［管理番号:2648］
性別:女性
年齢:48歳
はじめまして。
告知されてから、さまざまなブログなどを見て不安に陥りましたが
先生のこのサイトで勉強させていただき、前向きになったところです。
ありがとうございます。
私は、3/（上旬）日に市健診で見つけていただきました。
2年後ごとの健診で、異常なしからのいきなり1年9か月の間に大きくなっており、マンモグラフィではレベル５と断言されました。
その後、体部ＣＴ、乳房ＭＲＩ、再度マンモグラフィ、骨塩、頭部ＭＲＩ、針生検等で現在に至ります。
あと、骨シンチとＰＥＴの予定です。
先行手術で、乳房温存手術を4/(下旬)に予定しており、抗がん剤、放射線治療、ホルモン療法といわれています。
全摘を希望しましたが、再発率に変わりはないので・・・と言われました。
生検の結果では、
ＣＮＢ検体、適正検体、悪性（推定組織型：浸潤乳管癌）
浸潤乳管癌、硬癌 核異型度２
脂肪組織へ浸潤しています。
ＥＲ（+）：Allned score PS5（/5）+IS3（/3）＝8
ＰｇＲ（+）：Allned score PS3(/5）+IS3（/3）＝8
ＨＥＲ－２（-）
ＭｉＢ－１：26％
他、ＣＴ，ＭＲＩでは転移に対する所見はなしと書かれています。
大きさは、お話の中で、2.6×3 ステージ２aと言われました。
先生にお聞きしたいのですが、
①手術先行で温存手術の場合、化学療法は術前に行わなくてもよいのでしょうか。
②告知から手術まで、2ヶ月近くありますが、治療は始めなくてよいのでしょうか。
転移が怖いです。
③私の場合、先生ならどのような治療方針でしょうか。
よろしくお願いいたします。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
「マンモグラフィではレベル５と断言」
⇒少し勘違いされているようです。
正確には「カテゴリー５」であり、「乳癌と（ほぼ）マンモグラフィーで断言できる」という意味です。
○「レベル５と断言」という表現だと、まるで「最悪の状態で発見」みたいなイメージで捉えているのかと思い注釈しました。（単に、画像で「解り易い」という意味であり、「進行度とは無縁の表現」であることに注意してください）
「その後、体部ＣＴ、乳房ＭＲＩ、再度マンモグラフィ、骨塩、頭部ＭＲＩ、針生検等で現在に至ります。あと、骨シンチとＰＥＴの予定」
⇒何ですか？？？この病院は？？？
質問者には気の毒ですが、あまりにも「酷過ぎる」診療です。
「頭部ＭＲＩ」をスクリーニングで撮影するとしたら、幾らなんでも「やり過ぎ」です。（もしかして、質問者が「頭痛が…」みないな発言があったかもしれませんが、全く無用です）
しかも「ＣＴだけでもお腹いっぱい」なのに、無駄な骨シンチどころか、「ＰＥＴまで！！！」
○幾らなんでも「ＣＴ＋骨シンチ」がほぼ「ＰＥＴ相当」です。その「どちらかだけでも、そもそもやり過ぎ」なのに、「その両方をやる」なんて…
「とんでもない医療」です。
無駄どころか、有害なのです。
トップページの「今週のコラム6回目 無駄どころか、有害なのです」を参照してください。
今まで見てきた病院の中でも「ウルトラ級に酷過ぎ」です。
「抗がん剤、放射線治療、ホルモン療法といわれています」
⇒と、ありますが、 cT2(30mm), cN0, luminal, NG2で「抗ガン剤が必須」とは思いません。
おそらく「Ki67=26%」をもって「luminal B」として「抗ガン剤を勧めている」とは思いますが、「Ｋｉ６７＝２６％はグレーゾーン」です。
○手術標本での「Ki67」で是非、再度検討してもらうべきでしょう。
「ＣＴ，ＭＲＩでは転移に対する所見はなしと書かれています。」
⇒転移が無いのは「当たり前」ですが…
もしも「頭部ＭＲＩ」を（質問者が頭痛などを訴えていたわけでもなく）純粋な「脳転移のスクリーニング」としての検査だとしたら、「質問者はとんでもない無駄な診療をされている」ことの自覚が必要です。
「①手術先行で温存手術の場合、化学療法は術前に行わなくてもよいのでしょうか。」
⇒術前に行う必要はありません。
術前化学療法の唯一の適応は「小さくして温存」なのです。
