで同様同様の症状で骨転移の方はいらっしゃいましたか？
 
２）昨年の手術後からの腫瘍マーカー数値は次のとおりです。
CEA：1.1　1.2　1.3　1.2　1.4　1.3　1.4
CA15-3：8.2　6　7　8　8　9　12
主治医は、基準値以下なので問題無いと言われています。
術後の数値（1.1と8.2）を私の基準として徐々に上昇し、特に先月はCA15-3が９から12へ上昇しています。
こちらのＱ＆Ａを読んで、マーカーの正常値は人それぞれと理解していますが、私の場合この「９→１２」の上昇は注意すべきでしょうか。
（どうしても骨転移が気になっております）
 
３）ドセタキセルの4回目投与は3月（中旬）日予定です。
仮に骨転移が疑われるとして、このまま投与を受けて差し支えないでしょうか。
 
４）3月（下旬）日のMRIで、もし本当に骨転移の診断がでたら、病状にもよりますが、田澤先生にセカンドオピニオンをお願いできますでしょうか。
その場合はコールセンターに電話して依頼できますか。
また通常セカンドオピニオンしていただけるまでの期間はどれくらいかかるか教えていただきたいです。
季節の変わり目で体調を崩しやすい時期となりましたので、田澤先生も日々激務日々激務が続いていらっしゃると思いますが、どうかご自愛くださいませ。
今回も質問の場をいただき本当に感謝しております。
長くなりましたが、どうぞよろしくお願いいたします。
 

田澤先生から　【回答４】

こんにちは。田澤です。
 
「投与日翌日から右脇から腰にかけての腰痛」
「投与から二日ほどして同様の腰痛が始まり」
⇒誰がどう見ても…
　「因果関係は明らか」です。
　ドセタキセルによる症状です。
　★私は、ドセタキセルによる副作用としては「投与翌々日の夕方からだるさと筋肉痛（特に腰や大腿など大きな筋肉で起こり易い）が出現」すると案内しています。
　　質問者の「症状や発現時期」は矛盾しません。
 
「主治医に腰痛を相談しましたが、「この薬でそのように腰痛は出ない。」
⇒よく出ます。（上記）
 
「田澤先生はどう思われますか？」
⇒どう考えても「ドセタキセルによる副作用」です。
 
「先生の患者さんで同様同様の症状で骨転移の方はいらっしゃいましたか？」
⇒いません。
 
「CEA：1.1　1.2　1.3　1.2　1.4　1.3　1.4　CA15-3：8.2　6　7　8　8　9　12」
「私の場合この「９→１２」の上昇は注意注意すべきでしょうか。」
⇒全くの正常です。
 
「仮に骨転移が疑われるとして、このまま投与を受けて差し支えないでしょうか。」
⇒骨転移を疑うことはありません。
 
「もし本当に骨転移の診断がでたら」
⇒考え過ぎです。
　もう少し冷静になりましょう。
 
 

 

質問者様から　【質問５　ホルモン療法と骨粗鬆症治療について】

性別:女性
年齢:51歳
 
田澤先生、こんにちは。
引き続きいつもこのQ＆Aで学ばせていただいています。
本当にありがとうございます。
今回は、ホルモン療法のことで伺います。
よろしくおねがいします。
 
〈状況〉
3月（中旬）日に最後の抗がん剤を終了（ドセタキセル ）
２月初旬から始まった腰痛が続いていたので3月に整形外科で診察を受け、3月下旬にレントゲン、MRI、骨シンチグラフィをうける。
整形外科の先生と主治医と相談し、他院の整形外科でも診察を受け、そこでCT検査とPET検査を受ける。
5月半ば最終的に骨粗鬆症による腰の圧迫骨折と診断されました。
現在腰痛は徐々に落ち着き、少しずつウォーキングしています。
（検査結果など）
月経は、2017年7月中旬以降ありません
3月（中旬）日 女性ホルモン検査 LH/45.99 FSH/111.9 E2/5.00未満
4月（中旬）日 骨粗鬆症の血液検査など NTx（尿中）/156.9 骨型
ALP（BAP） 16.7 腰のYAM値/ 66%
骨折は第3腰椎が変形して、背骨にもヒビがあるといわれました。
 
