［管理番号:5504］
性別:女性
年齢:48歳
 
いつも拝見させていただいています。
 
2017年７月　右胸浸潤癌診断（A病院にて）、
８月温存手術（B病院にて）を受けました。
 
【術後病理検査結果】（B病院）
浸潤径1.0×0.5　浸潤癌　ステージ1
術中センチネル陰性（リンパ郭清なし）
ly(0/3) v(0) 　断端陰性　Her2陰性
明らかな転移所見なし　グレード1
ER＞90％（score 3b）　 PgR＞90％（score 3b）
MIB-1（Ki67）　33％
術前（A病院にて）では、
Ki-67が「平均して10～15％」との診断だったため、
「ルミナールA」とのことでしたが、
術後（B病院にて）の検査結果の数値が「hotspotで33％」とのことで「ルミナールB」と言われ、抗癌剤（TC×４）＋タモキシフェン投与を勧められました。
抗癌剤の想定をしていなかったこともありOncotype検査をお願いして現在結果待ちです。
 
質問です。
①Ki-67は施設によって、平均値を用いたりhotspotで考えたりするためバラつきがあると読んだ事があります。
（そんなに大事なことが統一化されていないということでしょうか？）
→つまり、ルミナールAかBかが決まる基準も一定ではない
→結果、グレーゾーンが存在し、抗癌剤治療の追加判断に困る
→それをはっきりさせるためにOncotypeを用いる
という理解は正しいでしょうか？
（以前、先生のコラムで、「感覚的に」Ki67 ≦20だと ルミナール Ａ、20 < Ki67 < 40 グレーゾーンとありましたが、これも考え方が様々あるということでしょうか。）
 
②そのような「グレーゾーンをはっきりさせるためにOncotypeを実施」というのは理解できるのですが、
その数値でいくつならルミナールA、もしくはBと判断されるのでしょうか。
（この理解は正しいですか？Oncotypeは高中低のリスク表示しかないようですが。）
ちなみに、中リスクだった場合の抗癌剤治療の追加について、
A病院の主治医「必ずしも必要とまでは思わない。
万が一の再発時に後悔すると思うならやってもいいのでは？」という意見ですし、
B病院の主治医「低リスク以外ならばやるべき。
抗癌剤治療の追加によって、
再発リスクが8％→4％ならば半減するわけで、この数％を重視すべき」という意見でした。
（この病院ではKi67が30％がcut off値のようです）
ご教示いただけたら幸いです。
宜しくお願いいたします。
　　　　　　　　
 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。
 
今回の内容は（質問者は読んでいただいているようですが）全てコラムで紹介している内容といえます。
一番重要な考え方は、そのコラムの中の
『この「intrinsic subtype」はマイクロアレイを用いた分類であり、（研究室レベルのもので）一般診療には到底使えないのです。「どうやったら、（マイクロアレイを用いずに）一般診療でルミナールＡとＢにわけられるのか？」そこで白羽の矢がたったのが「Ｋｉ６７」です。』ということです。
 
つまり、そもそも「ルミナールＡとＢを分ける簡便法に過ぎない」ので、「正確に分けることは理論上不可能」なのです。
「だからグレーゾーンが出るのが当然（大前提）」なのです。
 
「ルミナールAかBかが決まる基準も一定ではない→結果、グレーゾーンが存在し、抗癌剤治療の追加判断に困る→それをはっきりさせるためにOncotypeを用いるという理解は正しいでしょうか？」
⇒その通りです。
 
「その数値でいくつならルミナールA、もしくはBと判断されるのでしょうか。」
⇒ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸは「Ｋｉ６７よりは圧倒的に優れた簡便法」という位置づけであり、当然グレーゾーンが存在するわけです。（これも大前提と言えます）
 
