Ｑ＆Ａ　リンパ節再発

読んでもらえば解ります。
主治医は、再発が脇の下だけなら腋窩郭清すれば局所でよかったけどレベル3だと手術でとりのぞくことができないので、遠隔転移のようなものです。
あなたの状況は初発でいうとステージ3ｃなので厳しいものとかんがえておいてください、
自分の経験的に余命は3年くらいです。
みたいなことを言われました。
余命という言葉まででてきて、あまりにもショックだった

医師の技量によって患者さんの運命がねじ曲がるとしたら…
それは決してあっては行けないことだと思います。
ただ、それが現実にあるのです。

もし、これが当院であったら…
シンプルに…　
『手術しましょう。（その上で必要な全身療法があれば、それを加えたうえで）その後に画像検査をしてCRをまずは狙いましょう』となった筈です。
この患者さんの運命が捻じ曲げられることなく、当院へ辿りつくことを切に願います。

Ｑ＆Ａ　12042　肉芽腫性乳腺炎　質問２　より
これを読んでもらえば焦点は『質問者は実際、癌なのか？肉芽腫性乳腺炎なのか？』です。
　　　↑
これについては、（回答にもコメントしているように）私自身が診察（場合によってはマンモトーム）しないことには解決しないと思います。

（それは、この際おいておくとして）
この掲示板で言いたかったのは、『最近、何故か？肉芽腫性乳腺炎の（乳腺外科医の）認知度が上がった？』という事実です。
このＱＡを遡ってもらうとお解りのように、かつては肉芽腫性乳腺炎という診断もつかず、「炎症なのに切開しても膿も出ない」だの「無駄な抗生剤漬け」にされたりもう悲惨な状況でした。それが明らかに変わってきたのです！

このＱも地元の乳腺外科医が「肉芽腫性乳腺炎」と診断し（誤診の可能性も完全には否定できませんが…）プレドニン30mgで治療開始しているのです！
これには（質問の主旨とはずれてはいますが）実は大変な驚きです。
このＱＡが、彼らの肉芽腫性乳腺炎の認知度を上げているのでは？と本気で思ってしまいます。
皆さん、どう思いますか？

ある患者さん
術前抗がん剤後に（抗癌剤前には鎖骨下リンパ節転移も疑わ提タにもかかわらず）手術の際には「腋窩郭清まで」
術後補助化学療法及び放射線照射を行うも、
術後（比較的）早期に「鎖骨下リンパ節再発」
PETで他に転移は無いのに、『鎖骨下リンパ節は危ない場所なので手術はできない。（そもそも）あなたは早期再発だから、遠隔転移同様に考えステージⅣ相当だから薬物療法するしかありません。』
　　↓
「手術は本当にできないのか？」と思い（通常なら）ここで当院に行きつくわけですが、
（地元で一番大きな病院では手術できないか？と）ある大学病院を受診。
そこで、「たまたま」私が仙台時代に手術手伝い出来ていた（その当時は若かった医師）が担当医となるというドラマのような展開！
当院では（カンファレンスもしましたが）手術はできません。ただ手術できる医師を知ってます。
　　　　　↓
ついに私のところに辿りつきました。

問題点
１．そもそも（術前化学療法前に）鎖骨下リンパ節転移の所見があったのだから、手術時に「腋窩鎖骨下郭清」していれば今回のような再発はなかった。
⇒鎖骨下郭清が（そもそも）できない医師なのでしょうが、それがこの患者さんの運命を捻じ曲げていると言えるのでは？

２．初回手術で鎖骨下郭清ができない医師に「鎖骨窩再発」の手術が出来る筈がない
それは理解できますが、（手術できないことを、あろうことか）ステージⅣと同じだなどと言っている。
　　↑
どれだけ患者さんを苦しめることになるのか想像できないのか？
問題提起です。

3ヶ月で乳がんの疑いのある変化　［管理番号:12089］を今朝、回答していて…
毎回、毎回で皆さん「耳タコ」で申し訳ありませんが…
♯私の「叫び」は是非QA本文でお読み取りください。

別の切り口で言えば…
「半年後経過観察でＯＫ］と言っておきながら（患者さん自身が）３か月でシコリ増大に気付いた
　　　↑
これは、その医師にとって何ら「屈辱」とならない？
もしくは、その患者さんに対して幾らかでも「申し訳ない」と思わない？
まずは「そこから」始めなきゃ！
FMラジオで車買取の「そこから」を（あの）本田圭佑がCMしてます。

Ｑ＆Ａ　炎症性乳がん　9/24 09:41を回答していて

やはり、このＱを読んでいてもこの主治医は
１．炎症性乳癌を正しく診断できていない
２．（無論、実際に診察してみないと）質問者自身が表現しているような状態ではなく「本当に」手術不能状態である可能性もありますが…
もしも局所は手術可能でも「胸膜転移、骨転移」があれば「手術はありえない＝何しても治らない」と消極的な治療へ誘導しているように思えます。（治療の提案についての記載が無いので、あくまでも印象ですが…）
　　　　　↑
まさに、これこそが、私が『今週のコラム464 負けざる者たち３』で強調したかったことです。