〈質問〉
今後ホルモン療法をする予定ですが、主治医に相談したところ、ホルモン療法と骨粗鬆症治療（薬の服用）は主治医が担当するといわれました。
そして次の治療を提案されました。
 
①タモキシフェンを数年服用、その後様子を見てアリミデックス に変更。
私が希望すれば、タモキシフェン服用時から骨粗鬆症の薬も同時に服用し治療。
 
②アリミデックス を服用し、同時に骨粗鬆症の薬も服用
私は今後の骨折も防ぎたいので、①のタモキシフェンと骨粗鬆症治療の同時治療をかんがえています。
（閉経後はアリミデックスが最適と思うので不安はありますが）この治療について先生のご意見を聞かせていただきたいです。
または先生の患者さんで同様に治療されている方がいらしたら、特に注意すべき副作用や注意点などを教えていただけないでしょうか。
やっと抗がん剤が終わり、気持ちが落ち着くと思っていたところで骨折と骨粗鬆症の診断を受け、再びとても落ち込みました。
しかし今は、やれる治療を受けて少しでも前向きになりたいと思っています。
どうかご回答をよろしくお願いします。
 

田澤先生から　【回答５】

今日は。田澤です。
 
「そして次の治療を提案されました。」
⇒①です。
　②は『完全な誤り』です。
　閉経は「最終月経から１年以上」が最低限必要です。
　質問者は、そもそも「最終月経から１年未満」だし、更に現在は「化学療法閉経」なので、（尚更）「閉経については慎重な判断が必要」です。
　最低限、タモキシフェンを１年以上投薬して、そこで更に「エストラジオールを測定」してからアロマターゼ阻害剤に変更すべきです。

 
 

 

質問者様から　【質問６　ホルモン療法について】

性別:女性
年齢:52歳
病名:浸潤性小葉がん
症状:

田澤先生、こんにちは。
乳がんの告知を受けて以来、ずっともＱ＆Ａで学ばせいただいています。
本当にありがとうございます。
今回はホルモン療法についてうかがいます。

〇これまでの経緯
・2018年2月~3月　化学療法（ドセタキセル）の実施中に強い腰痛があり、整形外科で診察を受けたところ、腰椎圧迫骨折していることがわかる。
PETなどのいくつかの検査を受け、骨粗しょう症による圧迫骨折との診断を受ける。
（腰椎１~４がひびが入っており、
一か所は骨がへこんでいてヘルニアになっているといわれました）
また、3月の女性ホルモンの検査結果は、「ＬＨ：45.99、ＦＳＨ：111.9、Ｅ２：5.00未満」でした。

・2018年6月1日よりホルモン療法として、タモキシフェン服用を開始。
あわせて骨粗しょう症の治療としてカルシトリオールも服用開始。
11月より、骨粗しょう症の治療として、ベネット錠の服用（月１回）も開始。

・2018年9月下旬にMRIで腰椎の経過を観察し、前回から大きな変化なし。
腰痛も以前よりかなり落ち着いてきた。
その時DEXA検査をうけ、骨密度は「腰椎正面：若年齢比較６５％、左大腿骨全体：若年齢比較６３％」。
三か月後の１２月下旬にMRIで腰椎の経過を観察し、特に変化なし。

・タモキシフェンを飲んでいる現在、足のむくみ、動悸、息苦しさ、のぼせがしょっちゅうあります。
乳がん友達を比べると副作用が強いようです。
また腰椎ヘルニアのため慢性の腰痛があり、現在左右の肩が五十肩になりリハビリを受けています。
特に術側の左は脇が硬くて腕があがりません。
ただし仕事（事務員です）に復帰して、運動はあまりできませんが、日常生活は送れています。

〇最終月経は、2017年7月初旬でした。
2019年4月の主治医の定期診察を受けたとき、
「最終月経から2年になるから、８月からホルモン療法の薬をアリミデックスに変更することを提案します。
すぐ始めてもいいと思いますが。
骨粗しょう症治療により、骨密度低下は抑えるかもしれません。
でも骨粗しょう症は、生活習慣病なので（仕方ないです）。」とのことでした。

そこでいくつか教えていただきたいです。

１）こちらのＱ＆Ａにもあるように、閉経後はアリミデックスへ変更しようと思います。
また、最近の回答で「女性ホルモンの数値を図ってから薬を変更すべき」といった回答をされていたと思います。
2018年3月に上記のように測定しましたが、今回変更する前にももう一度計るべきでしょうか。
主治医から言われていないですが、自分としては必要ならお願いしようと思います。

