［管理番号:3543］
性別:女性
年齢:38歳
管理番号:3465「針生検の結果がわからないまま入院が決まったことについて」で以前に質問させていただいた者です。
先日、１回目の抗がん剤治療のための入院を終えました。
治療前に、針生検の病理レポートがほしいと言ったのですが、渡せないと言われてしまいました。
メモ程度なら渡せると言われ、現在、わかっていることは、
・左胸：充実腺管癌 右胸：針生検の結果良性
・トリプルネガティブ
・リンパ節への転移 有
・別の臓器への転移 無
・抗がん剤治療は、EC療法（３週間に１回４クール）→weeklyPTX（12回）と進むらしいということです。
乳がんプラザを見ていても、その他の乳がんに関するパンフレットなどを見ても、
病理レポートをもらえないということは、通常ではないことと思いました。
エコーを担当医師がしたのは、結局悪性ではなかった右胸の針生検をしたときのみで、
それ以外には、初診時以降、左胸や脇のリンパのチェックもありません。
最近は、左側だけでなく、右側の脇にも痛みを感じて不安が増しています。
１クール目の抗がん剤治療が済んだ段階ではありますが、田澤先生のもとで診察、再検査等していただき、ご意見をいただけないでしょうか？
手術可能な状態なのかどうかということも含めて、自分のことなのにわからないことばかりです。
手術先行の場合どうなるのか、といったお話も、可能であればしたいと考えています。
江戸川病院での手術やトモセラピーについても、お伺いしたいです。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
①トリプルネガティブ
②腫瘍が大きい（４ｃｍ）？
③リンパ節転移がある
どうやら担当医は上記①～③を「術前化学療法の根拠」としているようですが、『全く誤った考え方』です。
あくまでも上記①～③は「術前もしくは術後には抗ガン剤すべき」という根拠にはなりますが、「術前に行う根拠には全くなりません」
◎抗ガン剤は「術前でも術後でも予後に影響はない」のです。
「抗ガン剤をすべき」と「術前化学療法をすべき」では全く意味が異なります。
あくまでも「小さくして温存」という理由が無い限り「術前化学療法を勧める」根拠とはなりません。
「田澤先生のもとで診察、再検査等していただき、ご意見をいただけないでしょうか？」
⇒大丈夫です。
担当医から「診療情報を貰ってセカンドオピニオン」という形なのか、（セカンドオピニオンでは診察や検査はできないので）「紹介状無しの（担当医には内緒での）、診察」という形なのか、ご本人のご希望次第です。
どのような希望なのか「秘書へ」からご連絡いただければご相談します。
「手術可能な状態なのかどうか」「手術先行の場合どうなるのか、といったお話も、可能であればしたいと考えています。」
⇒本来は、『それらこそ、担当医が説明する義務のあること』なのです。
秘書室へメールは、
各ページの右上にある 「秘書室へメール」からご相談ください。
もしくは、こちらのリンクをクリックしてください。
質問者様から 【質問２】
3465・3543で以前に質問させていただき、そちらでの手術をお願いしている者です。
９月には、診察をしていただき、また、ご多忙の中、たくさんの質問に答えていただきまして、ありがとうございました。
現在、EC療法３クール目が終了し、次回治療は、１０月末を予定しています。
抗がん剤の効果を確認するために、４クール目終了後、weeklyPTXを始める前に一度造影CT検査を行う、と医師から言われました。
８月に造影CT検査を受けており、３ヶ月の間隔で造影CT検査を受けてよいのか、少し不安なのですが、抗がん剤の効果を確認するためには仕方ないことなのでしょうか？
なお、現在かかっている病院では、抗がん剤治療開始からこれまで、エコー検査は一度も行っておらず、３クール目終了時に一度、触診があったのみです。
さらにご多忙になられたようですので、大変恐縮ですが、ご意見をお聞かせいただければ幸いです。
よろしくお願いします。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
「８月に造影CT検査を受けており、３ヶ月の間隔で造影CT検査を受けてよいのか、少し不安なのですが、抗がん剤の効果を確認するためには仕方ないことなのでしょうか？」
⇒超音波で十分です。
