［管理番号:858］
性別:女性
年齢:39歳

ホームページを見させていただき、先生の医療に対する真摯なご姿勢に感銘を受け勝手ながら質問をさせてもらいました。お時間の許す時で構いませんので教えてください。
授乳中ですが半年以上前、乳腺炎に掛かったと思い続けていたしこりが癌の疑いとなり、細胞診とリンパ節等？刺、超音波検査を受け、これからCT MRIを受けます。

質問は、○○病院予防センターで子宮頸がん検診を受けた際、乳房のしこりを相談したら、開業医である乳腺外科にその場で電話予約しました。
当日午後開業医の乳腺外科で超音波検査と触診より、癌でしょうと言われステージは２、今すぐ総合病院で精密検査をとのことで、また○○病院に紹介状ともに回されました。

開業医の機器より細かく調べられるから総合病院に来たんですよと説明を受けまして、それは十分理解できます。
でも、○○病院には乳腺科はなく、外科のみ。専門外来です。担当医も外科で、ホームページ等探しても他の病院ほど乳ガン治療について説明等ありません。

田澤先生のように、経験豊かな専門医ならば今の状況でも、患者に何かしら方向性を示してくださればいいのですが、検査結果次第だとしか仰ってもらえません。それについても十分理解できるのですが、不安ばかりが押し寄せてきます。
開業医の先生は私の質問には全て無言でしたが、ステージ？は2で、乳房を取ればいいんですか？ときいたら頷きました。検査次第と言いながらどうしてそれが言えるのかも疑問です。

ただ、専門医であるので、経験からの判断なのかとも思うのですが、○○病院では担当私よりずっとお若く、外科の先生で、本当にこのままここでお世話になっておりますもいいのか更に不安が高まります。
ここに回された時も知識もなく、とにかく急いでだったので近場を選択しただけです。
きっと田澤先生も細胞診の結果からの治療の内容次第だとおっしゃられる気がするのですが、手術等、乳腺専門医に執刀して欲しいと切に願ってしまうのですが、それでは若い方が育たないんですよね。看護師さん？の助言で細胞診の注射などされ、取り直したり。これが指導するのが、熟練医師ならばわかるのですが。
どうやって病院を選んだらいいのか、乳ガンは治療方法が色々あるとのことで迷っています。手術についても、審美的な問題もあるので、悩みます。

手術は田澤先生のにお願いしてその他の治療は近場でというわがままはまかり通るのでしょうか？
とても不安です。
長文で、さらに診察内容でもなく、本当に申し訳ありません

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

「私よりずっとお若く、外科の先生で、本当にこのままここでお世話になっておりますもいいのか更に不安」
⇒不安を感じるまま「治療にすすむ」のは全く勧められません。
乳癌治療を「一般外科で行う」時代は「とうの昔に」過ぎ去りました。
私が研修医だった20年前には、「外科で全てを行っていた」時代でした。
「一般外科で乳癌の治療をする」状況は「仙台」では10年前まででした。
急速に時代は変わり「現在では全国主要都市ではまずありえない」話だと思います。
外科の中でも「乳腺外科が特殊な環境」にあることも要因のひとつでしょう。
・とにかく乳がん患者数の増加が著しい（30年前の5倍以上です）
・外来での診断⇒手術⇒術後の補助療法⇒術後の経過観察⇒（残念ながら再発した場合には）再発治療
♯これら全てを一貫して行うことは「通常の外科」では考えられないことなのです。

回答

「手術についても、審美的な問題もあるので、悩みます」
⇒「審美的な問題」も大事ですが、手術で最も差がでるのは『センチネルリンパ節生検もしくは腋窩郭清』です。
ここでの差は、如実に「術後の痛みや（長期的な）患肢浮腫」など『審美的以上に重要な点』です。
私は、「手術経験の浅い医師の執刀」を見る事は（当然）ありますが、（リンパ節を取るのに）「周りの不要なリンパ管を破壊したり血管を切って出血させたり」と、とても見ていられなくなります。
江戸川病院では私自身が執刀をすることで「余計な損傷の無い、最適な手術」を提供しています。（若い医師には助手しかさせていません）

質問者のおっしゃるように「それでは若い方が育たない」というジレンマがありますが、患者さんの事を思うと「執刀経験は他の病院に行った時にやってくれ」という気持ちです。
「審美的な面」も同様であり、「手術の肝は、余計なところは取らない」事にあります。「余計な血管を損傷しない」特に「審美的な面に重要」なのは「皮下脂肪を残す」と言う点です。
「取る必要のない皮下脂肪を傷つけずに残す」ことで「温存術後の変形」も最小限となるのです。