そのままで「温存できる」のであれば、不要です。
「②告知から手術まで、2ヶ月近くありますが、治療は始めなくてよいのでしょうか。」
⇒ルミナールタイプなので、「あまりに間が空いていれば」ホルモン療法をやってもいいとは思います。
「③私の場合、先生ならどのような治療方針でしょうか。」
⇒（あまりにも無駄な検査が多すぎるのは、この際目をつぶるとして）
治療は（全摘を希望しているのであれば）「乳房切除＋センチネルリンパ節生検」
⇒「ホルモン療法±抗がん剤」となります。
○抗がん剤の適応については、術後病理結果（手術標本でのKi67や、腫瘍の最大浸潤径など）で最終的に決めます。
☆質問者には悪いですが、あまりにも術前検査が酷過ぎます。
お金だけの問題では無く、医療被曝もあるので「術後の定期検査で骨シンチやＰＥＴを取りたがる可能性」があるので、そのあたりも注意する必要があります。
質問者様から 【質問２】
先日は、詳しくお答えいただきありがとうございました。
正しい知識は安心につながります。
先生からご指摘のあった、過剰すぎる検査の結果なのですが
教えていただきたいことがあります。
ＰＥＴ、ＣＴなどで転移の所見はなしとあったのですが
最後に受けた骨シンチに、「肋骨に骨転移と考えられる」所見がありました。
今のところリンパ節転移もなく、他の検査でも転移はなしと書かれていましたが、このような結果を受け、かなり動揺しております。
記憶があいまいですが、
５年前くらいにで肋骨を痛めたことがあるのですが、
今では症状もなく、レントゲンにも写りません。
このことと関係がありますか？
それとも転移と考えるべきですか？
リンパ節転移と骨転移は別と考えますが
このようなことはありえるのでしょうか。
よろしくお願いいたします。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
前回も指摘しましたが「ＣＴ位は、まだ可愛いものですが（当院では行いませんが…）」それに加えて「頭部ＭＲＩと骨シンチとＰＥＴまでやる」とは！！！
質問者には悪いですが…
それらの「ウルトラ級に過剰な検査結果」で話をされるのは、ちょっとどうでしょうか…。
それらの「無駄な検査をされてしまった」のは、今更「仕方がない」ことですが…
今後の（術後などの）経過観察で（経済的な面どころか）「被爆の面でも不利益を被らないように注意が必要」です。是非、ご参考に。
「最後に受けた骨シンチに、「肋骨に骨転移と考えられる」所見がありました。」
⇒「５年前くらいにで肋骨を痛めたことがある」ということで解決です。
（無駄な検査ではありますが、）「ＰＥＴでも所見がない」訳ですから…
しかも（骨転移の評価に重要な）「レントゲンにも写りません」とあるので気にしない様にしましょう。
「リンパ節転移と骨転移は別と考えますがこのようなことはありえるのでしょうか。」
⇒検査のし過ぎです。
気にしない様にしましょう。
質問者様から 【質問３】
先生、いつもありがとうございます。
今回もよろしくお願いいたします。
先日、乳房温存術 SNL生検を終えました。
リンパ節転移もなく、断端陰性ということでした。
現在は、病理結果待ちです。
スーパーウルトラ級の検査は、
以前からの先生のご指摘もあり、私も心配ですので、
術後の過度な検査は避けるようにしたい主治医に伝えましたが、
「私のいうことが聞けないの？」というような微妙な状況にあります。
そして前回、骨シンチでの「骨転移の疑い」ですが、
主治医の説明でも、「骨のう腫だから大丈夫」と退院時にまで言われていました。
（ＰＥＴ／ＣＴの所見が転移の可能性ありと追記されていました。レントゲンにはうつりません）
ところが退院時初回の診察で、「骨転移の可能性がゼロではないのでランマークを使用します。
何か月後の骨シンチで小さくなっていれば転移。
変化がなければ骨のう腫」といわれ、ランマークを皮下に注射され、カルシウム剤が追加されました。
（ホルモン治療も開始になったので）過度な検査で疑いのかかった骨変化を治療するということに納得ができません。
ランマークの副作用に顎骨壊死ということも注意にあり、私は抗がん剤が始まるまでに歯の治療を行っているので（かなり深い治療中です。伝えています）そこについても混乱しています。
