［管理番号:6669］
性別:女性
年齢:51歳

田澤先生、はじめまして。
妻の治療方針について先生のご意見をお聞きしたく、よろしくお願いします。

妻は2年前（2016年1月）に左乳がんを発症し、術前抗がん剤（ドセタキセル＋AC）～温存手術～放射線治療（終了は2016年9月）を行いました。

先日(2018年6月)の定期検査で、腫瘍マーカー陽性の診断を受け、PET
検査の結果、レベルⅡの腋窩リンパ（大胸筋と小胸筋の間）への転移
（もしくは、前回取りきれなかったもの）とのことでした。

6/（下旬）に腋窩リンパ節廓清の手術を実施。
レベルⅢまでのリンパ節廓清。

7/（上旬）の診察で、病理検査の結果、Ki67　54％、ER　12％、PgR　0％、
HER2　0％
リンパ節への転移は、Rotter　3/4、level1　0/7
との主治医からの説明がありました。

今後の治療ですが、鎖骨付近のリンパ節に対する放射線治療を8月（上旬）日～9月（中旬）日まで30回実施しています。

その後、予防としてゼローダを予定しています。

質問ですが、
　①予防として、抗がん剤を行った方が良いですか？行うとすれば、どの抗がん剤にしますか？
　②予防でゼローダを使用した場合、その後再発した時に、ゼローダを再使用することは可能ですか？できたとしても意味がないですか？
　③今回のようなリンパ節への転移のケースでの、再再発の確立はどの程度ですか？

大変お忙しい中、恐縮ですが、よろしくお願いいたします。

以下にこれまでの経過を参考まで記します。

＜これまでの経過＞
2016年1月　細胞診の結果、左乳がんの診断。

　　　　　　　約2cmの浸潤がん、リンパ節転移なし、ステージⅠ
　　　　　　　がんの性格：悪性度　3、Ki67　76％、ER　5％、PgR
　0％、HER2　陰性
2016年1月～3月　化学療法　ドセタキセル　4クール
2016年4月～6月　化学療法（AC療法）　ドキソルビシン＋エンドキサン　4クール
2016年7月　化学療法を終えた時点で、しこりの大きさ0.6cmまで縮小。

7月（下旬）日　乳房部分切除　腋窩郭清　実施
　　　　　結果　腋窩リンパ節転移　1/5個、グレード２、Ki67
62％、ER　6％、PgR　0％
2016年9月（上旬）日-（下旬）日　放射線治療　14回

2018年6月（上旬）日　定期検査の血液検査にて腫瘍マーカーCA15-3が基準値
を超えたことが判明
　　　　　　　　　　CA15-3 41.6 （基準値　0-31.3）
　　　　　　　　　　CEA　　4.5　（基準値　0-5）
主治医より3か月後に再検査するよう言われたが、心配ならPET入れるよと言われ、PETをすることにした。

2018年6月（上旬）日　PET検査実施
2018年6月（中旬）日　PET検査の結果
左鎖骨下のあたりのリンパ節1か所への転移が認められる。

転移か、前回の治療で取りきれなかったものかは不明。
エコーで検査したが、手術できるかわからないので、造影剤を用いたCTを撮るように指示あり、当日、CT撮影をして帰宅。

2018年6月（中旬）日　今後の治療方針について打ち合わせ。
レベル2～3のリンパ節廓清手術を行い、その後放射線治療。

予防としての化学療法はゼローダを考えている。
との主治医の話があった。

 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

「　①予防として、抗がん剤を行った方が良いですか？行うとすれば、どの抗がん剤にしますか？」
→使わなくてもいいでしょう。（術前抗がん剤によりマスクされてしまった転移リンパ節の取り残しを取っただけの話です）

　もしも、どうしても使わなくては不安だとしたら、（ゼローダではなく）パクリタキセルです。

「　②予防でゼローダを使用した場合、その後再発した時に、ゼローダを再使用することは可能ですか？できたとしても意味がないですか？」
→私は、そもそも「カペシタビン（ゼローダ）になんの期待もしていない」ので、無意味だと思います。

「③今回のようなリンパ節への転移のケースでの、再再発の確立はどの程度ですか？」
→？
　局所再発に「再発率」など無意味（術者によって異なるわけですから）です。

 
 

