［管理番号:1830］
性別:女性
年齢:48歳
はじめまして。
今年の6月に左胸の下着が茶色いシミができていましたが、すぐにシミが付かなくなったので、気にせずどこも受診しませんでした。9月初旬に黄土色の汁が毎日下着につきました。
A病院を受診したところ、マンモ時、たくさん黄土色の汁が飛びました。先生が黄土色の汁をしぼりきると、今度は黒い血がでてきました。
マンモは異常なし、エコーで拡張している腺がありました。乳管造影した結果、乳管乳頭腫か乳管内乳癌かわからないので、乳腺腺葉区域切除をしたほうが良いといわれました。そのような腺が2本あるといわれましたが、乳管造影の検査をしているうちに1本は出なくなって、1本のみ、強く搾ると黒い血がでます。
A病院は混んでいて、来年1月末まで手術ができない上に、小さなクリニックで入院施設がなく日帰りのみの手術だったので、入院施設がある大きな乳がん専門病院Bに「乳腺腺葉区域切除をしてください」という紹介状を書いてもらいました。
B病院に紹介状と詳しいデーターを持っていったところ、乳管造影の画像を見てくれることもなく（見ても意味があまりないといわれました）、最初からマンモ、エコーのやりなおしでした。
同じく、マンモは異常なし、エコーでは拡張が見られる。
拡張しているところに針をさして調べた細胞は問題ないといわれました。先生自身は私の分泌物を出すことができず、自分で搾ると出すことができました。その分泌物を採取すると試験紙で1000のうち100という数値なので、問題なし。「どうしても心配ならMRIをしよう。
うちの外来では、乳管造影はしていない。
乳腺症か乳管乳頭腫だと思うが２０％ぐらいは癌の可能性もある。
もう少しはっきりと癌とわかってからでも初期なので遅くないので、今回は切らなくて良いと思う。念のためにMRIをしよう」といわれました。
現在MRI待ちです。
今回の教えていただきたいことは以下です。
①乳管造影でなく、MRIで診断できるのでしょうか？
B病院でもう少し様子みて、初期の段階で癌を発見して治療してあげるといわれました。
②こちらのサイトを読んで、乳腺腺葉区域切除をしたいと考えているのですが、今のB病院は手術をしなくて良いといわれているのですが、MRIの結果にかかわらずB病院で頼み込んで乳腺腺葉区域切除をしてもらったほうが良いでしょうか？
③A病院のほうがブジーをつかって丁寧にみてくれたので、そもそもブジー-を使って乳管造影をしていないB病院では、乳腺腺葉区域切除自体ができないと考えて、A病院に戻ったほうが良いのでしょうか？
自分から転院したのでA病院の先生に申し訳なくて、戻りにくいなと感じています。
どうぞよろしくお願いします。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
「乳管造影した結果、乳管乳頭腫か乳管内乳癌かわからないので、乳腺腺葉区域切除をしたほうが良いといわれました」
⇒正しい診療です。
世の中に「乳管造影ができる医師」が絶滅していない事を知る事は無情の喜びです。
「B病院に紹介状と詳しいデーターを持っていったところ、乳管造影の画像を見てくれることもなく」「どうしても心配ならMRIをしよう」
⇒典型的な「乳管内病変を知らない」誤った診療と言えます。 これ以上、この診療
についてはコメントは控えさせてもらいます。
「乳管造影でなく、MRIで診断できるのでしょうか？B病院でもう少し様子みて、初期の段階で癌を発見して治療してあげるといわれました」
⇒このように言われている「乳頭分泌の患者さん」が世の中に溢れているようです。
このような誤った診療が横行している事態を、私は大変、残念に思います。
♯結局「大学病院自体が、若い医師の教育機関として不十分（教育する側からして不十分）」なために、「不十分な治療しかできない乳腺外科医」しか育成できない現状となっているのです。
是非とも（同日、ＱａｎｄＡで公開となる）『乳頭分泌のある方へ』を読んでください。