「乳ガンは治療方法が色々あるとのことで迷っています」
⇒術後治療方針などは比較的「ガイドラインを見れば」（乳腺専門医であれば）誰でも同じ選択となります。（それが標準治療の目指すところなのです）

やはり、本当に差がでるところは
・診断技術（針生検や乳管造影を含む）
・手術技術

であり、更に「最も経験を要することは」再発治療だったりします。

「手術は田澤先生のにお願いしてその他の治療は近場でというわがままはまかり通るのでしょうか？」
⇒大丈夫です。
遠方の方はそのようにする場合もあります。
質問者は、○○県なので（病院の実名から解りました）、例えば「放射線照射等で連日通院」のような事は難しいと思います。
♯　関西の方などでは「地元の病院を紹介する」ケースと「当院に入院して行う」ケースがあります。
隣県の方は比較的「頑張って通院される」方が多いですが…
そのあたりは、如何様にもできます。
あまり悩む前に受診されてはどうでしょうか。

質問者様から　【質問２　病院選び】

お忙しいところ、ご回答有難く感謝します。

今回の件に関して、私の対応が遅い理由が授乳中である《赤ちゃんがいる》という事に加え上にも、幼児が3人いる核家族だからです。
近隣での通院なども困難であるのでどうしても自分の事は後回しになってしまいました。
その上で、遠方での治療が本当に正しいのかと悩みましたが、まずは母親であるのに自分ができる限り健康にならなくてはその後も大変な日々が続くのだろうと思いますので、家族の協力を得て田澤先生にお世話になりたいと思っています。

手術も○○病院では入院9～14日とあり、それなら先生の3泊4日の方が家族にとってもメリットも大きいです。
一度お伺いさせていただきと思いますが、細胞診とctの結果が、19日に出ます。それ以降がよろしいでしょうか？
そんな急に予約が取ればありがたい事なのですが。
お忙しいところすみません。

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。

私を信頼していただきありがとうございます。
私自身は自分が信頼されない場合があると言う事を、あまり疑ったことがなかったので「QandA 868で、私自身も疑われることもある」事に、今更ながら気づいた次第です。

そう言う意味では質問者が「私を信頼してくれた」事に感謝します。
信頼を裏切る事はありません。安心してください。

回答

「それなら先生の3泊4日の方が家族にとってもメリットも大きいです」
⇒大丈夫です。
時々、（温存の場合は）「2泊3日」、（全摘の場合は）「3泊4日」とお話すると、患者さんから「経過によっては延期もあるのでしょう？」と聞かれますが、この場をお借りして記載します。
私がこの江戸川病院に赴任して1年間、200件位は手術していますが、「ただの1度も延期した事がない」ことは、「病棟の看護師に聞くと」解ります。

「細胞診とctの結果が、19日に出ます。それ以降がよろしいでしょうか？」
⇒細胞診（組織診？）の結果は後日、郵送してもらえばいいし、CT結果は「遠隔転移の可能性はほぼ皆無」だし、「リンパ節は超音波すれば解る」ので必ずしも「それらの結果がでてから」で無くてもいいです。
ただ実際のところ、予約を取る場合は「水曜日、木曜日の夕方遅い時間帯の特別枠」であれば、早くても19日（水）20日（木）となるので「結果がでてから」となりそうです。
♯小平秘書（電話番号は前回の回答に記載しましたね）に御連絡ください。

質問者様から　【質問３　術前化学療法】

先日は遅い時間に診察ありがとうございました。
手術の日程等無理を聞いていただき感謝しています。

それとは裏腹に、手術間近になり不安が押し寄せてくるのですが、私のサブタイプがトリプルネガティブという事で、術前化学療法についての記述に関心がいってしまいます。
先生のおっしゃってる手術先行は十分理解しています。
しかしトリプルネガティブは、術前化学療法の結果次第で予後に明暗との記事が多く、混乱しています。

術前化学療法の目的とは、小さくして温存、だけなのでしょうか。
先生のどなたかの回答に、術前で大きななガンをつぶす？事と術後の全身療法での抗がん目的とは違う、ような記載を見てかつて納得したような気もしていたのですが、効かない抗がん剤では意味がないのでは？術前に効きを試す事がトリプルネガティブには必要なのではないかと思ってしまうのですが、その点について教えてくださると助かります。

