［管理番号:6920］
性別:女性
年齢:42歳
病名:
症状:アポクリン癌

はじめまして。

いつも勉強させていただいております。

今回、田澤先生のご意見を伺いたく、質問させていただきました。

11月（下旬）日に右乳房の摘出手術を予定しております。

以下、術前検査でわかっている情報です。

詳細なデータでは頂いていません。

ステージⅡa。

しこりの大きさは3cm弱。

横に長く、その横の長さが3cm弱です。

しこりの境目は明瞭。

とうしょ嚢胞内癌(非浸潤の可能性もあり)と言われていました。

瓢箪型のようで、エコーと造影CTによるリンパ節転移は疑われていません。

造影MRIでは浸潤癌との判定でした。

マンモトーム生検の結果、トリプルネガティブのアポクリン癌。

３つとった組織からは浸潤癌は見つからなかったそうです。

アポクリン癌というのを初めて聞いたため、ここを含め色々と調べました。

トリプルネガティブに衝撃を受けましたが、おとなしいものが多いようでホッとしていたのですが、今後の治療を担当医から説明され凄く悩んでおります。

田澤先生のご意見を聞かせてください。

担当医からの説明。

摘出手術。
乳頭近く、乳頭を残せないため。

この大きさだと浸潤径は2cmを越えていると思われる。

そのためステージはⅡa。

トリプルネガティブなので術後抗がん剤治療となる。

以下、質問です。

① 浸潤径が20mmを越えると思われるのにマンモトーム生検で浸潤癌が取れないというのはよくあることなのですか？
マンモトーム生検でも非浸潤しか取れなかったため非浸潤の可能性があるといわれていたのですが、アポクリン癌＝浸潤癌とのことで、突然20mmを越える浸潤癌と言われて困惑しています。

非浸潤しか取れてないというマンモトーム生検でアポクリン癌と言われたのですが、
アポクリン癌＝浸潤癌というのはどういうことでしょうか？

② ki-67の値は出されていません。
担当医からはki-67はルミナールタイプの予後因子にはなるが、トリプルネガティブの予後因子とはならない。
と言われましたがそうなのですか？

③ 私のようなトリプルネガティブのアポクリン癌でリンパ節転移がなく、ki-67が低かった場合でも、浸潤径が20mmというのはやはり抗がん剤をするべきでしょうか？

④ 「センチネルリンパ節への微小転移では、腋窩リンパ節郭清は省略しますが、それは術後化学療法をする場合」と言われました。

リンパ節転移がなかった場合は病理検査を待てるのですが、あった場合どうするかを手術までに決めなくてはなりません。

リンパ節郭清するくらいなら抗がん剤治療を選ぶべきでしょうか？
そもそもki-67が低かった場合、その微小転移が抗がん剤で消えるのか？も疑問です。

⑤ ②④と被りますが、術前検査ではリンパ節転移はないようですが、もし微小ではなく複数転移があった場合、田澤先生なら術後化学療法を行いますか？
ki-67の値が参考となる場合、何%以上を化学療法の対象としますか？
また行った場合、上乗せ効果はどのくらいになりますか？

全然まとまりまっておりませんが、ご教示お願い致します。

 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

根本的なことですが…
「リンパ節転移」と「抗がん剤」は無関係です。（担当医の「リンパ節転移＝抗がん剤」という考え方には全く賛成しません）

主治医がなんと言おうと…
「造影MRIでは浸潤癌との判定」というのは、馬鹿げている。
マンモトームで「非浸潤癌の診断」である以上、（現時点では「非浸潤癌の診断」であり）「浸潤癌と決めつける」のは全くナンセンスです。

「マンモトーム生検の結果、トリプルネガティブのアポクリン癌」
「３つとった組織からは浸潤癌は見つからなかった」
⇒非浸潤癌でサブタイプ（ＥＲ，　ＰｇＲ，　ＨＥＲ２）を検索すること自体全くナンセンスです。

「アポクリン癌＝浸潤癌というのはどういうことでしょうか？」
⇒その主治医のいう事は全く矛盾しています。

　「アポクリン癌」ということも「浸潤部分が見つからない」というのも、両方病理所見なわけですから、
　現時点では　apocline cancer, non invasiveとなります。

「担当医からはki-67はルミナールタイプの予後因子にはなるが、トリプルネガティブの予後因子とはならない。」
⇒そもそも（ルミナールタイプでも）予後因子ではありません。

　あくまでも（ルミナールタイプにおいて）「抗がん剤を併用すべきか？」の参考にしているだけです。
　〇ただし、（ルミナールタイプでなくても）「アポクリン癌や粘液癌など大人しい特殊型」において抗がん剤すべきか？の参考にはなります。

「トリプルネガティブのアポクリン癌でリンパ節転移がなく、ki-67が低かった場合でも、浸潤径が20mmというのはやはり抗がん剤をするべきでしょうか？」
⇒現時点で質問者が「浸潤径２０ｍｍ」とは確定してませんが…