２）私は上記のように腰の圧迫骨折を診断されています。
（不安で仕方ないのですが、MRI検査で変化はないから骨転移ではないと言われており、それを信じて毎日過ごしております）
ですが再び圧迫骨折するのは避けたいです（寝たきりが怖いです）。
骨粗しょう症の治療として、こちらのQ&A5676、7122にありましたデノスマブに変えたほうがいいでしょうか。
主治医から何も言われていませんが、田澤先生のご意見としては、デノスマブの方が骨密度の低下を防ぐ効果は高いとお考えでしょうか。
再発を防ぐのか？骨密度を守るのか？今後どのようにホルモン治療に向き合えばいいかわかりかねて不安を感じております。

３）田澤先生の患者さんの中には骨粗しょう症で圧迫骨折された方もいると想像していますが、そういう方はどうやってホルモン療法をつづけていらっしゃるのでしょうか。

例えばDEXA検査を半年ごと？に受けて様子をみてらっしゃるのでしょうか。
参考までに教えていただけたら幸いです。

４）アリミデックスは、根本からエストロゲンを生成しないとパンフレットで読みました。
私のようにタモキシフェンで副作用が強い患者は、アリミデックスでもやはり副作用は強くなりがちと思われますか。

５）主治医は、ホルモン療法を１０年と言っています。
田澤先生は、私のように骨折を経験した患者はアリミデックスを何年位飲むのが良い思われますでしょうか。

長くなり申し訳ありませんが、どうぞよろしくお願いいたします。

 

田澤先生から　【回答６】

こんにちは。田澤です。

「2018年3月に上記のように測定しましたが、今回変更する前にももう一度計るべきでしょうか。」
→不要です。

「田澤先生のご意見としては、デノスマブの方が骨密度の低下を防ぐ効果は高いとお考えでしょうか。」
→そう思います。
　エビデンスが最も高い筈。

「３）田澤先生の患者さんの中には骨粗しょう症で圧迫骨折された方もいると想像していますが、そういう方はどうやってホルモン療法をつづけていらっしゃるのでしょうか。」
→特別なことではありません。

　（質問者のように）骨粗しょう症が（背景に）あれば、その治療（デノスマブ）を平行して行う限り、ホルモン療法に躊躇することはありません。

「例えばDEXA検査を半年ごと？に受けて様子をみてらっしゃるのでしょうか。」
→これも、特別なことはありません。

　骨密度の程度に応じて測定しますが…
　通常、デノスマブを投与していて「それでも低下する」ことは（経験上）ありません。

「私のようにタモキシフェンで副作用が強い患者は、アリミデックスでもやはり副作用は強くなりがちと思われますか。」
→それほど関係なさそうです。

「私のように骨折を経験した患者はアリミデックスを何年位飲むのが良い思われますでしょうか。」
→骨密度しだいですが…

　デノスマブを併用していれば問題ないと思います。
　★強いて言えば、（デノスマブを使っても）骨密度があまりにも低いのであれば「５年で終了」は当然、常識の範囲内です。

 
 

 

質問者様から　【質問７　】

術後の治療と生活について
性別:女性
年齢:53歳
病名:乳がん（左胸、小葉がん）
症状:ホルモン療法の副作用と思われる症状
投稿日:2020年8月1日

田澤先生、いつもこちらのQ&Aを公開していただきありがとうございます。
毎日読んで勉強しております。

私は、先日術後３年目を迎え、血液検査とCT（胸部から上腹部）は問題なしとの結果でしたので、まずは安心しています。

私は術後１年2か月後から少しずつ仕事に復帰し、現在はフルタイムで仕事をしています。
今日は現在の治療法、仕事と体調管
理・再発リスクについて、先生の豊富なご経験から意見をお聞きしたいです。

＜経緯＞
2017年8月22日　左胸全摘手術、小葉がん、最大浸潤径3センチ、センチネルリンパ節に転移あり3/6（うち一つは4ミリ）、ER陽
性（8/8）、PR陽性（6/8）,HER2　2+でFISH法で陰性

