［管理番号:5978］
性別:女性
年齢:53歳
初めまして今後の治療方針について問い合わせさせていただきました。
平成25年4月（下旬）日に小葉癌で右乳房 全摘致しました。
手術前にはリンパ転移はなさそうだと言われていましたが、リンパ節にも5個転移が見つかりました。
手術後 FEC 3回 アブラキサン 3回 の抗がん剤治療と放射線治療を 胸全体と鎖骨周辺の２射を２５回受けました。
リンパ節転移はレベル２まであったそうで、リンパ節郭清は「とれる範囲は全部取った。」そうです。
その後はホルモン剤陽性なのでノルバデックスを服用していました。
抗がん剤２回目で生理が止まりそのままなので、そろそろホルモン剤を変更しようかと話していました。
ca15－３の腫瘍マーカーがそれまで20で安定していたのに8月に22.6 11月に31.9と上昇しました。
CTを撮りましたが画像ではわからず、11月（下旬）日にはpet－CTを大学病院で受けましたが、「画像では転移を疑う変化を指摘できず。」取り敢えず薬を12月よりフェマーラに薬を変更しましたが12月41.6→1月68.1と腫瘍マーカーが上昇しています。
2月にまだ腫瘍マーカーが上昇しているならば薬を変更することになりそうです。
フレア現象なのかどうか画像では判断できないので判断が難しいみたいです。
主治医はフェソロデックスか、早い時期に抗がん剤か悩んでいるみたいです。
田澤先生ならどのように判断されますか？副作用が厳しかったので抗がん剤はしたくないのですが、、、。
腫瘍マーカーだけで転移なのでしょうか？CEA2.8で正常です。
ホルモン剤が効くならイブランスも服用する予定です。
少ない情報で申し訳ありませんが、2月（上旬）日に通院予定なのでそれまでに田澤先生のご意見を聞きたくてメールしました。
ご回答宜しくお願い致します。
まだ自覚症状も何もないので再発すら受け止めにくい状態です。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
「手術後 FEC 3回 アブラキサン 3回 の抗がん剤治療」
⇒何故アブラキサン？
アブラキサンの添付文章を見てください。
『「補助化学療法における有効性及び安全性は確立されていない」』と記載があります。
「その後はホルモン剤陽性なのでノルバデックスを服用」「抗がん剤２回目で生理が止まりそのままなので、そろそろホルモン剤を変更しようか」「フェマーラに薬を変更」「フェソロデックス」
⇒まず、ここが問題だと思います。
化学療法閉経の場合には「閉経の判断」に慎重とならなくてはいけません。
最低限「Ｅ２（エストラジオール）」を測定すべきでしょう。（メールに記載が無いだけで、実施はＥ２測定して閉経後ということを確認していればＯＫです）
♯ （もしも）本当は閉経前なのに「閉経後のホルモン療法を行う」ことは、誤りなのです。
「田澤先生ならどのように判断されますか？」「フェマーラに薬を変更しましたが12月41.6→1月68.1と腫瘍マーカーが上昇」
⇒①もしかして（実は、閉経前なのに）閉経後の薬剤であるフェマーラへの変更が
「却って、良くない」可能性があります。（あくまでも可能性です）
②ＣＡ１５－３の「この動き」は、測定誤差範囲ではないと感じます。
③画像診断で見つからなくても「再発（の可能性がある）治療」を開始すべきと思います。
★私であれば…
「早期の腫瘍マーカー正常化」を目標に（言い換えれば、画像診断で明らかになる前に、抑え込めば根治の可能性があるかもしれません）化学療法で叩きます。
この場合には（私であれば）１００％ bevacizumab + paclitaxelを提案します。
（おそらく）３カ月程度行えば、（腫瘍マーカーは）正常化します。
正常化したら、ホルモン療法で維持すればいいのです。
質問者様から 【質問２ 治療について】
性別:女性
年齢:53歳
2回目の質問になります。
1月末に今後の治療方針についてご相談させていただきました者です。
腫瘍マーカーがその後も上昇し続けました。
2月（下旬）日にはCA15－3 100，8でした。
主治医とも相談し、2月（上旬）日からアドバイス通りにウィークリーのパクリタキセルとアバスチン投与を始めました。
しかし、腫瘍マーカーの数値が以下のように思ったようには下がりませんでした。
（CA15-3 の数値だけです。
CEAは正常範囲内です。）
（下旬）日107.6 ３月（上旬）日84.6 （下旬）日79.8 4月（上旬）日75.5 （下旬）日67.2 5月（上旬）日68.6
副作用の手足のしびれも一回目からでていたのでいつまで続けれるのか、と思っていましたが、腫瘍マーカーが中々落ちないのでこのまま継続しても正常値まで落ちないとの判断と再上昇のきざしもあり、5月よりフェマーラとイブランスへ変更しました。
前回問題点に挙げられていたE2は測定し閉経は確認しております。
また、主治医からも「映像に映ったときは厳しいことになる。」と言われています。
（化学療法に入る前に2月上旬に造影剤をいれてのCT検査でも何も映りませんでした。）
「イブランスを使うなら今しかない。」ということでイブランスとなりましたが、フェマーラは前回上昇したのでフェソロデックスとイブランスの方が組み合わせといいのではないか？と思いますが如何でしょうか？
主治医はイブランスが効かない場合は抗がん剤治療になると話していますが、まだまだ様子を見ながらの治療になりそうで「抗がん剤はまだ使っていないものいっぱいあるから。」としか聞かされていません。
腫瘍マーカーの動きだけなので、自覚症状は薬の副作用のみです。
今後の治療としてはイブランスが効けばそのまま継続というのはわかりますが、イブランスが効かない場合はどのような治療が考えられますか？
仕事も続けながら治療していますので先の見通しが立たなくて予定がたてられなくて悩んでいます。
よろしく回答をお願いいたします。
それから、前回何故術後アブラキサン？と指摘されていましたが、FECの副作用が1回目から酷く、減薬して続けて投与しましたがそれでも1週間休薬期間がいるほどダメージがありました。
そこでタキサン系でアブラキサンなら副作用が少なく量が入れれると主治医は判断したように覚えています。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
「フェソロデックスとイブランスの方が組み合わせといいのではないか？と思いますが如何でしょうか？」
⇒できるだけ（変更は最小限として）薬を残したいという考えがありそうです。（主治医には）
「イブランスが効かない場合はどのような治療が考えられますか？」
⇒2通りあります。
１．アンスラサイクリン 術後補助療法として3回しか使っていないので再投与も考えるべきです。
２．エリブリン another drugという観点からはこれです。（効果と副作用のバランスもいい）
３．ドセタキセル タキサンとしては（アブラキサンとパクリタキセルを用いていますが）パクリタキセル系とは交叉耐性が無いと言われています。