 

質問者様から　【質問２　腫瘍マーカーの値について】

性別:女性
年齢:51歳
病名:乳がん、充実腺がん
症状:腫瘍マーカー上昇

以前、妻の治療について相談させていただきました。
その節はお世話になりありがとうございました。

田澤先生からは、予防で抗がん剤を行うならパクリタキセルをとのことでしたが、結局、主治医の方針に従い、ゼローダ８クール＋ホルモン剤を行うことになり、現在、６クール目に入ったところです。

放射線治療後3か月目に腫瘍マーカーの上昇が見られたため、4クール終了時にPET-CTを行った結果、明らかな集積は認められず、様子見となりました。

ただ、首のあたりが若干赤っぽくなっていたため、エコーで見てくれましたが異常は見られず、放射線治療でギリギリ当たっている範囲なので大丈夫ではないかとのことでした。

残り３クールを予定していますが、腫瘍マーカーが検査の度に上昇してきており、非常に不安な毎日を過ごしております。

＜腫瘍マーカー値＞
　　　　　　’18/6/（上旬）　9/（下旬）　11/（下旬）　12/（下旬）　’19/1/（中旬）
　　　　(再発治療前)(放射線後)(3クール後)(4クール後)(5クール後)
CEA 4.5 2.6 　6.4H 6.4H 7.1H
CA15-3 41.6H 21.1 　30.4 35.2H 36.9H
NCC-ST439 140H 20H 　 5.7H 8.1H 検査中

①この腫瘍マーカーの推移を田澤先生はどう見ますか？再発している確立は高いでしょうか？
③放射線治療の影響で左肺の上部に一部炎症が見られると言われましたが、この炎症の影響で腫瘍マーカーが高くなっている可能性はありますか？
②妻は注射の時のアルコール消毒がダメなのですが、パクリタキセルは使えますか？パクリタキセルが使えない場合、何が勧められますか？

腫瘍マーカーの値に一喜一憂することは意味がないことは分かっているのですが、やはり数値が悪化すると悪いことばかり考えてしまいます。

こればかりは、なかなか自分ではコントロールできず心配ばかり先行し
てしまいますが、どうぞアドバイスをお願いします。

 

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。

「①この腫瘍マーカーの推移を田澤先生はどう見ますか？再発している確立は高いでしょうか？」
→値の動きが小さいので「再発と判断」することはありません。（経過観察の領域です）

「③放射線治療の影響で左肺の上部に一部炎症が見られると言われましたが、この炎症の影響で腫瘍マーカーが高くなっている可能性はありますか？」
→あるかもしれません。

「②妻は注射の時のアルコール消毒がダメなのですが、パクリタキセルは使えますか？パクリタキセルが使えない場合、何が勧められますか？」
→アルコールは飲めないのですね？

　アンスラサイクリンもタキサンも使っているのだから「再発予防」としては使うものはありません。

　★万が一「再発」となったら「エリブリン」となるでしょう。（縁起でもないですが）
　それとＢＲＡＣＡｎａｌｙｓｉｓも勧められます。

 
 

 

質問者様から　【質問３　肺転移】

性別:女性
年齢:51歳
病名:トリプルネガティブ乳がん
症状:肺転移

［管理番号:6669］の追加質問になります。

いつも拝見し勉強させていただいています。

先日はご回答いただきありがとうございました。

大変残念ですが縁起でもない事態となってしまいました。

3月の診察で腫瘍マーカーがCEA　9.1H、CA15-3　37.8H、NCC-
ST439　47Hまで上がってしまい、PET-CT診断の結果、肺への転移との診断結果となってしまいました。