「MRIの結果にかかわらずB病院で頼み込んで乳腺腺葉区域切除をしてもらったほうが良いでしょうか？」
⇒そもそも、「引き受けない」でしょうし、「引き受けた」としても、そのような病院での「乳管腺葉区域切除」は到底お勧めできません。
「乳管造影をしていない（できない）」医師が「乳管腺葉区域切除」を満足にできるとは到底思いません。
「そもそもブジー-を使って乳管造影をしていないB病院では、乳腺腺葉区域切除自体ができないと考えて」
⇒そう思います。
「A病院に戻ったほうが良いのでしょうか？」
⇒その通りです。
Ａ病院はとてもいい病院のようです。
質問者は幸運だと思います。
質問者様から 【質問２】
管理番号:1830で相談したものです。
引き続きよろしくお願いします。
Q1830での田澤先生とのやりとりで、A病院にもどったほうがよいというアドバイスをいただいていたのに、自分がそのとおりに実行しなかったので、少し後悔しています。
その後、B病院にMRIの結果を聞きにいったところ、「拡張していた乳腺に腫瘍は写っていない。
血がたまっている筋は見えるけど大丈夫です。
細胞診・分泌液の腫瘍マーカーも問題なかったし、乳管乳頭腫だと思うので手術はしないです。
」と田澤先生の予想通りの答えでした。
頼み込んでも断られたら、A病院でお願いしようと決めていました。
・A病院は小さなクリニック（乳腺・乳がんの診療を専門とするクリニック）で、先生が1人です。
入院施設がなく局所麻酔の手術だけがクリニックでできる。
ただし、全身麻酔の手術や乳がんの手術は先生が以前いた遠くの大学病院をかりてできるそうです。
乳がん検診に力をいれていて忙しく、金曜日しか手術をしないというので、乳腺腺葉区域切除でも手術は3ヶ月弱待ちでした。）
・B病院の主治医は院長先生です。
60代ぐらいでかなりの手術件数をこなされているということでした。
B病院はベット数11、先生5人の乳腺・乳がんの診療を専門とするクリニックです。
B病院の先生に「A病院の先生が乳管腺葉区域切除を絶対したほうが良いといっていたのと、６ヶ月も血性分泌が続いているのでQQLをあげたいので、よろしくお願いします」と3回ぐらいお願いしたところ、
最初は渋っていた先生も「根負けしました。
乳がんでない思うけど乳腺腺葉区域切除しましょう」と引き受けてくれました。
乳腺腺葉区域切除手術当日、術後にとったものをみせてもらったときに、先生は「癌ではないと思いますよ。
でも万一癌のときは、ぎりぎりに切ったので、追加切除をする場合もあります。」といわれたときに、
ぎりぎりに切ったという言葉に血の気が引きました。
田澤先生がおっしゃる端から端まできれていないように思いました。
主治医の先生には失礼にあたるかと思いその大事な部分は確認できていません。
手術1週間後に傷をみてもらう診察にいったところ、年末なので途中結果の病理検査がきているといわれました。
結果は、万一がんでも非浸潤癌だと思っていたのに1ミリ大の浸潤癌や非浸潤癌が複数？あるとのことでした。
お正月をはさんで、1月13日ごろに最終的な病理結果が分かるということでした。
予想外の浸潤癌だったので、あまり質問もできず、いろいろと悩んでいます。
下記が病理結果です。
〔中間報告〕
Right breast Partial resection
Invasive ductal carcinoma
s/o Papilloma with ductal carcinoma in situ
Rt,D,g,(-),V(-),1×1mm,(TNN)T1aNX
Histological grade 1(2 ＋2＋ 1 ＋5)
切除された組織を前割して標本を作製しました。
小葉の過形成や、乳管の拡張や、乳管上皮のアポクリン化生など、mastopathy様変化が広範囲に観察されます。
そのなかに、上皮の増殖性が窺がわれる乳管が集簇して混在しています。
間質軸を有するpapilloma
が散在していて、その一部で上品の増殖性ががより強く、充実性や篩状となったものがみとめられることから、