最初の１年間の治療こそが、「負けざる者」となれるのか？「（主治医によって）既に負けた者」とレッテルを貼られるのかの分かれ道となるかもしれないのです。

本日第２弾
異時性両側乳がんと骨転移の治療方針について
性別:女性
年齢:76
病名:右胸全摘ずみ、左胸粘液がん（1㎝）/骨転移疑い（自覚症状はなし）
症状:
投稿日:2024年09月01日

母の代理で相談させていただきます。
2022年12月に右胸乳がんで全摘手術しました。
その時の乳がんは浸潤がんで0.6センチ、リンパ節転移は０でした。
グレード１、微小なリンパ管への広がりなし、微細な静脈への広がりなし、her2スコア０でした。
当時の主治医には、「ホルモン治療しても、再発率5％が３％になるだけ」
「副作用もあるから再発したらホルモン治療したのでも間に合う」と言われ、特に術後の治療はしていません。
高齢ということもあり、治療しなくていいならよかったね、ということで経過観察だけしていました。

それが、2024年7月の診察で、左胸にしこりが見つかり、検査したところ粘液がんで全摘予定でした。
こちらもルミナールAでKi-67は10％です。
なお、家族にもほかに乳がんになった者がおり、前回のときに遺伝性乳がんについての検査もしており、こちらは陰性でした。

今回の（左胸の）手術前のPETで胸椎に怪しい部分があり、レントゲンとCTをしたところ、
整形の医師には「たぶん大丈夫」と言われましたが、
念のためにととったMRIで、小さいけれど、骨転移の可能性が否定できないといわれています。

主治医からは、骨転移があるので手術はしない。ホルモン療法をメインに考えているといわれています。
こちらとしては、骨転移が右胸からか左胸からかわからない以上、左胸の手術をしていただきたい気持ちがあり、
ただ、そうなると骨転移に対する治療の開始が遅くなるし、と思い、どのような治療が最適なのか悩んでいます。

今のところ本人の自覚症状はなく、乳がんになる前から膝が悪いくらいで基本的には体力があるほうです。
なるべく痛みをコントロールして、長く現在の平穏な生活を維持していきたいと思っています。
本人は、抗がん剤も頑張るとは言っていますが、先生ならどのような治療をされますか。

手術をするかしないか、するならどのタイミングで、なのか
どのようなお薬を使っていくのが考えられるか、教えていただきたいです。
よろしくお願いいたします。

「手術をしない」という主治医の選択どう思います？
無論、このＱに対する私の回答はこうです。
（以下）
先生ならどのような治療をされますか。
⇒無論手術です！！

「念のためにととったMRIで、小さいけれど、骨転移の可能性が否定できない」
⇒この程度の骨転移（でないかもしれない）を理由に手術しないなど、本当に嘆かわしい！

手術をするかしないか、するならどのタイミングで、なのか
⇒無論、手術しましょう。

骨転移は（疑いのままでも）念のために、「骨転移という診断名で照射を術後に行う」がベストと思います。

どのようなお薬を使っていくのが考えられるか
⇒骨転移が「疑いのまま」であれば、（上記）照射後はホルモン療法単独も十分に選択肢となりますが、（治療意欲が高いのであれば）ＣＤＫ４／６阻害剤＋ホルモン療法もいいでしょう。
★私であれば、このケースでは抗癌剤は視野には入れません。

どうして、こんな「疑い」どまりの小さな骨転移があるというだけで「手術しない」となるのか？
わざわざ根治の可能性が無いように患者さんに感じさせて無駄に悩ませていることに気付けよ！
　って、ことです。

今日も「溜まっていた」ＱＡを回答してモヤッとしました！

まずは以下をご一読あれ。
（以下、未掲載のＱＡより）
しこりに伴う石灰化で細胞診
投稿日:2024年09月20日

8月26日に初めて乳がん検診超音波検査を受けました。
その後、要精密検査の連絡を受け、9月9日に近所にあるクリニックにてエコー及びマンモグラフィーを受けました。
要検査内容は
「右乳管拡張、左乳腺嚢胞、左乳腺腫瘤の疑い」です。

その結果、左に点々状の白い斑点石灰化がみつかり、こちらがこれから沈殿して大きくなる過程のものなら良性だけど、そうではないなら悪性の可能性があると診断されました。

先生は良性だとは思うけど、と前置きして、念のため細胞診をしました。

クリニックで発行された治療経過手帳には
「左、しこりに伴う石灰化9ミリ、細胞診を実施」と記載されています。

石灰化という言葉をいろいろ調べ、こちらの乳がんプラザに辿り着き、石灰化の項目も読ませていただきました。

疑問点は
細胞診で石灰化及びしこりの良悪が判別出来るのか、また細胞診する時にエコーを見ながらではなかったけれど目的の細胞を確保できるのか、という事です。

点状の石灰化については乳がんの細胞が壊死したものの場合がある記載があり、不安に思っております。

25日に細胞診の結果が出ます。その結果によって、どう行動すれば良いのか毎日考えてはわからないままです。

★私の「モヤッ」が解りましたか？
この方が「もしも」（そのクリニックではなく）当院を受診していたら…
無論（細胞診ではなく）組織診（この場合にはCELEROでしょう）で100%確定診断となり、極めてシンプルな話となります。