「なお、現在かかっている病院では、抗がん剤治療開始からこれまで、エコー検査は一度も行っておらず、３クール目終了時に一度、触診があったのみです」
⇒厳しい様ですが…
そんな安易な考えで「術前抗がん剤を行う」事自体「誤り」です。
○術前抗がん剤は「効果が無いと、一気に手術不能な状態となる」という「リスク意識なく」行うなど言語道断です。
必ず担当医自身が「3週間に1回程度」超音波を行う（これを技師任せにする事は誤りです）、それができないようでは「術前抗がん剤を行う資格がない」と思います。
質問者様から 【質問３】
以前、3465「針生検の結果がわからないまま入院が決まったことについて」・3543（質問１・２）で質問をさせていただいた者です。
先日、主治医の治療方針が田澤先生と全く違うことを初めて知り、ショックを受けました。
術前化学療法を行っているものの、行う治療の種類は同じと思っていました。
（「フルコースでやる」といわれたので、抗がん剤、手術、放射線の全てを行うということだと思っていましたが、どうやら、抗がん剤をフルコースということだったようです。）
針生検の病理結果をもらえなかったことをはじめ、きちんとした説明をあまりしてもらえないことで不信感はもっていましたが、最近の受診時に、手術後の治療の話になり、
私の場合は、根治を目指せる状態ではなく、抗がん剤治療をエンドレスで行っていくと言われてしまいました。
メディカルプラザ江戸川受診時には、現在行っている化学療法を一時中断→手術→化学療法再開→放射線治療で完了とお聞きしたと思います。
主治医からは、治療方針が違う病院での手術は認めないというようなことを言われてしまいましたが、私は、そちらでの手術を希望し続けるつもりです。
セカンドオピニオンを受けに行きたいと９月に言ったときにも、主治医にはとても嫌な顔をされました。
意見の違う他の医師の治療方針を受け入れてもらうということは難しそうですが、11月（中旬）日にCT検査を行って、同日結果を待って主治医と再度話すことになっています。
その際に、医学的根拠にもとづいて話をしたいと思っていますので、回答をお願いします。
質問します。
①根治を目指せる状態ではないのでしょうか？以前、３Cでも根治の可能性はあると書か
れていたように思います。
②腋窩、鎖骨上下、胸骨傍、縦隔リンパ節に転移がある場合、放射線治療なしで抗がん剤治療をエンドレスで受け続けなくてはならないのでしょうか？それが一般的な治療なのでしょうか？
③田澤先生の治療方針で治療を受けたい場合は、転院するしかないのでしょうか？
田澤先生の治療方針にもとづいて、手術以外の治療を地元で受けたい場合、江戸川病院に転院して手術→地元の病院（これまでの病院と別の病院）に再転院という形を取るべきでしょうか？転院は拒否されることもあるのでしょうか？
④転院する場合に、EC療法終了から次の抗がん剤治療までの間隔がかなり空いてしまうかもしれません。
（EC療法４クールが終了し、weeklyPTXが11月21日から始まる予定でしたが、転院となった場合は12月５日までの３回の治療もできないかもしれません。
また、受け入れてもらえる病院がなかなか見つかった場合は、さらに間隔が空いてしまいます。）大丈夫でしょうか？
⑤現在かかっている病院では、あまり説明をしてくれず、自分の状況を把握するのが難しいのですが、９月に受診した際に、腋窩リンパ節転移４つとお聞きしたように思います。
放射線治療を行う場合は胸壁と腋窩リンパ節・鎖骨下リンパ節にも照射でしょうか？手術で取らない鎖骨上リンパ節、胸骨傍リンパ節、縦隔リンパ節のみ照射でしょうか？
⑥胸壁、腋窩リンパ節、鎖骨上下リンパ節、胸骨傍リンパ節、縦隔リンパ節に照射の場合、やはりリニアックよりはトモセラピーの方がよいのでしょうか？
⑦抗がん剤治療終了後、通常なら１ヶ月で放射線治療開始、少なくとも３ヶ月以内には放射線治療を始めるべきとお聞きしたように思います。
仕事のスケジュール上、入院可能な時期が限られるのですが、放射線治療を、江戸川病院もしくは地元から比較的近くてトモセラピーを備えた病院に入院して受けたい場合、それまでの期間（５ヶ月程度）、抗がん剤治療を行って再発・転移を防ぐという方法がとれるでしょうか？その方法がとれる場合、使用する抗がん剤は何が適切でしょうか？
⑧トリプリネガティブは治療後２～３年以内の転移・再発に特に注意すべきとQ＆Aの回答で書かれていたことがあったと思います。