「ちなみに、中リスクだった場合の抗癌剤治療の追加について、」
⇒これは（実は）次回の今週のコラムで出す予定ですが…
　中間リスクは「化学療法の上乗せはない」ことが証明されています。
　それでも「中間リスク」と一言でいっても幅広いので、「中間リスクの中で線引きするとすれば、どこか？」という議論は（言うまでも無く）昔から議論となっていました。
　その答えは（中間リスクの中の）「ＲＳ＝２５以下と26以上で分ける」というものです。（このデータも次回、紹介します）
　☆ただし、Genomic Health社の担当者に直接、意見を求めると…
　　「ＯｎｃｏｙｔｐｅＤＸでは（低、中間、高）リスクに分けていますが、そこに拘らずに個々のレポートに書いてある上乗せ値で判断してください」と言われました。
 
「低リスク以外ならばやるべき。抗癌剤治療の追加によって、再発リスクが8％→4％ならば半減するわけで、この数％を重視すべき」
⇒この記載そのものが誤りです。
　実際には「化学療法による上乗せ」は　「リンパ節転移無」と「リンパ節転移有」で、かなり異なります。
　　リンパ節転移有では「中間リスクでは殆ど3％以下」となるし、リンパ節転移無では「中間リスクでもＲＳ＜２６の場合には数字上４％程度となる」のです。
　　♯このことは「今週のコラム99回目のグラフ」を見比べると理解できるでしょう。
　　　「リンパ節転移陰性」では「Tam Alone」群と「Tam + Chemo」群のグラフはクロスしないのに対し、「リンパ節転移陽性」ではＲＳ＝１８でそららのグラフがクロスすることに注目してください。
　　　　　　　　
 
 

 

質問者様から　【質問２】

コラム100回目について質問
性別:女性
年齢:48歳
 
迅速な回答ありがとうございました。
コラム100回目がとても興味深く、大変参考になりました。
ご尽力に感謝するばかりです。
その100回目のコラム、グラフのことで疑問がありまして再度のご質問です。
今週のコラム　100回目！　「若いから」抗ガン剤をしましょう。は過ちなのです。
①２つめの棒グラフを見ると、中間タイプに上乗せがない、と読むことができます。
ただ、よく見かけるような個々のスコアの書いてあるレポート（曲線グラフ）だと、中間リスクでも数％ながら上乗せがあることもわかります。
棒グラフと曲線のグラフはその点が矛盾しているようにも感じますが、どう解釈すればよいのでしょうか。
 
②3つめの棒グラフの解釈が少し難しいです。
「中間リスクのここに注目！」とある点。
「Known chemo~」「No or unknown chemo~」なども語句も含めて教えていただけますか？
 
③40歳以下のグラフ、右側部分が「BLOG」の項目に隠れて見えないので、データ全体を拝見したいです。
 
④これらのデータは、最新の情報と認識しておりますが、一般に公開されているものでしょうか？（先生方がどの程度認識されているものか？）もしくは、田澤先生だからご存じの情報なのでしょうか？
主治医と今後の治療方針を決める際に、参考にすることがあるかもしれず、
データの出所は？と聞かれた場合に困るので。
 
⑤再発について、先生は「再発した人は初発がそれなりに大きな腫瘍径だった→再発するべくしてそうなったケースが多い」と以前書かれていましたが、オンコタイプの結果を見るとやはり数％ながら再発のリスクはあるように感じます。
この検査を受ける時点で多くの方のステージは「早期」だと思うのですが、先生のご経験上、早期の患者さんではこれまで再発したケースがなかった、ということでしょうか？
 
⑥最近の記事で「pT1abN0の早期乳癌に対する術後化学療法は遺伝子によるリスク診断で高リスクの場合に有用な可能性【ESMO2017】」という記事を見つけましたが、これは100回目のコラムで書かれている内容と同じ意味ですか？「pT1abN0」の意味がわからなくて、理解できませんでした。
お忙しいところ恐縮ですが宜しくお願いいたします。
 

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。
 
「棒グラフと曲線のグラフはその点が矛盾しているようにも感じますが、どう解釈すればよいのでしょうか。」
⇒そもそもグラフは連続しています。
　「ある値」で「階段状の不連続」とはならないのです。
　一方で「ある範囲の値（この場合にはＲＳが１９～３０）での再発率を2群間（ここではケモ無とケモ有）で比較（統計的処理）をすると（多少の傾向はあっても）
「統計学的有意」とはならないということです。
 
