［管理番号:3102］
性別:女性
年齢:43歳
田澤先生
　初めまして、2016年5月初めに妻が乳がんと診断され、毎日Q and Aで勉強させて頂いておりました。
今回初めて質問させて頂きます。
このようなサイトの存在大変有り難く感謝しております。
【背景】
病院を移ったことで、検査の結果が現在の主治医の先生にすべて集まっておらず、まだ、詳しいことを聞いていない状態です。
手術は6月末か7月初めが予定されてお
り、次の診察は6月中旬です。
このとき、検査結果をまとめて説明していただけるものと期待しておりますが、初診から１ヶ月たっていることもあり、まずは、治療法の選択に関わる情報を収集したいと考えております。
【経過】（長文失礼します）
受診前：
　2016年4月にしこりを自覚し（私でも触れてわかりました。
小石のような感覚であった気がします）、5月（上旬）日に乳腺外科のあるA総合病院を受診。
2015年12月頃にも、しこりのようなものを自覚したが、消えた（触れなくなった？）みたいだと、言っていました（このとき受診させるべきだったと思います）。
なお、2015年6月に市の検診でマンモグラフィとエコーを受けており、その際は異常なしでした。
5月（上旬）日受診（妻のみ）：
先生がしこりに触れ、マンモグラフィ等は飛ばして、細胞診（注射器での吸い出し？）を行ったそうです（当日予約のためか受診時間を超過して対応してくださいました）。
その際、針を刺した感触がよくない（悪性が疑われる？）とのことで。
その場で、MRIとCTの検査の予約がなされました。
5月（上旬）日受診と検査（妻、私付き添い）：
CTののち受診。
細胞診の結果で悪性のものが出たとのこと。
先生の話ではしこりは1cm程度。
私がステージはいくつですかと聞くと、「ステージ１です、治せるものです」。
とのお返事でした。
当日、組織診（マンモトーム方式ではない思います。
バネ式？）をすることになり、組織を取りました。
病理へのオーダーとして、（エストロゲン、プロゲステロン、HER2、Ki67）の検査がだされていたようです（先生の手元の書類が見えてしまい）ました）。
また、頭部のMRIと、大学病院（後にここに転院することになります）での骨シンチの予約が入りました。
これらの検査は、転移がないことの確認、ということでした。
手術の見通しとして、温存の可能性はある。
手術予定は６月中。
放射線治療が必要な場合は、大学病院で行うとのことでした。
細胞診の結果は、判定Class V。
所見には、「大型で大小不同を示し、肥大した明瞭な核小体を有するmalignant cellが散在性や小集団として多数出現」、「背景にはpsammoma body様の石灰化像がやや多数観察される」、との記載がありました。
５月（中旬）日、（中旬）日受診と検査（妻のみ）：
　この間、MRI（胸部？腹部？）、MRI（頭部）があったようです。
　A総合病院は自宅からやや遠く、骨シンチを受ける予定の大学病院は自宅から近いので、乳がん学会専門医の先生が複数おられることもあり、大学病院に転院することにしました。
５月（中旬）日受診（妻、私付き添い）：
　A総合病院で紹介状を頂きました。
（下旬）日に大学病院
での予約もとっていただきました。
紹介状と、CD（検査画像？）、プレパラート、を頂きました。
免疫染色の結果はまだ来ていないので、後日送付するとのことでした。
５月（下旬）日受診（妻、私付き添い）ここより大学病院：
　大学病院の初診で、紹介状、資料をお渡ししました。
触診にて「１cmくらいですね」とのこと。
先生の話では、「小さいのでまず手術を行うことになると思います」とのこと。
術前化学療法の件で悩まずにすんでほっとしました。
「少し混んでいるので、手術は７月初めになると思います」。とのことでした。
お渡しした画像をその場で見ていただく時間はなかったのですが、A総合病院のほうで画像を判断した結果の文章からは、転移やほかの病巣があるような所見はないようでした。
大学病院でもエコーを行うとのことで、その予約が入りました。
５月（下旬）日検査（妻のみ）：
　エコー検査
５月（下旬）日検査（妻のみ）：
　骨シンチ
６月（上旬）日受診（妻、私付き添い）：
　先生から、A総合病院から免疫染色の結果がまだ届いておらず、先方に照会してみるとのことでした。
手術は６月末か７月初めになるでしょうとの説明がありました。