温存の大きな希望はありませんが、残せるものならのこしたいという気持ちも少しはあります。再発のリスクが上がるのなら全く希望はありません。

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。

先日は「新幹線の最終」に間に合う間に合わないで大変でしたね。
遅くなり済みませんでした。
手術日程については「手術室や麻酔科との交渉や外来開始時間の調整」など、やや大変でしたが、今回は「全く交渉の余地が無い状況ではなかった」事が幸いしました。
質問者の気持ちが痛いほど解ったので、無事「早めることができて」良かったです。

「術前化学療法」については「いい加減な情報」が流れているので、「ネットで調べて」混乱する気持ちは理解できます。
この機会に「いろいろな角度」からお話しましょう。

術前化学療法について重要な点

①化学療法は術前に行っても、術後に行っても効果は同じ
②（術前術後に用いることができる）抗がん剤は「アンスラサイクリン」と「タキサン」しかない
③術前抗がん剤の奏功（効果）と予後の関係については「完全寛解では予後良好」ということしか解っていない
④（もしも、抗がん剤が効かないとしても）「術前に（大きな腫瘍がある状態で）効かない」ことと「術後で（腫瘍やリンパ節など目に見える癌が無い状態で）効かない」事では「意味するところが異なる」
⑤術前抗がん剤が効かない場合、「腫瘍が増大したり、転移が進行したりして、最悪手術不能となる」
よく「抗がん剤の効果を知るために、術前に抗がん剤しましょう」という医師が散見されますが…
②の事実があるのです。
『術前抗がん剤でアンスラタキサンが効かなかったから、別の○○を使いましょう』みたいなことができないのです。（保険上適応が無いし、有効性も不明）

★それでは「何のために、（術前に）抗がん剤の有効性を調べるのでしょうか？」
「それでは、違う○○という抗がん剤を試しましょう」などとはできないのです。
そもそも「大きな腫瘍に目に見える効果がなくても、（画像上見えないような）小さな病変に効果が無い」と言えるのでしょうか？（誰も証明できていません）
以上より、「再発予防として、効果があるかもしれない」アンスラタキサンは行うべきと考えます。
術前抗がん剤をすることで「アンスラタキサンが（目に見える腫瘍に）有効かどうかを調べているうちに」
『有効ではなかった。　残念ながら腫瘍が増大して、手術不能となりました。今後はQOLを重視した治療としましょう』となったとしたら、それは意味のあることですか？

★結局トリプルネガティブ乳癌で行うべき（行う事ができる）治療は決まっているのです。
「手術」「アンスラタキサン」です。（他の抗がん剤は再発しない限り適応はないのです）
再発を極力なくすために「効果がどの程度あるかなんか調べている場合では無い」のです。
できることが限られている以上、「やれる事は全てやる」という意識が重要です。

術前抗がん剤をすることで以下のリスクが生じます。
・腫瘍が増大するリスク
・増大した腫瘍から、全身へ拡がるリスク
手術後に行えば（どの程度有効なのかは不明ですが）
上記のような（術前抗がん剤をすることによる）リスクは全くなくなります。
「どの程度効くかなど試す事に意味がありますか？」そんな事よりも「再発を極力減らす最善の可能性にかけた方がいい」
これが私の考え方です。

回答

「術前化学療法の目的とは、小さくして温存、だけなのでしょうか」
⇒冒頭でコメントした通りです。
②の事実があるのです。
「抗がん剤が効くか試す」ことで「じゃあ、別の抗がん剤にしようか？」などという選択肢は無いのです。

「効かない抗がん剤では意味がないのでは？」
⇒冒頭の③で示した通りです。
「術前抗がん剤による腫瘍の効果」と「予後」との関係は解っていません。
「目に見える腫瘍に対する効果」が少ないと、「画像で見えない腫瘍に対する効果」が無いと言い切れる人は居ないのです。
再発予防としての「抗がん剤投与」がどの程度、「画像で見えない腫瘍に効いているのか」誰にも不明なのです。

「不明ならば、抗がん剤をしない」という考えだと、「術後の抗がん剤の意味」が全くなくなります。

「術前に効きを試す事がトリプルネガティブには必要なのではないか」
⇒「試してどうするのでしょうか？」
もし効かなかったら…
この場合は、腫瘍が増大している事になります。
「以降は、抗がん剤をしない」という選択肢が正しいのでしょうか？
トリプルネガティブでは「アンスラタキサン」を用いるしか選択肢は無いのです。
「この抗がん剤を試したから、次はこれ」みないな選択肢は無いのです。
「術前抗がん剤が有効ではなかった」から「抗がん剤をしない」ことで本当にいいのですか？
○再発予防効果がないとは誰にもいえないのです。