（もしも20mmの浸潤径だとしても）「Ｋｉ６７が十分に低い（たとえば一桁など）」
場合には（アポクリン癌や粘液癌では）抗がん剤の効果を期待する根拠がありません。
　♯特殊型においてはガイドラインでは（管状癌や腺様嚢胞癌など極めて予後良好な組織型を除いて）「サブタイプに応じた薬物療法」が推奨されていることは承知の上で、
　　★私なら「トリプルネガティブのアポクリン癌」でも「Ｋｉ６７が一桁」の場合には「無治療を提案」しています。（ガイドラインもお話ししたうえで）
　　　

「「センチネルリンパ節への微小転移では、腋窩リンパ節郭清は省略しますが、それは術後化学療法をする場合」と言われました。」
⇒かなり「めちゃくちゃ」な基準となってます。（局所治療と全身治療を混ぜ合わせている。全くナンセンス）

　微小転移では（抗がん剤などの有無とは無関係に）郭清省略が一般的です。『今週のコラム　144回目　 肉眼的転移では　追加郭清＞郭清省略なのです』をご参照のこと。

「リンパ節郭清するくらいなら抗がん剤治療を選ぶべきでしょうか？」
⇒全く無関係です。

　リンパ節郭清は（全身治療である）「抗がん剤をするかどうか？」とは全く無関係に決めましょう。

「微小転移が抗がん剤で消えるのか？も疑問」
⇒また違う勘違いがありそうです。

　「微小転移であれば、郭清省略する」というのは、「身体の中に微小転移が残って
いる」わけではありません。
　★あくまでも「取ったリンパ節に微小転移があった」というだけの話であり、通常は「その残りのリンパ節には転移は無いのです（だから、郭清省略が推奨されるのです）」

「もし微小ではなく複数転移があった場合、田澤先生なら術後化学療法を行いますか？ 」
⇒抗がん剤は「リンパ節転移とは無関係」

　微小転移⇒郭清省略
　肉眼的転移⇒腋窩郭清

　〇物事はシンプルに考えましょう。
　　それと「全身療法として抗がん剤をすべきか？」は全く無関係なのです。

「ki-67の値が参考となる場合、何%以上を化学療法の対象としますか？」
⇒「一桁」なら勧めませんが、それ以上の場合には「トリプルネガティブの基本は化学療法です」と勧めます。

「また行った場合、上乗せ効果はどのくらいになりますか？」
⇒それは「誰にも」わかりません。（特に「特殊型」に限定した臨床試験など存在しないのです）

「全然まとまりまっておりませんが、ご教示お願い致します。」
⇒担当医により「無駄に混乱させられている」ようです。

　以下を参考にしてください。

治療は「局所療法」と「全身療法」に明確に分ける。

〇「局所療法」
　１．乳腺に対して⇒（質問者は全摘しているから）原則として「術後放射線は不要
（リンパ節転移4個以上なら照射の適応あり）
　２．腋窩リンパ節に対して⇒「センチネルリンパ節生検の取り扱い」は事前に（主治医と）協議する必要があります。　
　　　　　　　　　　　　　　　　「微小転移なら郭清省略」が最も一般的：ガイドライン「強く」推奨
　　　　　　　　　　　　　　　　「肉眼的転移が2個以内なら、術後照射を前提として郭清省略」：ガイドライン「弱く」推奨

〇「全身療法」
　局所療法とは『完全に無関係に』サブタイプに応じた薬物療法を行う。
　★「リンパ節転移があったら抗がん剤」など全くナンセンス

 
 

 

質問者様から　【質問２　HER2陽性 術後治療について】

性別:女性
年齢:42歳
病名:
症状:

前回はありがとうございました。

お陰さまで不安なく手術を受けることができました。

無事に手術が終わり、病理結果が出ました。

またまた予想外の展開となりましたので、
お忙しいとは思いますが、ご相談させてください。

術後病理結果

浸潤性乳管癌
n0(SN 0/1)、ER-、PgR-、Her-2
score 3+、ly0、y0、pT2(浸潤径22mm)
Grade2 MIB-1:17.4%
ステージ変わらずⅡa

アポクリン癌ではなく、トリプルネガティブではなかったということで、HER2タイプは武器が多いとはいえ、おとなしくなさそうなので、良かったのか悪かったのかよくわかりません。

浸潤径が20mmを越えていたので、マンモトーム生検(エコーガイド下)で浸潤部が取れていなかったのが残念です。

以下今後の予定です。

1. EC×4回→ドセタキセル3w×4回＋ハーセプチン3wを1年

2. EC×4回→パクリタキセル1w×12回＋ハーセプチン3wを1年

ハーセプチンの時にパージェタする手もある。

しかし、リンパ節転移が3つ以上でする先生や、1つでもあればする先生、なくてもする先生と、意見が別れる。

まだ使えるようになったばかりで上乗せがどのくらいかなどのデータはないが、選択肢としてあるので提示した、とのことでした。

①MIB-1が17.4%ですが、HER2タイプとのことなのでもっと高いイメージ(40くらい)
があるのですが、よくあることですか？
間違っているということはありますか？