　☆良く考えてもらえばいいのですが、
　　こういう連続変数では「当然起こる事」なのです。
　　　ＲＳ＝３０　と　ＲＳ＝３１　で突然「上乗せ」が「０から３０になる」と思いますか？？
　　　実際は、その２つの間には「それ程の差はない」でしょう。
　　　「ＲＳが１９～３０」と「ＲＳが３１～」を比較して「上乗せが３０％も違う」というのは、実際には前者は「ＲＳが１９～20代前半の値に引っ張られてて低値となり」いっぽう後者は「ＲＳが３０後半以上の際の値に引っ張られて高値となっている」と解釈します。
 
「②3つめの棒グラフの解釈が少し難しいです。「中間リスクのここに注目！」とある点。」
⇒アメリカの主要な癌登録であるSEER(Surveillance, Epidemiology, and End
Results)のdate baseを用いた集計なので、全ての治療の記録が載っているとは限らないという意味であくまでも「調べた限り（知る限り）＝Known」と表現されているのです。
「Known chemo~」：「化学療法を行っていると記録のある症例」
「No or unknown chemo~」：「化学療法を行っていないと記録がある」もしくは（調べた限りでは）「化学療法を行ったという記録のない症例」
　この棒グラフは、中間リスクでは「No CT(化学療法をしていない症例」とKnown
CT(化学療法を行っている症例」で全くＢＣＳＭ（breast cancer specific mortality：乳癌関連死）が同一であることを示す一方、
　　低リスクでは寧ろ「No CT群の方がKnown CT群よりもＢＣＳＭが低い」となっており、高リスクでは明らかに「No CT群の方がknown CT群よりもＢＣＳＭが高い」結果を示しています。
　☆私が「点腺の丸」で囲った「Intermediate」の下の数字「known Chemotherapy
34%」と「No or Unknown Chemotherapy 66%」は今回の『Intermediateの対象者の34％が（無駄に）抗癌剤をされていた』という事実を示しているのです。
 
「③40歳以下のグラフ、右側部分が「BLOG」の項目に隠れて見えないので、データ全体を拝見したいです。」
⇒

「④これらのデータは、最新の情報と認識しておりますが、一般に公開されているものでしょうか？」
⇒私はGenomic Healthの担当者から提供されたのですが、すでに発表されています。
 
「先生のご経験上、早期の患者さんではこれまで再発したケースがなかった、ということでしょうか？」
⇒そんなことはありません。（ただ少ない事は事実です）
　ただ、時々ＱａｎｄＡでコメントしている様に…
　腫瘍径１ｃｍ以下となると…
　殆ど記憶を探っても無いのです。（忘れっぽくなっていることは事実ですが…）
 
「⑥最近の記事で「pT1abN0の早期乳癌に対する術後化学療法は遺伝子によるリスク診断で高リスクの場合に有用な可能性【ESMO2017】」という記事を見つけましたが、
これは100回目のコラムで書かれている内容と同じ意味ですか？「pT1abN0」の意味がわからなくて、理解できませんでした。」
⇒これは「abstract」を見る限りは…
　ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸではなく、ＭａｍｍａＰｒｉｎｔを用いているようであり、
「浸潤径10mm以下リンパ節転移なし」において化学療法使用群の予後が良かったことが書かれていますが、統計学的有意差があったかどうかについては不明です。（サブ解析です）
お忙しいところ恐縮ですが宜しくお願いいたします。

質問者様から　【質問３　】

TAMと卵巣嚢腫の関連性
性別:女性
年齢:49歳
病名:
症状:

(婦人科に関する質問で恐縮なのですが、転居の関係で主治医に相談で
きる環境になく、
お尋ねさせてください）
2017年乳癌温存手術を受け質問させていただきました。
（管理番号5504）
2017年10月よりＴＡＭ服用中です。