乳がんに関する情報はネットでは混乱するので、乳がん診療ガイドラインと
このサイト以外からは情報を取らないようにしています。
これから長い治療を受けるにあたり、信頼関係なしには長い治療をクリアできないと考え、思い切って主治医に私の思っていることと質問をしたところ、
「感謝がない。あれほどの検査は私のおかげでできて、検査をしなければわからなかった。
遠隔転移があるとか、ないとか治療は私を信頼してればいい。
初期治療を誰にしてもらうかで予後が決まる」などなど、かなり怒られました。
このサイトで拝見する限り、医師と患者は、説明と同意を繰り返しながら治療が進められていくものではないかと考えています。
しなければならない治療や検査も前向きに受けていくつもりです。
主治医には（検査以外は）治療に関して信頼をもっていましたし、もちろん感謝もしています。
ここにきて、意見も許さないような「私にだまってついてこい！」の主治医にどうしても納得ができません。
私には、甘いのでしょうか。
覚悟ができていないのでしょうか。
質問です。
このような場合、骨転移の可能性は高いのでしょうか。
確定前にランマークを使用することは標準なのですか？先生ならどうされますか？
歯科治療中でも差支えないのでしょうか。
よろしくお願いいたします。
田澤先生から 【回答３】
こんにちは。田澤です。
デノスマブを敢えて「歯科治療中に行う」なんて、「常識外」です。
歯科の先生が聞いたら「怒る」のではないでしょうか？
一度「デノスマブ」など投与したら「最低3カ月は侵襲的な歯科治療はできない」のが常識です。
しかも（根拠の無い）「骨転移疑い」で行うのですから…（ここまで来ると、一度頭の中を見てみたい）
質問者には大変申し訳ありませんが…
いったい「どういう病院」なのでしょうか？
金儲けのために「あらゆる検査」をして「お金を絞り取ろうとしている？」ようにしか思えません。 私立の病院なのでしょうか？
私自身は良くは知りませんが、ここ東京にも自費診療で「とんでもないお金がかかる病院 聖○○○○病院？」があるようですが…
その様な担当医と私では「1％も相いれない」ので、（このままでは、汚い言葉を吐き出したくなってしまうので）なるべくコメントはしないようにします（質問者には申し訳ありません）
「骨転移の可能性がゼロではないのでランマークを使用します。」
⇒とんでもない。
全く根拠がありません。
そんなにランマークが使いたいのであれば「肋骨部分のＭＲＩを撮影すべき」です。（本来、不要な検査ですが、骨転移の疑いをかけられて、おかしな治療をされるよりは100倍ましです）
「何か月後の骨シンチで小さくなっていれば転移。変化がなければ骨のう腫」
⇒ふざけた治療はやめてほしいものです。
「ランマークの副作用に顎骨壊死ということも注意にあり、私は抗がん剤が始まるまでに歯の治療を行っているので（かなり深い治療中です。伝えています）そこについても混乱しています。」
⇒とんでもない事です。
侵襲的な歯科治療中に「デノスマブ（ランマーク）投与するなど、もはや理解が不可能」です。
○そもそも「骨転移の根拠に乏しい」その治療で「顎骨壊死」など引き起こしたとしたら… 「犯罪的」とさえ言えるでしょう。
全く、救いようがない…（質問者には申し訳ありません）
「このサイトで拝見する限り、医師と患者は、説明と同意を繰り返しながら治療が進められていくものではないかと考えています。」
⇒その通りです。
医師は説明責任があり、あくまでも「最終選択は患者さん自身」にあります。
納得のいかない治療を強引にすすめて、もしも「有害事象」など有った場合には
「医師は責任を取りきれない」のです。
「このような場合、骨転移の可能性は高いのでしょうか。」
⇒とんでもありません。
もしも「骨転移と仮定してデノスマブがしたい」のであれば、担当医は「肋骨ＭＲＩをすべき」です。
○山ほど「無駄で有害な検査」をしておきながら、最後に「妥当な検査が思いつかないのは何故？」でしょうか。呆れて話にもなりません。
「確定前にランマークを使用することは標準なのですか？」