2017年10月から化学療法（EC、その後ドセタキセル）

2018年4～5月　腰椎と胸椎が複数個所圧迫骨折していた、骨粗しょう症によるもので骨転移ではないと診断
骨密度DEXA法で腰椎６５％、大腿骨６３％
ホルモンの検査；LH　45.99、FSH　111.9、　E2　5.00未満

2018年6月　ホルモン療法（タモキシフェン）、11月よりベネット錠服用開始　現在も継続中
2019年8月の骨密度：腰椎　６７％

以前こちらで先生に回答いただいた「アリミデックスとデノスマブの併用」を相談しましたが、骨密度が低く骨折しているので「タモキシフェンを2～3年、その後アリミデックスに切り替え」となりました。

その後、タモキシフェンの副作用と思われる症状（ほてり、動悸、女性器まわりの不調、肩こり・腰痛、など）が続きましたが、2020年に入ってからやや落ち着いてきました。
そしてつぎのことをうかがいます。

①昨年ぐらいから、時々下腹部に鈍い痛みがある時があります。
生理痛に似ており、そのタイミング（と思うのですが）で、茶褐色のようなおりものがあります。
ティッシュでおさえると茶色っぽいものが付いたときもあります。
婦人科は、半年ごとに内診、一年ごとにがん検診を受けており、今年の6月の検査は、子宮頚がん・体がんは陰性でした。

現在は生理はないですが、この症状はホルモン療法の影響と思われますか。
または膀胱の病気なども考えられますでしょうか。

（昨年9月膀胱のエコーを受け、問題なしでしたが、尿の潜血反応がありました）

②仕事をフルタイムでしておりますが、がん治療を経た今、体力の低下を強く感じています。
当然年齢と体質が関係すると思います。
具体的には、頻尿、排便前に動悸がする時がある、下痢ぎみで排便が一日に2-3回あり、腰痛・頭痛、50肩、めまい、食欲不振など。
仕事中にこれらの症状が重なると集中力が下がりしんどい時があります。

先生にお聞きしたいのは、こういった症状は乳がん再発リスクを高めると思われるかということです。
自分では、体力低下で免疫力が下がっている不安があり「体に負担をかけすぎている→　再発リスク」と不安になり、仕事をしないほうがいいのか？迷っています。
経済的状況を考え、定年まで仕事を続けたいと思っていましたが、少なくとも術後5年を無事に迎えるため用心したほうがいいのか？と決められないでいます。
産業医に相談したときは、本当に仕事ができないと思ったら、まず職場環境変えてもらうよう上司に相談すればよいとは言われています。
(心理的に勇気がありませんが）
もちろん、家族にも相談し、最後は自分で退職を決断します。

田澤先生は数多くの患者さんを診察されていらっしゃり、副作用や再発の例を多くご存じと思いますので、５０代でフルタイムの（当然残業もしながら）仕事をすることと再発リスクの医学的な関係について、どう思われますでしょうか。

長くなりすみません。
コロナ感染症の心配が続く現状ですが、今後もどうか元気にご活躍なさってください。
田澤先生とこの乳がんプラザは、乳がん患者の希望の星です！

 

田澤先生から　【回答７】

こんにちは田澤です。

物事は複雑に考える必要はありません。
シンプルに考えましょう。

「①昨年ぐらいから、時々下腹部に鈍い痛みがある時があります。
生理痛に似ており、そのタイミング（と思うのですが）で、茶褐色のようなおりものがあります。
ティッシュでおさえると茶色っぽいものが付いたときもあります。
婦人科は、半年ごとに内診、一年ごとにがん検診を受けており、今年の6月の検査は、子宮頚がん・体がんは陰性でした。
現在は生理はないですが、この症状はホルモン療法の影響と思われますか。」
⇒★卵巣による症状です。（出血も卵巣からの不安定なホルモンによる刺激症状）

　現在、化学療法閉経だと思いますが、ホルモン動態は不安定であり、そこにホルモン療法の作用も重なっているのです。

「または膀胱の病気なども考えられますでしょうか。」
⇒物事を複雑に考えすぎ。

　★という「極めて妥当な解釈」が存在するのに、敢えて「別の病気を探す」必要は全くありません。（経験の浅い医師にもありがちですが）

「先生にお聞きしたいのは、こういった症状は乳がん再発リスクを高めると思われるかということです。」「体に負担をかけすぎている→　再発リスク」と不安になり、仕事をしないほうがいいのか？」
⇒考えすぎ。
　化学療法閉経に伴う更年期症状なのだから、それは仕方が無いことです。