以前から煩っている子宮筋腫（多発性・増大傾向）、
卵巣嚢腫（左チョコレート嚢腫4センチ）（右漿液性嚢腫8センチ）があり、子宮両卵巣摘出手術を来週に控えています。

右側の嚢腫は半年くらいで倍の大きさになっている印象です。

こちらのコラムでＴＡＭと卵巣嚢腫の関連を拝見しました。

① ＴＡＭをどのくらいの期間服用すると卵巣に影響があるとされているのでしょうか。

② （片方卵巣を残すことも考えましたが）両方摘出する方が乳癌の再発防止に効果的
（エストロゲンの発生を低下させる）と理解していますが、正しいでしょうか。

③ 更年期症状については、ＴＡＭ服用中のためＨＲＴ（ホルモン補充）は不可、
漢方や対処療法での治療、という理解ですが正しいでしょうか。

卵巣嚢腫の急速増大についてＴＡＭの休薬という選択肢があるのも、コラムで拝見しましたが
（手術を決めた時点では拝見しておらず）主治医とも相談もできていません。

それでも、49歳という年齢、子宮増大傾向（いずれにせよ手術は避けられない）、また②の理解が正しければ、
子宮両卵巣とも摘出をする方がベストなのかと思っています。

手術が近くなり、また相談できる主治医がおらす、不安になってこちらにすがっております。

手術を受けるにしても正しい知識で納得してから臨みたいと思っております。

ご教示お願いいたします。

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。

「① ＴＡＭをどのくらいの期間服用すると卵巣に影響があるとされているのでしょうか。」
→ありません。

「② （片方卵巣を残すことも考えましたが）両方摘出する方が乳癌の再発防止に効果的（エストロゲンの発生を低下させる）と理解していますが、正しいでしょうか。」
→そう思います。

「③ 更年期症状については、ＴＡＭ服用中のためＨＲＴ（ホルモン補充）は不可、漢方や対処療法での治療、という理解ですが正しいでしょうか。」
→ホルモン補充療法は…

　「ＴＡＭ服用中だから」というのではなく「乳癌の方には（内服にかかわらず）禁忌」です。

質問者様から　【結果４　RS13でした】

性別:女性
年齢:49歳
病名:乳がん
田澤先生の診察:［診察なし］
田澤先生の手術:［手術なし］

術後のケモの必要性をお尋ねした者です。
KI67が33％でしたが、オンコタイプを受け
RSが13で、（私の希望で）ホルモン治療単独、となりました。

主治医は「ケモありき」のスタンスでしたので
上記の数字でも、ケモ無しについては
「認めざるをえませんね」という不本意な様子でした。

それでもこちらのサイトを大いに参考にさせていただき、主治医の意見に流されないように
必死でした。
本当によかったのかどうか今でも不安には
なりますが、143回目のコラムでもRSの数字の解釈を取り上げていただき、「選択は間違っていなかった」と再確認しております。
・今週のコラム　143回目　「リンパ節転移無」においては５１歳以上ではＲＳ２６から、５０歳以下ではＲＳ２１から化学療法によるbenefitがある

田澤先生、本当にありがとうございます。

余談ですが、病気発覚当時は○○県の離島に住んでいましたので、病院通いなど難儀しました。（放射線治療は飛行機でほぼ毎日通院しました）
相談できる主治医が近くにいない弱者にとっては、このようなサイトは本当によりどころです。どれだけ救われたかわかりません。

お目にかかったことはありませんが
「命の恩人」並みに感謝しております。

どうかこれからも、サバイバーの心の支えでいてください。
本当にありがとうございました。

＜Ｑ＆Ａ結果＞

質問者様から　【質問５　】

コラム130回目について質問
性別:女性
年齢:49歳
病名:
症状:

ご回答ありがとうございました。

もう一度だけ補足で質問をさせていただけますか。

(婦人科の手術まで時間がなく、再度のご質問お許しください)
コラムの130回目に「タモキシフェンで卵巣腫大が起こりうることを知らないのでは？」とありました。
今週のコラム　１３０回目　「（その婦人科医は）タモキシフェンで卵巣腫大が起こりうることを全く知らないのでは？」