経過観察はエコーと血液検査（腫瘍マーカー）で行っていくということも書かれていたように思いますが、私は、乳がんが見つかったときにも血液検査の腫瘍マーカーは上がっていませんでした。
（その後も上がったことがありません。）こういった場合も、エコーと血液検査で経過観察可能でしょうか？それとも、他の検査を追加するのでしょうか？
よろしくお願いします。
主治医との意思疎通がとれておらず、そのために田澤先生にお手数やご迷惑をおかけすることが出てくるかもしれません。
申し訳ありません。
田澤先生から 【回答３】
こんにちは。田澤です。
まず癌というものは（乳がんに限りませんが）局所療法と全身療法にわけて考えなくてはなりません。
現時点での医学レベルでは「腫瘍の存在を分子レベルで判断することは不可能」であり、画像診断での検出範囲内での判断となります。
ステージの低いもの⇒高いもの になるに従い少しずつ「局所療法」より「全身療法」の重要度が増していきます。
質問者の場合、リンパ節転移（鎖骨上や胸骨傍、縦隔）など手術ではカバーできない部分はあり、そこは「放射線が必須」となります。（そこまでは局所療法です）
♯全身療法は（早期に比べれば）当然重要度は増しますが、あくまでも「局所療法（手術＋放射線）でカバーできる範囲内」であることを「その担当医に認識して欲しい」ところです。（その上で、ステージが高いから早期の方に比較すれば抗癌剤の必要性が大きいという認識を持つ事です）
「①根治を目指せる状態ではないのでしょうか？以前、３Cでも根治の可能性はあると書かれていたように思います。」
⇒勿論ステージが低い人と同様とはいいませんが…
局所療法でカバーできる以上は、「それを狙うべき」と思います。
「②腋窩、鎖骨上下、胸骨傍、縦隔リンパ節に転移がある場合、放射線治療なしで抗がん剤治療をエンドレスで受け続けなくてはならないのでしょうか？それが一般的な治療なのでしょうか？」
⇒それは「誤った考え方」です。
放射線治療に対する認識不足です。
「③田澤先生の治療方針で治療を受けたい場合は、転院するしかないのでしょうか？田澤先生の治療方針にもとづいて、手術以外の治療を地元で受けたい場合、江戸川病院に転院して手術→地元の病院（これまでの病院と別の病院）に再転院という形を取るべきでしょうか？転院は拒否されることもあるのでしょうか？」
⇒転院を拒否されることはないでしょう。（正当な理由なくして）「診療拒否はできない」筈です。
♯病院によっては（医療資源が限られていて）そこの病院で「できる治療の範囲内」とはなります。
「④転院する場合に、EC療法終了から次の抗がん剤治療までの間隔がかなり空いてしまう 大丈夫でしょうか？」
⇒数カ月でなければ、それ程の影響はないと思います。
「手術で取らない鎖骨上リンパ節、胸骨傍リンパ節、縦隔リンパ節のみ照射でしょうか？」
⇒その通りです。
「⑥胸壁、腋窩リンパ節、鎖骨上下リンパ節、胸骨傍リンパ節、縦隔リンパ節に照射の場合、やはりリニアックよりはトモセラピーの方がよいのでしょうか？」
⇒それは間違いありません。
「それまでの期間（５ヶ月程度）、抗がん剤治療を行って再発・転移を防ぐという方法がとれるでしょうか？その方法がとれる場合、使用する抗がん剤は何が適切でしょうか？」
⇒weekly PTXがバランスがいいと思います。
「私は、乳がんが見つかったときにも血液検査の腫瘍マーカーは上がっていませんでした。」
⇒質問者は勘違いされています。
乳癌で（初発治療時）腫瘍マーカーは正常なのがあたり前です。（私は、そもそも術前術後に測定もしません）
腫瘍マーカーは「術後の長い経過の中で（正常から）上がってくるのか？」を監視するためにあります。
「こういった場合も、エコーと血液検査で経過観察可能でしょうか？」
⇒お解りでしょうか？
（現在、正常だからこそ）今後、腫瘍マーカーを測定する中で「異常値にならないか？」監視ができるのです。
質問者様から 【質問４】
3465・3543質問１～３で質問した者です。
12月下旬には江戸川病院で左乳腺全摘、腋窩リンパ節レベルⅠ～Ⅲ廓清の手術をしていただき、ありがとうございました。
現在、地元の病院でパクリタキセルの化学療法継続中で、１２回中の８回まで行ったところです。
２月に手術の病理結果を聞きにメディカルプラザを受診した際には、手術で取っていない鎖骨上リンパ節、胸骨傍リンパ節と、右胸・腋窩リンパ節のエコーもしていただき、ありがとうございました。