両方の肺の、どちらも中央より少し下側に集積がみられ、術側と反対の右側がはっきりしており、左側は若干ぼやけてはいるのですが、集積がみられるとのことでした。

３月上旬に抗がん剤（ゼローダ）8クールを終えたばかりでの転移発覚なのでとてもショックです。

今後は抗がん剤による全身治療になる予定で、現在、BRCA検査を依頼し4/中の結果を見て治療方針を決める予定です。

質問ですが、
①主治医からはBRCA陽性であればリムパーザ、陰性の場合はエリブリン（ハラヴェン）と言われていますが、「エリブリン」と「パクリタキセル（＋アバスチン）」での効果の違いはどれほどでしょうか？（前回、アルコールがだめと書きましたが、全く飲めない訳ではないので、
パクリタキセルも使用可能という前提で比較するとどうでしょうか）
②乳がんの肺転移であることは間違いないかと思いますが、原発性の肺がんである可能性はありますか？転移か原発かはCTで判別できるものですか？
③治療方針として、手術による切除、もしくはトモセラピー等の放射線治療の選択肢はありますか？それとも抗がん剤による全身治療を優先すべきでしょうか？
副作用や将来の治療を考えると、局所コントロールが可能なうちは放射線治療なども検討したらどうかと思うのですが。
無駄でしょうか？

以上、お忙しいとは思いますが、アドバイスよろしくお願いします。

 

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。

お気持ちお察しします。
「「エリブリン」と「パクリタキセル（＋アバスチン）」での効果の違いはどれほどでしょうか？」
→『今週のコラム　138回目　効果と副作用のバランスがとれた抗がん剤で「いい状態を維持」するやり方があることを知ってもらいたいのです。』をお読みいただくと

　「効果と副作用は（１に比べると）「効果は（若干）劣るが、副作用はより軽い」と理解するといいでしょう。」ということです。

「原発性の肺がんである可能性はありますか？」
→確率的には、殆どありません。

「転移か原発かはCTで判別できるものですか？」
→判断します。

「③治療方針として、手術による切除、もしくはトモセラピー等の放射線治療の選択肢はありますか？それとも抗がん剤による全身治療を優先すべきでしょうか？」
→全身療法です。

「副作用や将来の治療を考えると、局所コントロールが可能なうちは放射線治療なども検討したらどうかと思う」
→気持ちは理解できますが…

　（遠隔転移は局所再発とは異なり）「順番が逆」なのです。
　つまり、「全身療法」→（長期間）「転移巣がコントロールされている」→（それなら）「その部位を局所治療（手術もしくはトモセラピー）してみようか！」となるのです。

 
 

 

質問者様から　【質問４　】

今後の治療方針について
性別:女性
年齢:52歳
病名:乳がん　トリプルネガティブ　再発
症状:再発　肺とリンパに遠隔転移

管理番号6669
今後の治療方針について
いつも丁寧にご回答いただきありがとうございます。

4月中旬より、ハラヴェンを開始しましたが、1サイクルの1回目投与しし、翌週2回目の際に白血球が1500まで下がってしまい中止となりました。

その後2週あけて5月中旬より、2サイクル目で量を80％に減らし2週投与しました。

6月（上旬）日に3サイクル目でしたが、この時も白血球が2000を切ってしまい、また中止となりました。

腫瘍マーカーの値は、その間上り続け、投与前4/（中旬）　CA15-3が53だったものが、5/（中旬）に78、6/（上旬）には131にまで上昇しています。

主治医からは、まずは継続することが大事なので、またさらに減量して投与するとのことでした。

また7月上旬にCTを撮ってみるとのことでした。

現在、左右の肺への転移と脇の下のリンパの腫れがあり、脇の下のリンパはビー玉大で、ここ2週間で大きくなっていると感じています。

（エコーでは見てもらえなかったので、正確な大きさは分かりません）

これまでハラヴェンを3回しか投与していませんが、マーカーは上がる一方です。

この程度の投与では効果は分からないのでしょうか。
少なからず、数値にに変化が無いか微増ならば継続かとも思うのですが、これだけ上がるということは、効いていないのではと不安になります。

質問です。

①先生であれば、どのタイミングで薬を変える判断をしますか？
②パクリタキセルに変更した場合、白血球の減少がハラヴェンよりも改善することはありますか。

それとも、ハラヴェンと同様、白血球が下がってしまい、継続困難になる可能性が高いのでしょうか。

③脇の下のリンパの腫れは、主治医は薬の効果が分かるし、もうがん細胞は全身に広がっているから取っても意味がないというのですが、やはり手術で取ることに意味はないのでしょうか。

