［管理番号:7178］
性別:女性
年齢:47歳
病名:乳癌皮膚転移
症状:局所再発から皮膚転移

　妻が乳がんに罹患して以来、こちらで勉強させていただいております。
現在再発治療を行っておりまして、今後について是非とも田澤先生のご見解とアドバイスをいただければと思いまして、いくつか質問をさせていただきます。

現在までの状況

2015年8月 乳癌（右）　浸潤性乳管癌
大きさ１．１cm
腋窩リンパ節転移（＋）3箇所
ER（－）
PgR（－）
HER2（－）
Ki６７　（３６％）
2015年9月 TC　（３Wごと×４回）
2015年12月 乳房切除術　腋窩リンパ節郭清
2016年1月 EC　（３Wごと×４回）
2016年5月 放射線治療
　　右胸壁、リンパ領域（25回照射）
2018年5月 ２年半検診CT撮影→異常なし
が…皮膚の赤みが気になり針生検→癌細胞見つかる
局所再発との事だが、赤みが広がってしまった状態の
ため抗がん剤開始
2018年5月～ WPTX開始
　FISHテスト陽性にて２回目よりハーセプチン追加
2018年7月～ パージェタ追加　投与開始
7/（下旬）　パージェタ・ハーセプチン・パクリタキセルの３剤投与
↓
今後３週投与・１週休薬し経過観察の予定
１週目　パージェタ・パクリタキセル・ハーセプチン
２週目　パクリタキセル
３週目　パクリタキセル
４週目　休薬
現在8クール目（全８クール予定）

再発の前年に、似たような場所に発疹があり、摘出し検査したところ問題なし（粉瘤？）であったため、安心してしまい今回の局所再発で赤みが広がってしまった事は残念です。

質問
1　主治医からは、抗がん剤を先行し、広がった赤みが限局したら手術しましょうと言われており、上記の治療を続けてきました。
８クール目の前にCT、皮膚細胞診を行ったところ、CTによる全身への所見はなし、
細胞診は１０本採取中、１本だけ残存していました。
この結果より、今後どのような治療をするのが良いのか、田澤先生のご意見を伺いたいです。
個人的には出だしがパージェタよりアバスチンの方が良かったのではないかと考えておりましたが・・・

2　主治医の提案で、不定期ですが医大から腫瘍内科医（有名な先生だそうです）が診察に来るので、見てもらいましょうとの事で、その先生に診察をいただいたのですが、局所再発だったが範囲が広がってしまっているため、手術しても結局また出る可能性が高く「普通は手術しない」と言われ、妻は迷っています。

　　もし本当に手術不可能、もしくは本人の意思で手術の選択をしなかった場合、現在の治療が８クールまで終了した後はどうすればよいのでしょうか。
（ハーセプチンの残りは投与予定）

3　　皮膚に再発・転移した場合、腫瘍マーカーや画像による診断は難しいのでしょうか。
今後何をもって状態を判断すればいいのでしょうか。

4 普通の（？）局所再発であれば切除して終了、という事だったと思うのですが、本当に手術可能な状態なのか、色々と迷いもあり、明確なビジョンを描けずにいます。
田澤先生でしたらこの後どのような流れで治療を進めていきますか？
　　私としては、なんとか局所の手術を目標に妻に頑張ってほしいと考えております。

　　以上うまくまとまらない文章で申し訳ありませんが、ご回答をいただければ幸いです。

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

目標をもって治療は受けるべき
相手（癌）があるのだから、その目標は必ず達成できるとは限らないが、目標無の治療に意味はあるのか。

「今後どのような治療をするのが良いのか、田澤先生のご意見を伺いたいです。」
→十分小さくコントロールして手術
　それが目標では？

「もし本当に手術不可能、もしくは本人の意思で手術の選択をしなかった場合、現在の治療が８クールまで終了した後はどうすればよいのでしょうか。」
→目標が無いのであれば、「行き当たりばったり」の治療となるでしょう。

　例）とりあえず、trastuzumab + pertuzumabのみとし　　病状が悪化したら抗がん剤を併用するとか

「皮膚に再発・転移した場合、腫瘍マーカーや画像による診断は難しいのでしょうか。」
「今後何をもって状態を判断すればいいのでしょうか。」
→？
　「肉眼で」見ればわかります。
　それでも区別がつかなければ「皮膚生検」すればいいのです。

「田澤先生でしたらこの後どのような流れで治療を進めていきますか？」
→目標を設定します。

　現状、皮膚だけなんだから（「どうせ、また出るよ」などという無責任なコメントなど無視して）抗がん剤で局所をコントロールして手術となります。

「私としては、なんとか局所の手術を目標に妻に頑張ってほしいと考えております。」
→完全に同意します。

★　何の証拠もない（画像上写っていない）のに「目に見えない癌細胞が全身にいるよ」などという、無責任なコメントに惑わされず、根治の可能性があるのだから（必ず根治するとは言いませんが）そこへ向かって最短距離で頑張ることです。

質問者様から　【質問２　】

今後の治療方針について
性別:女性
年齢:47歳
病名:
症状:

　先日は早速ご回答をいただき、ありがとうございました。

　先生の回答を読み、妻も手術を目標に治療を進めていくという気持ちに傾いたようです。

　その後、現在の治療が８クール終了を迎え、主治医と腫瘍内科医による診察を受けました。
今回、その内容について再度質問をさせて下さい。

　まず、腫瘍内科の先生からは、完全に消滅したという状態ではないが、薬が効いているので、勝負（手術）を考えてもよいのではないかと言われました。
最初の段階では切る事に消極的な話でしたので、意外？
でした。

手術をする場合、皮膚移植になるそうです。
最初に赤みの広がった部分
＋αでの切除になるため割と広範囲です。

皮膚移植後の事を考えると躊躇してしまいます。

皮膚移植をしてのデメリットはありますか。

ズバリ手術は『今』なのでしょうか
(見ていないのにすみません)

現在のところ
パージェタ＋ハーセプチンで様子を見て、悪化がなければ手術
パージェタ＋ハーセプチン＋パクリタキセルを続ける

このどちらかで選択することになりました。

やはり田澤先生は手術を選ばれますか
パージェタ＋ハーセプチンで様子を見て とはどのくらいの期間見ればいいのでしょうか
パージェタ＋ハーセプチン＋パクリタキセルは投与回数制限はあるのでしょうか

ここはぜひ田澤先生のご見解、ご意見を伺いたいです。
よろしくお願いいたします。

ありがとうございます。

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。

「皮膚移植をしてのデメリットはありますか。」
→生着が必ずしも保証されていないこと

「ズバリ手術は『今』なのでしょうか」
→不明です。
　ただ、皮膚移植しなくても済むくらいの範囲まで小さくなるものなら（可能なら）したいところです。

「やはり田澤先生は手術を選ばれますか」
→手術をするのであれば…

　ハーセプチン＋パージェタとする前（抗がん剤が効いている時期）だと（私は）思います。

　★順番としては　　ハーセプチン＋パージェタ＋抗がん剤→手術→術後再発予防としてハーセプチン＋パージェタ

「パージェタ＋ハーセプチンで様子を見て とはどのくらいの期間見ればいいのでしょうか」
→「様子を見る」理由が不明

「パージェタ＋ハーセプチン＋パクリタキセルは投与回数制限はあるのでしょうか」
→ありません。