化学療法中とはいえ、リンパ節転移が再燃しないか常に不安ですが、鎖骨上と胸骨傍リンパ節についてエコーで確認していただけたことで少し安心することができました。
受診の際にご相談しましたように、根治を目指して化学療法終了後は江戸川病院でトモセラピー受けたいと思っています。
放射線治療は毎日受けることになりますので、仕事の都合上、トモセラピーを受けることが出来る時期は、８月・９月（７月後半にも少しは可能かもしれません）
になることもお伝えし、放射線治療開始までの転移・再発を防ぐため、パクリタキセル１２回終了後も放射線治療開始約１ヶ月前までの間に３週に１回のドセタキセル（アルコールに弱いためアルコールフリーで）
を行う方向になったかと思います。
ドセタキセルについて、３回くらいがよいのではないかとおっしゃっていたと思います。
パクリタキセル１２回目終了が３月(下旬)日ですので、６月前半までに、４回行えるのではないかと思うのですが、
①３回とおっしゃられたのは、４回となると副作用が重くなる可能性が高いためでしょうか？
②それとも、パクリタキセル終了後に少し休薬期間をおくということでしょうか？（パクリタキセル治療も終盤にさしかかり、副作用のきつさを感じています。）
治療開始前に腫れていた鎖骨上リンパ節、胸骨傍リンパ節、縦隔リンパ節のチェックのため、３月半ばに江戸川病院でPET検査を受けることになっていますが、結果次第では、放射線治療を急ぐ必要が出てくると理解しています。
③その場合、放射線治療開始はパクリタキセル終了１ヶ月後が適当ということになるでしょうか？
また、手術前に、術前化学療法によって腋窩リンパ節はレベルⅡまでの腫れになっていたと思うのですが、病理結果では、レベルⅢのリンパ節も転移陽性との結果でした。
この結果は、リンパ節が腫れていない状態
になっていても、がん細胞は生きていたということになるかと思います。
そうであれば、
④現在残っている鎖骨上、胸骨傍、縦隔リンパ節に腫れが見られなくても、がん細胞は生きているという可能性が高いでしょうか？
⑤放射線治療の先延ばしが可能になるのは、PET検査で、リンパ節に集積が全く見られないような結果になった場合でしょうか？それとも、集積の大きさで判断することになるのでしょうか？
そして、確認しておきたいのですが、
⑥残っている鎖骨上、胸骨傍、縦隔リンパ節からは、他のリンパ節への転移の可能性はあるが、骨・臓器への転移の可能性はない、との認識でよろしいでしょうか？
胸と胸の間が痛かったり、息苦しかったりすることがあり、縦隔リンパ節の転移が広がっているのではないかとか、胸骨や肋骨に転移したのではないかと不安になることがあります。
たくさんの質問をしてしまい、申し訳ありませんが、ご回答をよろしくお願いいたします。
田澤先生から 【回答４】
こんにちは。田澤です。
「①３回とおっしゃられたのは、４回となると副作用が重くなる可能性が高いためでしょうか？ ②それとも、パクリタキセル終了後に少し休薬期間をおくということでしょうか？」
→両方です。
そもそも、（放射線照射に繋げるために）「標準の化学療法よりも多い」量をやっているわけなので「放射線肺臓炎のリスクを低減させる」配慮も必要なのです。
「③その場合、放射線治療開始はパクリタキセル終了１ヶ月後が適当ということになるでしょうか？」
→そうですね。
それが推奨されます。
「④現在残っている鎖骨上、胸骨傍、縦隔リンパ節に腫れが見られなくても、がん細胞は生きているという可能性が高いでしょうか？」
→なかなか、それを予測することは難しいです。
ただ、「それを前提」に治療（放射線照射）は考えるべきです。
「⑤放射線治療の先延ばしが可能になるのは、PET検査で、リンパ節に集積が全く見られないような結果になった場合でしょうか？それとも、集積の大きさで判断することになるのでしょうか？」
→集積の大きさです。
活動性が高いならば、「急ぐべき」です。
「⑥残っている鎖骨上、胸骨傍、縦隔リンパ節からは、他のリンパ節への転移の可能性はあるが、骨・臓器への転移の可能性はない、との認識でよろしいでしょうか？」
→その通りです。
ただし、注意が必要なのは「リンパ節→血行性転移」はないですが、「リンパ節が他臓器に直接浸潤」する可能性はあります。
私が、今までの診療でしばしば見かけるのは「胸骨傍リンパ節再発による胸骨への直接浸潤」です。
♯これは、「胸骨傍リンパ節→血管→骨転移」ではなく、「直接浸潤」なのです。