④白血球の低下により抗がん剤が継続できなかった場合、田澤先生ならどのような治療を選択しますか。

以上、お忙しい中恐縮ですがよろしくお願いいたします。

 

田澤先生から　【回答４】

こんにちは。田澤です。

「①先生であれば、どのタイミングで薬を変える判断をしますか？」
→エリブリンに拘る必要はありません。

　「今です」
　Bevacizumab + paclitaxelという切り札があるのだから、敢えて（エリブリンで粘る）必要はないのでは？

「②パクリタキセルに変更した場合、白血球の減少がハラヴェンよりも改善することはありますか。」
→パクリタキセルでは殆ど白血球減少はありません。

　それに（仮に、paclitaxelが減量となったとしても）bevacizumbとの併用効果が期待できます。

「それとも、ハラヴェンと同様、白血球が下がってしまい、継続困難になる可能性が高いのでしょうか。」
→継続困難はないでしょう。

「やはり手術で取ることに意味はないのでしょうか。」
→意味はありますが…

　ただ優先順位が（マーカーが上昇している現時点では）全身療法に劣ります。

　★できればbevacizumab + paclitaxelなどで正常値までコントロールしたうえで手術としたいところです。

「④白血球の低下により抗がん剤が継続できなかった場合、田澤先生ならどのような治療を選択しますか。」
→bevacizumb + paclitaxelなら、そんな（継続できない）事態はないでしょう。

　容量を維持したい際には、上手にFilgrastimを併用すればいいのです。

 
 

 

質問者様から　【質問５　】

今後の治療方針について
性別:女性
年齢:52歳
病名:乳癌
症状:

今後の治療方針について
いつも丁寧にご回答いただきありがとうございます。
このようなサイトを開設して頂いていることに本当に感謝いたします。

ハラヴェン3サイクルにて腫瘍マーカーCA15-3が260まで上がったため、7月よりアバスチン＋パクリタキセルに切り替えました。
腫瘍マーカーはCA15-3が3サイクル目（8/下）で129まで下がり、CEAは5.4でした。
しかし、ここからまた上がり始め、11月19日の6サイクル目でCA15-3が234まで上がってしまいました。
主治医ともパクリタキセル
は今回で終了し、薬を変更することで話をしています。
次の薬について
は、PD-L1の検査を行って、テセントリクが使えるかチェックすることになりました。
検体は昨年6月に胸筋間リンパへ局所再発で手術した時の標本を使うとのことです。
現在は肺に転移が見られますが、リンパ節への明確な転移が見られないため、最新の検体の採取は困難とのことでした。

BRCAは前回検査し陰性でした。
遺伝子パネル検査については、合う薬がが見つかる確率も10％程度と少なく、見つかった場合でも、うちの大学病院ではまだ出来ないため東京などに通院する必要もあることや、自費治療になるので今時点ではおすすめはしないとのことでした。

質問ですが、
①田澤先生であれば、今後の治療方針をどうされますか？
テセントリクが使えなかった場合、どの抗がん剤を選択されますか？
キイトルーダの選択はありますか？
②まれに原発がHER2陰性であっても、循環がん細胞で陽性となるケースがあると聞いたのですが、調べておいた方がいいでしょうか？陽性だった場合、抗HER2療法が使えるでしょうか？
③アバスチン＋パクリタキセルを開始してから、少し歩いたり階段を上ったりするだけで息苦しさを感じるようになりました。
主治医からは胸水もそれほど溜まっていないし肺もCTでは息苦しさを感じるほどではないと言われています。
心臓などへの副作用があるのであれば、専門医のの診察を受けたほうがいいでしょうか？
＜これまでの経緯＞
2016年1月　細胞診の結果、左乳がんの診断。

　　　約2cmの浸潤がん、リンパ節転移なし、ステージⅠ
　　　がんの性格：悪性度　3、Ki67　76％、ER　5％、PgR　0％、HER2　陰性
2016年1月～3月　化学療法　ドセタキセル　4クール
2016年4月～6月　化学療法（AC療法）　ドキソルビシン＋エンドキサン　4クール
2016年7月　化学療法を終えた時点で、しこりの大きさ0.6cmまで縮小。