それが「受診するクリニックを誤ったがために」極めて無断（する必要のない）心配に曝されているのです。
以下がその理由となります。
１．細胞診をエコーガイドではなく、「ブラインド」で行っている。
⇒これは、少々（どころか）「かなり」信じられない話です。
　下手な乳腺外科は（残念ながら）沢山いますが、流石にそれらの医師達もエコーガイドで行っている筈です。（上手く使えているのか？は別として）
「ブラインドで行っている」時点で、red card 即、退場です！

２．そもそも細胞診を選択している
⇒その医師の手技の精度は別として（無論、判断しようがありませんが、ブラインドで行っている時点で信頼性ゼロです）結局確定診断は組織診となるのだから、細胞診を選択する（若者風に表現すれば）『意味、わかんねー』ですな。
　　　↑
どうして、このような中途半場と言うか無駄な診療を行うのかはいつも理解に苦しみますが…
ブラインドで行うような医師にとっては（細胞診よりも数段太い）組織診は「怖い」と感じるのかもしれません。
私が推測するに、このような輩は「怖くて組織診ができない」ことで、以下のような診療なのでは？
１．良性を疑った場合には細胞診で（当たらなかったとしても）何となく「良性」という診断とでるので、「それなら、その曖昧なままでもＯＫ］と考えている。
２．もしも癌を疑った場合には、そもそも（組織診は怖くてできないから）そのまま大病院？なるところに送るようにしている。
　　　　
皆さんはどう思いますか？？？

『Ｑ＆Ａ　乳癌再発転移　手術できない』を回答していて…

「手術費や放射線は出来ない」「リュープリン注射とアナストロゾール、ベージニオの服用で、長期延命を目指す治療」
⇒私が「今週のコラム　463回目」でまさに言いたかったことと重なります。

　（以下、抜粋）
患者さんは「遠隔転移があるから手術をしない」と言われたことにも増して

『どうせ治らないのだから、手術はしても無駄』

そう（ニュアンス的に）言われたように感じたのです。

↑

何気に、ここが問題の一つだと思います。

♯こんな風に言われたら、絶望を感じる気持ちも十分に理解できます。

胸壁再発、鎖骨リンパ節、内胸リンパ節、縦隔リンパ説、心臓の近くの血管に転移があり、手術や放射線は出来ない
⇒本当にそうなのか？

（無論）胸壁再発は「どの程度の範囲なのか？」記載がないので（診察しないことには）手術可能なのかは不明です。（鎖骨上？下？も同様）
但し、（おそらく主治医は）「手術できるか？どうか？」など最初から想定していないと思います。

私が診察したうえで（可能ならば）「胸壁＋鎖骨（上？下？）リンパ節」は手術①、術後に「胸骨傍リンパ節（内胸）及び縦隔リンパ節」は術後照射②が最強の局所療法といえるでしょう。
その上で、（初回術後でＴＣしかしていないのだから）anthracycline(EC or AC)x4③⇒CDK4/6 inhibitor(palbociclib or abemaciclib)+letrozole+LH-RHagonist④

つまり（主治医が提示している治療は）私から見れば重要である上記①～③を省略して④をしているわけです。
♯ガイドラインでは再発一次内分泌療法として「一見正しい」とは言えます。（誰もその意味では反論できません）　

しかしそれが患者さんにとってのベストな治療なのか？
局所治療を「あっさりと諦める」その姿勢が乳腺「外科医」として、それでベストだと胸を張って言えるのか？

上記①～③を経て④に到達する場合と、最初から（長期延命を目指すだけの）④を行う治療
まさに、「負けざる者たち」となれるのか？の分かれ目のように感じています。

今週末（９月６日）の動画配信から「生配信」のテストが始まります。
今現在は金曜日「手術の合間」もしくは「手術終了後、市川生検との合間」で行っているので、正確に「○時○分」生配信開始のようなアナウンスができません。

それで、暫くはテストとして「one team」メンバーの中で（近づいて来たら、生配信の開催時間を絞り込み、掲示板で公開するので）　上手く時間があうメンバーとその生配信でやり取りする方向で進めています。
　　　↑
管理者さん、この説明でOKですか？

テストを重ね、いずれは「固定時間で生配信」です。

因みに今週金曜日の配信は（今さっき）掲載したばかりの「advanced 鎖骨窩再発」となります。

（はい。大丈夫です。
いずれはハイブリッド（数十名の会場参加の方も含めたライブ配信）ができればと思います。
wi-fi環境のあるOneTeamの方、テストにご協力をお願いいたします。）