エコーの結果を見せていただきました。
「もっとくっきりしているのが乳がんの典型ですが、このようなものからがん細胞が出てもおかしくない」、「大きさは１cmくらい(画像上の最大径と思います)」と解説してくださいました。
輪郭がぼやけているというよりは、黒く抜けたところがそもそも目立たないという印象でした（ネット上の画像例では確かに黒く抜けた部分が目立つものが多く、それとは違った印象です）。
輪郭全体（わかりにくいですが）は円に近い感じでした。
免疫染色の結果は来ていませんが、（組織診のプレパラートで？）大学病院でも病理検査をしたとのことで、がんであることは間違いないとのことです。
PCの画面には、グレード３（核異型３、核分裂像２）とありました。
　エコーで輪郭がはっきりしないためか、すでにあるMRI結果では不足なのか、大学病院でもMRIをしましょうとのことになりました（もともとの予定かもしれません）。
６月（中旬）日にMRI、で６月（中旬）日にその結果も見ての診察となるようです。
この際に、温存か切除（再建を希望する場合等）を決めることになりそうです。
手術をしていただける病院でMRIをしていただけるのであれば安心です。
現在のところ温存前提で希望を伝えてあります。
【質問】
「エコー画像について」
・実際のエコー画像を見ないのでは回答のすべもないとは思いますが、エコー画像上で黒く抜けて目立つ箇所があまりない乳がん、というものは治療（特に温存か切除か）に関して考慮すべき点はあるでしょうか？
　先生の豊富なご経験でコメントすべきことがあればお聞かせください。
・また、このような乳がんでもMRIなら広がり等の全体像が判定できるものでしょうか？
（主治医の先生の「典型でない」のコメントは、エコー画像が素人にはわかりづらいものだったための単なる注釈だったのかもしれません）。
「核グレードについて」
　免疫染色がまだなのですが、核グレード３（核異型度３、核分裂像２）が気になります。
（細胞診のコメントで核異型度が高そうな記載があったので、核グレード１ではないのかもと素人ながら覚悟していましたが）
・そもそも、術後の病理結果を待つべきであって術前の組織診での核グレードは考慮すべきではないでしょうか？
・「今週のコラム　16回目　核分裂は「Ki67と、キャラが被っている」と思いませんか？」、
管理番号７６５「抗がん剤をやるべきかどうか」、等で、核グレードはNewAdjuvant.com等での検索で重要な因子のようで、気になっております。
管理番号１０４２「抗ガン剤の必要性」、と合わせて考えますと、どのような薬剤を使うかはサブタイプで自ずと決まり、術後補助療法をするかしないかの判断（再発防止率の上乗せ効果判定）に用いる因子の一つとして核グレードがある、
という理解でよいのでしょうか？
以上、大変お忙しいと存じますが、何卒よろしくお願いいたします。
 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。
１ｃｍの癌で「頭部MRI」や「骨シンチ」を撮ることには大いに疑問がありますが、質問者がそれに納得しているのであればいいでしょう。（無駄な検査です）
 
「エコー画像上で黒く抜けて目立つ箇所があまりない乳がん」
⇒全く意味が解りません。
　エコー像が想像できません。
 
「また、このような乳がんでもMRIなら広がり等の全体像が判定できるものでしょうか？」
⇒石灰化のように「エコーでは範囲が解りずらい」ものはMRIでも解りずらいことは多いですが…
　エコーで見えているのであれば、MRIは信頼できます。
 
「・そもそも、術後の病理結果を待つべきであって術前の組織診での核グレードは考慮すべきではないでしょうか？」
⇒その通りです。
　術前組織診と術後病理で「乖離」が結構あります。
 
「どのような薬剤を使うかはサブタイプで自ずと決まり、術後補助療法をするかしないかの判断（再発防止率の上乗せ効果判定）に用いる因子の一つとして核グレードがある、という理解でよいのでしょうか？」
⇒その通りです。
　ただし、核グレードというのは「核異型」と「核分裂」の2つの要素から成り立っています。
　特に「核異型」は「癌細胞の顔つき」であり「病理医の主観」が入ります。
　その意味では、「Ki67を遺伝子発現レベル」で検討遺伝子の一つとしている「OncotypeDX」はより客観性があると言えます。