2016年7月（下旬）　乳房部分切除　腋窩郭清　実施
　　　結果　腋窩リンパ節転移　1/5個、グレード２、Ki67　62％、ER　6％、PgR　0％
2016年9月（上旬）-（下旬）日　放射線治療　14回
2018年6月（上旬）　腫瘍マーカーCA15-3が基準値オーバー
　　　CA15-3 41.6 （基準値　0-31.3）　CEA　　4.5　（基準値　0-5）
2018年6月（中旬）　左鎖骨下のあたりのリンパ節1か所への転移が認められる。

2018年6月（下旬）左腋窩リンパ節郭清（Ⅰ群Ⅱ群＋筋間＋Ⅲ群）
2018年8月～9月　放射線治療
2018年9月～2019年3月　ゼローダ8クール実施
2019年3月　肺転移の診断
2019年4月～6月　ハラヴェン3サイクル　腫瘍マーカー悪化CA15-3　260
2019
260
2019年7月～11月　アバスチン＋パクリタキセル　6サイクル　腫瘍マーカー悪化CA15-3　234
以上

 

田澤先生から　【回答５】

こんにちは。田澤です。

再発後の治療として「eribulin」と「bevacizumab + paclitaxel」を行ったのですね。
そうなると３通りの選択肢となります。

１．Atezolizumab + nab-paclitaxel(PD-L1陽性ならば）
２．Anthracyclineの再登場　（docetaxelもありますが）
３．全く別の薬剤

「①田澤先生であれば、今後の治療方針をどうされますか？
テセントリクが使えなかった場合、どの抗がん剤を選択されますか？」
→まずは（上記２）anthracyclineの再登場（術前にしか使用していないですよね？）です。

「キイトルーダの選択はありますか？」
→一般的ではありません。（私自身は使用したことありません）

「②まれに原発がHER2陰性であっても、循環がん細胞で陽性となるケースがあると聞いたのですが、調べておいた方がいいでしょうか？陽性だっただった場合、抗HER2療法が使えるでしょうか？」
→組織でない限り使うべきではありません。

「③アバスチン＋パクリタキセルを開始してから、少し歩いたり階段を上ったりするだけで息苦しさを感じるようになりました。」
→taxaneの浮腫みによるものでは？

「心臓などへの副作用があるのであれば、専門医の診察を受けたほうがいいでしょうか？」
→それでもいいですが、まずは「心エコー」では？

 
 

 

質問者様から　【質問６　】

投薬方法について
性別:女性
年齢:53歳
病名:乳がん
症状:再発治療
投稿日:2020年2月3日

お忙しい中、いつもご丁寧に回答くださりありがとうございます。

投薬方法について、先生のご意見をお伺いしたく、ご連絡させて頂きました。

昨年末の検査でPD-L1陽性だったため、1月中旬よりテセントリク+アブラキサンを開始しました。

しかし、1サイクルの3回目の投与で、白血球が1000、好中球が540と下がってしまったためがってしまったため、3回目はテセントリクのみとなりました。

今後の投与方法として、アブラキサンを減量して通常通りのサイクルで投与すべきか、2回目のアブラキサンをやめて、1回目、3回目のテセントリク＋アブラキサンを規定量で投与した方がいいのでしょうか？もしくはフィルグラスチムを使い、規定量を規定回数投与すべきでしょうか？
田澤先生のご意見をお伺いしたく、よろしくお願いします。

また、息苦しさについてですが、右肺に胸水が溜まっていたため、1.3リットル程抜いて少しは改善したようなのですが、まだ、苦しさも残っておりゆっくりしか動けません。
もしタキサンの影響によるものだった場
合、何か治療方法はあるのでしょうか。

以上、よろしくお願いいたします。

 

田澤先生から　【回答６】

こんにちは。田澤です。

「今後の投与方法として、アブラキサンを減量して通常通りのサイクルで投与すべきか、2回目のアブラキサンをやめて、1回目、3回目のテセントリク＋アブラキサンを規定量で投与した方がいいのでしょうか？もしくはフィルグラスチムを使い、規定量を規定回数投与すべきでしょうか？
田澤先生のご意見をお伺いしたく、よろしくお願いします。」
→減量です。

「もしタキサンの影響によるものだった場合、何か治療方法はあるのでしょうか。」
→利尿剤です。