★以上を理解していただいた上で、『私が質問者に問いたいのは』
・術前抗がん剤をしたとして、「効果がなく、腫瘍が増大したり、リンパ節などがどんどん腫れる事態もあり得る」のですが、それでも「抗がん剤の効果について試してみたい」ですか？
・術前抗がん剤で「効果があった」としても「抗がん剤のメニューは術後に行うものと一緒」ですが、それでも何か（効果を調べる）意味がありますか？

（効果があったと仮定して）「効果が目に見える事で抗がん剤のモチベーションが上がる」という利点があるとして、その利点と「抗がん剤が効かなくて、腫瘍が増大したり全身に拡がるリスク」はバランスするのですか？
もしも、「そのリスクよりも、モチベーションが重要」との考えならば、「術前化学療法」に方針変更するので、いつでも言ってください（小平秘書へ連絡ください）

質問者様から　【質問４】

先日もお世話になりました。○○です。

病理結果について、どうしてもわからない部分があり色々悩んでいます。
私のサブタイプがトリプルネガティブだという事で、手術、抗がん剤、放射線だとは受け止め、治療を頑張ろうという気持ちでいました。
トリプルネガティブだけれど、プロゲステロンレセプターが5%未満陽性なので、ホルモン療法もした方がいいとの事ですが、本当に効果のある治療なのか、そもそもホルモン療法について全然勉強してきていませんので、寝耳に水、どうしたらいいのか分かりません。

ER50％未満の低発現例はER高発現例と比べて再発率が高く化学療法の併用を考慮することが必要という記事を目にしました。
5%未満の私にも本当に効果のある治療なのでしょうか。
ホルモン療法にも副作用があるようですし、長期に渡る治療ですし、良く知りませんが高額だとも聞いています。
もちろん再発を防ぐ努力は惜しまない気持ちですが、どうも、トリプルネガティブは無治療だから、ホルモン陽性でてるならやっとけば、に聞こえてしまうのです。実際のエビデンス等もないのではないかと想像してしまいます。
ルミナールAの方に抗がん剤はあまり上乗せ効果がないから不要、同様、上乗せ効果は対副作用、対費用など本当に価値のある治療なのか分からず決められません。

そもそも、化学療法自体が効果があるのか分からない割に、失う物が大きすぎる治療に思ってしまっているところに、またまた信用ならないホルモン療法の追加。
トリプルネガティブだったのに、ホルモン療法もできる、やったー！なんですか？
『そう考えるのなら選択しなければいい』、程度の治療なんでしょうか。
私は田澤先生に全信頼をおいておりますので、先生の仰ることは真摯に受け止めているつもりです。

田澤先生から　【回答４】

こんにちは。田澤です。

前回の「病理結果説明」の際のことですね。
治療は「効果と副作用のバランス」で、成り立っています。
「ホルモン療法は1％でも可能性があれば、行うべき」とされていますが、「抗がん剤は１％程度では、行うべき」とは言わないでしょう。
それは何故か解りますか？
「ホルモン療法は副作用が少ない」からです。
St.Gallen でも、「ホルモン感受性は1％でもあれば、ホルモン療法の適応がある」とされています。
この考え方に「多くの乳腺外科医」が賛同しています。

回答

「5%未満の私にも本当に効果のある治療なのでしょうか」
⇒それは証明されていません。
ただ、冒頭のコメントに示した様に「ホルモン療法はホルモン感受性が1％でもあれば、勧めるべき」ものなのです。

○仮の話ですが、「ホルモン療法の感受性が1％」の人が居たとして、「ホルモン療法はホルモン感受性が1％でもあれば、勧めるべき」という話を主治医からされていなかったとします。
もしも「その人が、結果として再発した」として、「ホルモン療法をしていたら、再発しなかったのではないか？何故、ホルモン療法を勧めてくれなかったのか？」とは、ならないでしょうか？
「ホルモン療法をしていた」としても「結果は変わらなかったかもしれない」けれど、誰にも「わからない」ことなのです。
大事な事は、「ホルモン感受性は1％でもあれば、ホルモン療法の適応がある」
という事実を伝えないことは許されないことだということです。

「トリプルネガティブだったのに、ホルモン療法もできる、やったー！なんですか？」
⇒今までのコメントでご理解いただけましたか？
標準治療である「ホルモン療法はホルモン感受性が1％でもあれば、勧めるべき」
という考え方は（その医師自身がどう考えるかは別として）当然、患者さんに伝える
「義務」があるのです。