②主治医に提示された術後療法ですが、田澤先生ならどのようにしますか？
また、EC×4回は2週毎or3週毎と言われました。
若いので2週毎(2ヶ月で終われる)で
いけると思うと言われました。

③HER2について勉強不足で、ドセタキセル＋ハーセプチンと手書きで説明されたのですが、ドセタキセルはTCですか？ECは
『EC(アンスラサイクリン)』と書いてありました。
TCではなくドセタキセルのみ(＋ハーセプチン)とすることもありますか？

④ Predict Bc v2.1によると10年OSが手術のみで70%
化学療法(タキサン系)＋ハーセプチンで
14%上乗せとのことでした。

これは主治医から勧められた最初のEC4回分をやらなくての数値ですか？
そうだとしたらEC4回をやった場合の数値が知りたいです。

またパージェタですが、田澤先生ならどの程度勧めますか？

お忙しいとは思いますが、どうぞご教示ください。

 

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。

術後補助療法としてのpertuzumabは「（日本では）適応には制限はないが、（臨床試験の結果からは）リンパ節転移陰性では有効性が証明されていない」

１．ヨーロッパでは適応に「リンパ節転移陽性もしくはホルモン感受性陰性」の縛りがあります。（日本ではその「縛り」はありません）
２．リンパ節転移陰性では（早期であるがゆえ）臨床試験で有意差が出るほどには「再発していない＝pertuzumabを使用してもしなくても再発数自体が少ないので差が出ない」

「①MIB-1が17.4%ですが、HER2タイプとのことなのでもっと高いイメージ(40くらい)があるのですが、よくあることですか？間違っているということはありますか？」
→珍しいという程ではありません。

「②主治医に提示された術後療法ですが、田澤先生ならどのようにしますか？」
→アンスラサイクリンはしません。

「ドセタキセルはTCですか？」
→違います。

　Ｔ：ドセタキセル
　Ｃ：エンドキサン
　　つまりＴＣはドセタキセル＋エンドキサンの併用療法ことです。

「ECは『EC(アンスラサイクリン)』と書いてありました。」
→Ｅ：エピルビシン（ファルモルビシン）　アンスラサイクリン系薬剤
　Ｃ：エンドキサン

「TCではなくドセタキセルのみ(＋ハーセプチン)とすることもありますか？」
→アンスラサイクリンを使う場合にはアンスラサイクリン（ＥＣ）→ドセタキセ
ル＋ハーセプチン　となるし、
　　　　〃を使わない場合には　　　　　ドセタキセル＋エンドキサン（ＴＣ）＋
ハーセプチンとなるのです。

　　★上をよく見てください、アンスラサイクリン（ＥＣ）の後にＴＣを使ったら「Ｃがダブルことになりますよね？」

「EC4回をやった場合の数値が知りたいです。」
→ＥＣ（アンスラサイクリン）をやった場合の「上乗せ」は誰にもわかりません（直接比較は存在しません）

「またパージェタですが、田澤先生ならどの程度勧めますか？」
→質問者は（リンパ節転移陰性ですが）「ホルモン感受性陰性」なのでヨーロッパの適応基準には当てはまります。（勿論、日本の適応も満たしています）

　ただし、一般的には「リンパ節転移陽性で考慮されるべき」と思います。
　★つまり、私なら勧めません。（患者さんが、それでも強く希望する場合には「適応基準を満たしている」以上、断ることはありませんが…）

 
 

 

質問者様から　【質問３　HER2の検査方法について】

性別:女性
年齢:42歳
病名:
症状:

先日はありがとうございました。

HER2 陽性について質問させてください。

病理結果でHER2 3＋となったのですが、
以前、アポクリン癌を検索していた時、
Q&Aで「HER2 3＋となったがFISHでは陰性だった」というやりとりを見ました。

病理結果を聞きに行った時、その事だけをうっすらと覚えていたので「FISHでですか？」と担当医に訪ねましたところ「FISHはやってない。
今回の病理で」みたいな解答で、FISHではないと言われたことだけは確かなのですが、どういった方法なのかまではわかりません。

Q&Aを改めて調べましたところ「6609 アポクリン癌 HER2 ＋#の予後について」という質問でのやり取りでした。

「今週のコラム145回目 サブタイプの不一致(針生研と手術標本での)」も読ませていただいたのですが、今回の私の病理結果をどこまで信用していいのか疑問が湧いてきました。

術前のマンモトーム生検ではトリプルネガティブと言われていたのですが、非浸潤癌しか取れていないため、HER2に関しては調べていなかったと術後の病理結果を聞きに行った時に言われました。

不一致となっているわけではないのですが、FISH法で調べないまま抗HER2療法をスタートさせていいものなのか心配です。

やはりFISHで調べてもらうべきですか？

 

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。

「今回の病理で」みたいな解答で、FISHではないと言われたことだけは確かなのですが、どういった方法なのか」
→免疫染色です。（それ以外はありえません）

「やはりFISHで調べてもらうべきですか？」
→本来ＨＥＲ２　３＋では（ＦＩＳＨの）適応がありませんが…

　免疫染色は（病理医の主観が強く影響するので）、より客観性を求めてＦＩＳＨをしてもいいとは思います。