「５０代でフルタイムの（当然残業もしながら）仕事をすることと再発リスクの医学的な関係について、どう思われますでしょうか。」
⇒シンプルに考えましょう。

　再発リスクに影響はありません。
　寧ろ「これも再発リスク？」みたいに、余計な心配をしないようなメンタルを意識しましょう。

 
 

 

質問者様から　【質問８　】

abemaciclibの術後補助療法適応とグレードについて
性別:女性
年齢:55
病名:小葉癌
症状:
投稿日:2022年3月23日

田澤先生、こんにちは。

私は術後４年半になりますが、毎日乳がんプラザを読んで、
知識と元気をいただいて過ごしております。

本当にありがとうございます。

また、他の方の質問もありましたが、私もabemaciclibの術後補助療法適応について気になっておりますので質問させていただきます。

私は2017年8月下旬に、左胸全摘手術をしました。

ステージ2bの小葉がんで、その後化学療法（ECとドセタキセル）を行い、ホルモン療法を続けております。

術後、主治医からは再発リスクはそれほど高くないと思うが、、という説明がありましたが、
乳がんのグレードについて説明はありませんでした。

また私は、以前の質問にも書きましたが、ドセタキセルが終了した2018年3月頃に腰椎および背骨の圧迫骨折がわかり、
骨転移を疑いましたが、その時の腰椎の骨密度が66％であり骨粗しょう症と診断されて、現在も治療薬も服用しています。

その後、毎年１回上半身のCTで検査しており、今のところ転移はみつかっておりません。
腫瘍マーカーも基準値以内です。

圧迫骨折による強い痛みは落ち着きましたが、日常的に腰痛、頭痛、ひざのいたみなどがあり、更なる骨折をしないよう
2018年6月より現在もタモキシフェンを服用しております。
腰椎の骨密度は、昨年2月にやっと70%になりました。

主治医とはアリミデックスへ変更する話をしていますが、時期はまだ決まっておりません。

自分としてはなんとかこのまま根治の状態になりたいと、仕事しながら体調管理をこころがける毎日です。

このように、タモキシフェンをここまで服用してきましたが、閉経後に最も良いアリミデックスでは
ないので、やはり今後の再発・転移リスクを意識しております。

もし自分が今回のabemaciclibの適用対象であれば、主治医に相談したいと思い、グレードについてうかがいます。

下記は、術後の病理組織診断の内容ですが、グレードは「中程度異形」、つまり２ぐらいなのでしょうか。

「グレード３」だと適応対象だと認識していますが、もし下記から「グレード3」が読み取れるのであれば
ご教示いただけませんでしょうか。

グレード３であれば主治医に（思い切って）相談する予定です。

どうぞよろしくお願いします。

「病理所見」
肉眼ではAC領域に18×10×25mm大の腫瘤をみます、組織学的には図に示す通り、最大浸潤径（厚さ）
30mm大に及ぶ古典的浸潤性小葉癌です。

結合性の低下した中程度異形を示す腫瘍細胞が間質内で索状増殖を示す像からなりま
す。

免疫染色E－カドヘリンは陰性であり、浸潤性小葉癌と考えます。

分裂像は5個未満/10HPF程度です。

免疫染色では、ER：J-score　3b、Allred　score　5+3=8,　PgR：J-core　3a、
Allred　score　3+3=6、
HER2：score　2+です。
（HER2はFish法で（－）判定でした）
Ki-67は最大27.5%（275/1000)程度です。

最後になりますが、毎日本当にお忙しい中、またコロナで大変なストレスの中、
多くの女性の乳がんを治癒し、このようなホームページを開いてくださって本当に感謝しております。

田澤先生、どうかこれからも体調にお気をつけてお元気にお過ごしください。

 

田澤先生から　【回答８】

こんにちは田澤です。

核グレードは核異型スコア＋核分裂スコアのトータルスコアで評価されます。

質問者は文面から
　核異型スコア＝２（中等度という表現から）
　核分裂スコア＝１（核分裂が10視野で5個未満より）

上記より　核グレード１（２＋１＝３）となります。
つまり「対象外」となります。

★参考に
核グレード２はトータルスコアが４点であり核グレード３はトータルスコアが5点以上となります。

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再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
2022/4/2
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