上記①での回答で「卵巣への影響はありません」との回答でしたが、
どちらが正しいでしょうか。

単なる腫大と嚢腫は異なるのでしょうか。

ちなみに、乳癌発症以前より卵巣の腫れは指摘されていました。

（3～4ミリ程度）
5年以上経過観察が続き、今年7月にMRIを受けて初めて8ミリ大になっている漿液性嚢腫、との診断でした。

（TAM服用してから9か月経過）
（閉経前で温存しましたので）TAMを盲目的に服用してきましたが、
もう少し卵巣の肥大にも注意すべきだったのではないか、
TAM以外の選択肢はなかったのか、
TAMを休薬？も考えるべきではなかったのかとのモヤモヤが消えずにいます。

田澤先生から　【回答５】

こんにちは。田澤です。

「上記①での回答で「卵巣への影響はありません」との回答でしたが、どちらが正しいでしょうか。」
⇒質問者の勘違いです。

　私が「ありません」と回答したのは「どのくらい内服したら」というデータなど存在しないという意味です。（無論、卵巣に影響があることは大前提でのコメントです）

質問者様から　【質問６　術後の検査について】

性別:女性
年齢:49歳
病名:乳癌
症状:

①術後の診察（検査）について質問です。

2018年6月から乳癌術後の検査を始め、下記のような検査を行っています。

2018年6月　マンモ・エコー・尿検査・肺レントゲン・血液検査・診察
　　　　　　　TAM処方
2018年9月　骨密度検査・胸部CT・腹部エコー・診察　TAM処方
2018年12月　マンモ・エコー・尿検査・血液検査・診察
（本来は肺レントゲンも行うが、
別医院で行っていたためこの日は省略）
　　　　　　　アリミデックス処方（閉経後のため）
今後もずっとこのパターンを繰り返すようで、病院の方針によりこんなに検査が多いようです。

（主治医の先生は「希望があればCTとかは省略してもいいですよ」とのことですが）

最近、家庭の事情で遠方に転居したため転院をするかどうか迷っています。

主治医の先生を信頼しているため転院を躊躇もしているのですが、
このように検査が多く、私は早期乳癌（オンコタイプもRS13）だったこともあり、
そこまでの検査の必要性があるのか疑問に思うところもあります。

（再発に気をつけなければいけない大きな要因があるわけでもありません）
ただ、万が一のためにやはり他の臓器も診る必要もあるのかとも思います。

そもそも、病院によって術後のモニター内容が異なるため、
それを基準にして（自分が希望するような検査をしてくださる病院を選んで）
転院を考えるのも本末転倒な気もしています。

ガイドラインを読んでもそのあたりがよくわからず、また、多くの早期患者の皆さんは
どの程度の検査をしておられるのかも情報がありません。

術後の検査について先生のご見解を伺えますか？

②ホルモン剤服用について
2017年10月～2018年12月まではTAM服用
現在は（閉経後のため）アリミデックスを服用しています。

服用期間は5年とか10年とか言われますが、このように薬剤を変更した
場合は普通はトータル（２種類）で５年or10年服用と考えるものでしょうか。

それとも、薬剤を新たにしてそこから5年or10年、と考えるものですか？
ちなみに、2018年10月に子宮・両卵巣を摘出したため、卵巣からのホルモン量や婦人科系癌に罹患する心配もありませんが、
こういう場合も５年とか10年服用するのが標準でしょうか。

田澤先生から　【回答６】

こんにちは。田澤です。

「術後の検査について先生のご見解を伺えますか？」
→ホルモン療法で３か月に１回通院ならば…
　３か月　診察エコー
　６か月　採血マーカー
　１年　　マンモグラフィー
　　以上

「服用期間は5年とか10年とか言われますが、このように薬剤を変更した場合は普通はトータル（２種類）で５年or10年服用と考えるものでしょうか。」
→変更後５年が目安です。