⇒そんなこと聞いた事もありません。
「歯科治療中でも差支えないのでしょうか。」
⇒歯科治療中に「デノスマブ」など「とんでもない暴挙」です。
歯科治療中の場合には「骨転移が明らかで治療が必要な場合でさえも…」デノスマブもゾレドロン酸も決して行ってはいけません。
その場合には、「それらの骨融解抑制剤投与なし」でホルモン療法や抗ガン剤などで治療すべきなのです。
「先生ならどうされますか？」
⇒レントゲンで異常無の時点で「骨転移」など疑う必要はありません。（そもそも骨シンチは最初からしませんが…）
もしも患者さん（質問者）から、どうしても「不安だ」と言われたら「肋骨ＭＲＩを提案」しますが…
質問者様から 【質問４】
先生、今回も教えていただきたいことがあります。
どうぞよろしくお願いいたします。
平成28年3月に告知、4月に温存手術+センチネルリンパ切除、ホルモン剤開始、
5月よりドセタキセル4回+ハーセプチン、ドセタキセル終了後はハーセプチン単独投与、
10月末より放射線16回を行っています。
そして、過剰な検査の結果、左肋骨の骨転移の疑いは、PET,骨シンチの再読影の結果も一致せず、結局、ランマークを毎月1回接種となりました。
確かにCTを確認しても、肋骨のところが一部黒く抜けているのがわかります。
先生にご教授いただいたように、肋骨XP、MRIを希望しましたが、指示をいただけず、
とにかく半年注射しましょうと言われ半年がたちました。
私も余計な検査をしたくないので、PET,骨シンチは取らないと言い続け、評価として
CTを行ったところ、骨病変はランマーク投与前と全く変わりはありませんでした。
ある日突然主治医が変わっていました（私が余計な検査をしたくないと言い続け、言うことをきかなかったからかもしれません）。
新しい主治医にレントゲンを撮っていただくことになりました。
この結果は、旧骨折の跡ではないかとのお見立てでした。
そして次回肋骨MRIをとることになっていますが、ランマークは中止の方向で行こうかと検討しています。
新しい主治医の先生は、PETも骨シンチもやりすぎと言われます。
今後の検査について
も話し合って決めましょうとのことで安心しています。
先生に教えていただきたいのは、
もし、骨転移があった場合、抗がん剤、ランマークを注射した場合、半年間で何らかの変化があるのでしょうか。
私のような場合、先生なら治療をされますか？
判断のつかない骨病変を持つ場合、今後の術後検査は何をしたらよいでしょうか。
あと、今更なのですが、抗がん剤はドセタキセル単独でよかったのでしょうか。
よろしくお願いいたします。
再質問管理番号:2468
再質問タイトル:温存手術について
田澤先生から 【回答４】
こんにちは。田澤です。
「再質問管理番号」は（２４６８ではなく）２６４８の誤りですね？
それにしても本当にランマークをやるとは！（正直驚いています）
○それに一つ確認ですが、最初のメールで
ＥＲ（+）：Allned score PS5（/5）+IS3（/3）＝8
ＰｇＲ（+）：Allned score PS3(/5）+IS3（/3）＝8
ＨＥＲ－２（-）
ＭｉＢ－１：26％
となっていた筈です。
『ＨＥＲ２（－）なのに何故「ハーセプチン」やっているのですか？？』
「もし、骨転移があった場合、抗がん剤、ランマークを注射した場合、半年間で何らかの変化があるのでしょうか。」
⇒効果があれば「骨硬化」など変化が出てきますが…
ただし、今回は「あまりにも出鱈目」すぎて、全く無意味です。
「私のような場合、先生なら治療をされますか？」
⇒肋骨は「単純レントゲン」で解る部位です。
単純レントゲンで所見がないのに「骨転移と決めつけて、治療をする」など「今話題のアメリカ大統領に命令されたとしても」私は決して行いません。
「判断のつかない骨病変を持つ場合、今後の術後検査は何をしたらよいでしょうか。」
⇒「判断がつかない」という考え方そのものが誤りです。
整形外科を紹介するなり、「肋骨ＭＲＩを撮影」するなりして決着つけるべきです。（曖昧なまま治療をするなど、言語道断！）
「あと、今更なのですが、抗がん剤はドセタキセル単独でよかったのでしょうか。」
