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再発について教えてください。

[管理番号:7976]
性別:女性
年齢:43歳
病名:乳癌
症状:再発(局所か転移があるかは確認中)

こんにちは。

いつも参考にさせていただいています。

同じような質問を見つけ出せず、再発について教えていただけたら助かります。

病歴
1月に左乳房全摘をしています。

グレード1、ホルモン陽性、ki67 8%、ステージ1、グレード1、ルミナールAでした。

術後、5月よりタモキシフェン20㎎のみ服用していました。

10月上旬にしこりを自覚、エコー上、良性と判断できるが、6ヶ月前にはなかったからと念のための生検で再発がわかりました。

質問
1.タモキシフェンが効かなかったのでしょうか。
ホルモン陽性乳癌の20%はホルモン剤に反応せず、予後不良という研究報告を見ました。
それに該当するのでしょうか。
また、手術後の治療は抗がん剤の可能性はありますでしょうか。

2.再発までの期間が非常に短いと思いますが、取り残しなのか原発なのか、やはり再発でサブタイプが変わっているのか等、どのようなことが考えられるでしょうか。

3.PET検査をしましたが、初期であっても転移の有無は確認できるのでしょうか。
また、腫瘍マーカーはいずれも陰性ですが極初期であれば陰性に出てしまうのでしょうか。

お忙しいところお手数をお掛け致しますが、
どうぞよろしくお願い致します。

 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

局所再発とのこと。
お気持ちお察しします。
ただ、(術後1年以内の)局所再発は「手術時の取り残し」なので、余計な心配はせずに「取り残しを(今度こそ)きちんと切除してもらう」それでいいのです。

「1.タモキシフェンが効かなかったのでしょうか。」
→無意味!

 タモキシフェンは「手術の取り残しのために」内服しているのではありません。
 今後「全身のため」に内服しているのです。
 無関係!

「手術後の治療は抗がん剤の可能性はありますでしょうか。」
→何故??

 単純に「取り残しを手術で取りきる」
 それだけです。
 『今週のコラム 84回目 「初回手術の取り残しを摘出するだけでよい」と言う事なのです。』を熟読ください。
 
 抗がん剤する理由がどこにある?(ホルモン療法も替える理由がありません。タモキシフェンのままにしましょう)
  ★もしかして「タモキシフェンが効かないから、リュープリン+アリミデックスに替えましょう」みたいな提案が(今後)あるかもしれませんが、全く賛成しません。(ナンセンス!!)

「2.再発までの期間が非常に短いと思いますが、取り残しなのか原発なのか、やはり再発でサブタイプが変わっているのか等、どのようなことが考えられるでしょうか。」
→明らかに「取り残し」

 
 

 

質問者様から 【質問2 】

検査結果のご連絡
性別:女性
年齢:43歳
病名:乳癌
症状:

こんにちは。

お忙しい中ご回答いただきありがとうございました。

田澤先生の「明らかに」という言葉がとても心強く、今日の検査結果確認まで穏やかに過ごすことができました。

本当にありがとうございました。

再発時、主治医が不在であったため、本日、やっとゆっくりお話を聞くことができ下記の通りの医師見解を確認しました。

・ペット検査は問題なし、局所再発である
・手術の時の病変をみてもきれいに切り取れており、取り残しは考えにくい、近いが明らかに違う場所である
・最初の生検の際、針に付着した癌細胞が残存した可能性が高い(通常の頻度は1-2%であるが、それが一番説明がつく)
・ただし、エコーで気になる部分があるため良性の可能性はあるが、次回日帰りオペの時に一緒に切除したい
・タモキシフェンには出来た癌細胞を増殖させないことと癌細胞を生成しない作用があるため、効かなかった可能性がある
・放射線治療を行う場合にはエキスパンダーを入れ替えてから行う

以上でした。

これを踏まえ、田澤先生に追加で質問をさせてください。

質問1
田澤先生はタモキシフェンのままとの見解でしたが、リュープリン、アロマターゼ阻害剤と効果が違うのでしょうか。
どちらもホルモンを抑えるという点では同じではないかと思ってしまうのですが、タモキシフェンのほうがいいと考えられる点がありましたら教えてください

質問2
針刺しの残存であると考えるともう1か所の説明がつかなくなるのですが、どう思われますか(具体的な質問でなくすいません)

どうぞ宜しくお願い致します。

 

田澤先生から 【回答2】

こんにちは。田澤です。

「質問1
田澤先生はタモキシフェンのままとの見解でしたが、リュープリン、アロマターゼ阻害剤と効果が違うのでしょうか。
どちらもホルモンを抑えるという点では同じではないかと思ってしまうのですが、タモキシフェンのほうがいいと考えられる点がありましたら教えてください」