『そう考えるのなら選択しなければいい』、程度の治療なんでしょうか
⇒再発予防の治療は全て、そうなのです。
「私自身が信じていること」だけを「患者さんに押し付ける」事は、いわば「犯罪行為に等しい」と思います。
必ず、「標準治療としては、このように考えられている」ことを伝えるべきなのです。
その上で、「ご本人が選択する」ことです。
それは「抗がん剤」であっても、「ハーセプチン」であっても同様です。
★　HER2タイプの人に（もしも、ハーセプチンは個人的に嫌いだという医師が居たとして）抗HER2療法を勧めなかったなら「非難ごうごう」でしょう。
「ホルモン感受性が１％でも陽性ならばホルモン療法の適応がある」という事実を教えないことも、全く同様＝犯罪行為だと私は思っています。
その上で、ご本人が「どういう選択をするのか、」それは「ご本人の自由」なのです。

○もしも、上記でも納得できない場合には、またメールしてください。

質問者様から　【結果５　】

先生にお会いして五年経ちました
性別:女性
年齢:44歳
病名:右乳癌
田澤先生の診察:［診察あり］
田澤先生の手術:［手術あり］

ちょうど5年前の8月19日に、江戸川病院の田澤先生に初めてお会いして初めて診察していただきました。

乳癌がわかり、地元では手術を受けるのが不安で悩み、新幹線で江戸川病院に行った日のことを今でも鮮明に覚えています。

先生に手術をしていただいたおかげで、予定通り、何の不自由もなく何のトラブルもなく術後3日目から5年間右手を使っています。

そして、当時一番の不安要素であった「再発が怖い」について、もし再発して抗がん剤が効かなくなったら？とに質問に先生は、命を落とすことになるとおっしゃっていました。頭では理解できても認められない現実を受け止めるしかないのだと悟りました。

そして、再発が心配だという私に先生は、再発の可能性は3割ですと軽くおっしゃっていました。7割は再発しないんですと。
当時は3割が大きくて大きくて…

昨日地元の主治医の診察を受けましたが、ちょうど五年経ったことには触れられず、何だかガッカリだったのですが、8月30 日で術後5年を、迎えます！とりあえず無再発です。トリプルネガティブ なので、もういいですよね？と勝手に。

トリプルネガティブ ステージⅡ無再発継続中です。

治療が終わったら「乳がんの事は忘れて」と言われますが、抗がん剤、放射線、再建中の2年間はバリバリの乳がん患者してましたが、それ以降は本当病気の事すっかり忘れています。
時間が解決するんだって本当ですね。

術後五年経ち、明日は自分の誕生日も迎えますので、結果を報告させていただきました。
追記
そうは言っても治療していた2年間は辛かったです。具体的な悩みを追記します。
①抗がん剤
半年の抗がん剤治療後放射線治療を25回しました。それら全てが終わった1か月後6月上旬、両手の親指が激痛で鉛筆も持てなくなりました。包丁もピアノもできませんでした。整形外科ではドゲルバン腱鞘炎だと言われ、半年電気治療に通いました。大変でした。11月頃、何となく腱鞘炎が治るという気配を感じ、年末には完治しました。治るなという感覚を感じられたのは驚きでした。抗がん剤の副作用が抜けたのだと思っています。本当に辛かったです。

左足の爪が肥厚爪になり5年間全く伸びていません。はじめは分厚く黄色い色をしていました。自分で薄く削っていくと、ドセタキセルで爪が浮いていましたので、爪に穴が空きました。付け根以外とってしまいました。現在も短いです。すぐ肥厚してしまうので、付け根にやすりをかけて薄くする事を怠らなければ、ゆーっくり伸びてきています。現在6割くらい伸びてます。
抗がん剤中両手は冷却法やってました。

抗がん剤で毛量が３分の一位に減りました。体毛も。前髪は薄く、ややクセが出ました。髪質も柔らかくなりました。前髪が伸びない薄い事は悩みですが、以前は多くて大変だったので、全体的には気に入っています。

①放射線
術後一年半の人間ドックで、肺結節で引っかかりました。二度もCTを取る羽目になりました。肺転移だと思い絶望していました。偽陽性？って本当に良くないなって思います。放射線治療による放射線肺炎、かさぶたのようなものではないかとのことでした。
その一年後、主治医のところでCTを取らされたのですが、異常はなかったのでやっぱり偽陽性だったようです。

再建もしました。インプラントは最近できなくなたようで、間に合ってよかったです。インプラントは固くて冷たいの知りませんでした。

長くなって申し訳ありません。
手術は田澤先生、腫瘍内科医の○○先生が現在の主治医、再建は○○先生、と日本を代表する素晴らしい先生方にお世話になり無事五年を迎えた事を心から嬉しく思っています。
田澤先生の全摘の手術が、一番楽でした！ありがとうございます。

＜Ｑ＆Ａ結果＞