⇒そんな事よりも「ＨＥＲ２（－）なのにハーセプチンをしている」事の方が、とても気になります。
質問者様から 【質問５】
いつもお世話になっております。
今回もご教授お願いいたします。
前回、先生からのご指摘もあったように、
針生検の結果が術後の結果が大きく変わりました。
術前の結果では
ＨＥＲ２（－）でしたが術後ではＨＥＲ（3+）になっていました。
ルミナールＢＨＥＲ２陽性 ＭＩＢ－１ 41％でした。
温存手術から1年が経ちました。
このサイトで拝見していても何か違うのかも・・・と
いくつか不安になることがあるので教えてください。
抗ガン剤についてですが
ドセタキセル4回とハーセプチン18回（現在16回を終えました）です。
放射線治療については、標準治療は25回とありますが、16回42.56Ｇｙでした。
骨転移の疑いの件については
ランマークを4回打ちましたが、その後主治医が変わり肋骨ＭＲＩを取りました。
何回も読影をしていただきましたがはっきり「転移ではない」とは答えがでず、
乳がんと診断される2年前くらいにも同じような画像があることから、
「転移ではない可能性が高い」ということでランマークを中止することができました。
ホルモン治療は、以前の主治医からは、アナストロゾールを処方していただいていまし
たが、今の主治医の先生からは、まずは、タモキシフェンを2年くらいのんでからアナストロゾールに変更しましょうと言われて、タモキシフェンになってから半年くらいになります。
月経は35歳の時に流産をしてから不規則になり、40歳くらいにはほとんどなく、受診した婦人科では「閉経後のホルモン量」と言われました。
その後は無月経です。
このサイトで勉強した限りでは、アナストロゾールでよいのではないかと思うのですが、このままでいいのでしょうか。
術後検査ですが
以前の主治医の先生は、毎月エコー・血液検査 半年ごとのＰＥＴ・骨シンチをすすめてこられましたが、田澤先生に過剰な検査と教えていただいたので断り続けてきました。
新しい主治医の先生は、血液検査（一般とＣＥＡ／ＣＡ15-5）だけです。
あまりにも差がありすぎて混乱してしまいます。
教えていただきたいことですが
・ドセタキセルとハーセプチンの治療でいいのでしょうか。
・放射線は16回で終了してよかったのでしょうか。
・ホルモン治療はどちらが正解なのでしょうか。
・骨転移の所見は、画像上でもなかなかわからないものなのでしょうか。
・術後1年がたちますが、どのような検査をしてもらえばよろしいでしょうか。
主治医の先生にも質問をしながら、治療を行ってきましたが、「予防だから大丈夫」
としか言われないので、解決しないままになっています。
スーパーウルトラ級の検査やランマークの治療など腑に落ちないことも多かったことやエビデンスがあると言われ、ガイドラインにあるような標準治療とは違うのではないかと思ってすっきりしません。
田澤先生どうかよろしくお願いいたします。
田澤先生から 【回答５】
こんにちは。田澤です。
「・ドセタキセルとハーセプチンの治療でいいのでしょうか。」
⇒あまり一般的ではありません。
通常は①ＴＣ（ドセタキセル＋エンドキサン）＋ＨＥＲ
②ＥＣ（ファルモルビシン＋エンドキサン）＋ドセタキセル＋ＨＥＲ
③ｗｅｅｋｌｙＰＴＸ＋ＨＥＲ
上記①～③が一般的ですが、（担当医の頭の中では）ＰＴＸ＝ＤＴＸなんだから、③では毎週通院が大変だから、パクリタキセル⇒ドセタキセルとしたつもりかもしれません。（あくまでも推測です）
「・放射線は16回で終了してよかったのでしょうか。」
⇒寡分割照射の（一般的な）適応からは外れるようですが…（50歳以上、全身化学療法を行っていない）
大きな問題ではないとは思います。
「・ホルモン治療はどちらが正解なのでしょうか。」
⇒明らかな閉経後なのだから「アロマターゼインヒビター」です。
「・骨転移の所見は、画像上でもなかなかわからないものなのでしょうか。」
⇒通常は解りますが…
時に困難なことはあります。
「・術後1年がたちますが、どのような検査をしてもらえばよろしいでしょうか。」
⇒年に1回のマンモ
採血は半年に1回
（ホルモン療法で3カ月に1回通院しているのだから）3カ月に1回の診察超音波