→理由1.タモキシフェンを変える根拠がない
  (以下、前回のコピペ)
  タモキシフェンは「手術の取り残しのために」内服しているのではありません。
 今後「全身のため」に内服しているのです。

 理由2.リュープリン+アロマターゼ阻害剤は「適応外診療」です。(決して行ってはいけません)
  『今週のコラム 136回目 決して適応外診療を勧めることはありません。今回のガイドラインの記載には正直、迷惑であり驚いています』をご参照ください。

「質問2
針刺しの残存であると考えるともう1か所の説明がつかなくなるのですが、どう思われますか(具体的な質問でなくすいません)

→仮に「針生検のbiopsy tract」だとしても…

 「取り残しは、取り残し」です。(新規発生ではないのです)

 
 

 

質問者様から 【質問3 】

結果のご連絡と追加の質問
性別:女性
年齢:44歳
病名:左乳癌
症状:

お忙しい中、いつもありがとうございます。

結果のご連絡が遅くなり申し訳ありません。

病理の結果、やはり全摘の時のものとサブタイプが類似しているため、生検時の針の先に残っていたものであろうという結果でした。
また、懸念していたもう1か所は良性でしたが、切除しておいてよかったとのコメントがありました。

そこで追加で質問させてください。

1.全摘のため放射線治療なしでしたが、今回、局所再発したため放射線治療を行うとのことです。
生検の時のもの(取り残し)であれば広義の再発であっても一般的な局所再発ではないため放射線は不要ではと思うのですが、先生のご見解をお聞かせください。

2.放射線治療ありの場合、二次再建後のほうがいいとのことでしたが、手術日が先になってしまいそうです。
二次再建前のより早い段階で放射線をしたほうがいいのか、どのくらいであれば局所手術後時間が経過しても放射線治療の意義があるのか教えてください。

3.薬物治療についてはタモキシフェンを希望しましたが、局所再発しているため変更予定とのことでした。

放射線治療後にまた相談としていますが、生理を止めて閉経後の状態にしても実際に閉経しているわけではないので先生がおっしゃるように適応外であると思っていますが、このような適応外処方は一般的(一部の医療機関?!)に行われているのでしょうか。
承認時のデータやインタビューフォーム等、可能な範囲で効果を確認しましたが、そもそも対象が閉経後のため閉経前のデータはないようです。

4.受精卵凍結をしています。
当初、2年間のタモキシフェン投与後と考えていましたが、再発により治療方針が変わっています。
放射線治療後が妊活のタイミングとしてはいいかなと思っています。
先生のQ&Aを見るる限り、妊娠、出産による再発リスクはないと理解しています。
先生であればどのタイミングで妊活をOKしますか。
最初の手術後すぐというのが回答だとは思うのですが、現在の状況での回答を希望します。
(放射線後、放射線不要のためすぐ等)
5.薬物治療方針に不信感を感じ、田澤先生のところに転院させていただく場合、放射線後になりますでしょうか。

ご多忙のところ、いろいろと質問ばかりで申し訳ありません。
どうぞよろしくお願いいたします。

 

田澤先生から 【回答3】

こんにちは。田澤です。

「1.全摘のため放射線治療なしでしたが、今回、局所再発したため放射線治療を行うとのことです。
生検の時のもの(取り残し)であれば広義のの再発であっても一般的な局所再発ではないため放射線は不要ではと思うのですがうのですが、先生のご見解をお聞かせください。」

→不要。

「2.放射線治療ありの場合、二次再建後のほうがいいとのことでしたが、手術日が先になってしまいそうです。
二次再建前のより早い段階で放射線をしたほうがいいのか、どのくらいであれば局所手術後時間が経過しても放射線治療の意義があるのか教えてください。」

→そもそも「エキスパンダーが入っている状態での照射」は推奨されていません。
 だから、(照射するなら)主治医のおっしゃるように「入れ替え後」となります。

「3.薬物治療についてはタモキシフェンを希望しましたが、局所再発しているため変更予定とのことでした。」
→アロマターゼ阻害剤+リュープリンは「適応外診療」です。

「放射線治療後にまた相談としていますが、生理を止めて閉経後の状態にしても実際に閉経しているわけではないので先生がおっしゃるように適応外であると思っていますが、このような適応外処方は一般的(一部の医療機関?!)に行われているのでしょうか。」
→海外の臨床試験を根拠に

 「適応外診療であるという認識を持ったうえで」敢えて「知らん顔」で行っている医師と(そもそも)「適応外診療であるという認識がない(知識がない)」医師の両方がいるようです。

「先生であればどのタイミングで妊活をOKしますか。」
→放射線不要のためすぐ

「5.薬物治療方針に不信感を感じ、田澤先生のところに転院させていただく場合、放射線後になりますでしょうか。」
→質問者が放射線照射を望むなら、そうなります。

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