ductal carcinoma in situの合併が疑われます。
免疫染色で確認しまｓｊ。
また、切片①に、１ｍｍ大と非常に小さな病変ですが、核の膨大すた畏型細胞が、腺管状状、小集塊状に、浸潤増殖した病変がみられます。
Invasive ductal carcinoma
です。
周囲には粘液の漏出もみられます。
検体の最も端なので、切除段端には近接していると思われます。
ご留意ください。
以上です。
・自分でずっと血性分泌を感じていた腺は8時の方向で。
乳首より6ｃｍぐらいはなれた下側でブラジャーの下があたると不快でした。
（1番目の乳管。エコーで、拡張している）
・A病院で1番目の乳管を乳管造影をしようとしたとき、1番目のところから分泌がでなかったので、先生が必死で乳房を押して探してくれたところ、たまたま違う乳管から分秘がでて、その日はその2番目の乳管を造影しました。
A病院の先生は、その画像をみて、2箇所、欠損していて奥もつまっているようだから気になるといわれました。
（この2番目乳腺から分泌したのはこの日だけです。
エコーでは確認できない。
奥のほうに向かっている方向の腺だといわれました。）
・次にいったときに、1番目の乳管からはたくさん血がでたので造影が成功しました。
ただ、2番目の箇所から分泌がでないので、手術のしようがなく1番目の乳管だけでも手術をしようというとところでB病院に転院しました。
★長々と前置きを書いてすいません。
ここからが田澤先生に質問です。
よろしくお願いします。
★
上記の2番目の乳腺のことを考えるとどうしていいかわかりません。
現在のB病院では、次回の病理検査によって、以下のようにしようかと考えているといわれました。
・ホルモン療法が効くタイプであれば、もう手術をしなくてホルモン療法でいく。
・ホルモン療法が効かないタイプであれば、端に放射線をかけてから、抗がん剤治療、もしくは再手術で
端をもう少し切って、放射線をかけ、抗がん剤治療
質問①このような状態では、田澤先生の教えのとおりの「その乳管を端まら端まで完全に切除」はされていないと考えたほうがよいのでしょうか？
「切除段端には近接していると」書いてあるのだから、ホルモン療法が効くタイプでも追加切除が必要なのではないでしょうか？追加切除（温存）が必要ならば、どのような範囲でお願いするのがよいでしょうか？
質問②病理結果をみるかぎり、私は多発性の癌なのでしょうか？2番目の乳腺について、B病院は考えなくて良いとしていますが本当にそうでしょうか？2番目の乳腺のことを考えれば、全摘をお願いしたほうがよいのでしょうか？
質問③病理報告書のHistological grade 1(2 ＋2＋ 1
＋5)は何を意味しますか？
質問④病理結果の「周囲には粘液の漏出もみられます」というのはどういうことで、どういう治療が望ましいですか？
質問⑤術前に肺のレントゲンの検査をしていませんが、お願いしたほうがよいですか？
質問⑥リンパに転移しているかどうかという検査は必要ですか？
どのような検査をお願いしたらよいですか？
質問⑤次回、1月13日ぐらいに病理の結果を聞きに行くのですが、そこから、セカンドオピニオンをしたり、転院を考えたりする期間はどれぐらいありますか？考えている間に自体が悪くなったりしますか？また、、腺葉区域切除後、すぐにホルモン治療・放射線を開始しなければならないなど決まりがありますか？
質問⑥田澤先生ならば、2本目の乳管はどのように経過観察されますか？
なんだか癌が１ｍｍでも、2番目の乳腺がわからないという状態で、自分の場合はとても特殊な症例のような気がしてとても恐怖で、毎日良く眠れません。
どうぞよろしくお願いします。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
メール拝見しました。
手術（乳管区域切除）に至るまで大変でしたね。
これでＢ病院の医師も「考えを改める」ようになれば幸いに思います。
回答
「結果は、万一がんでも非浸潤癌だと思っていたのに1ミリ大の浸潤癌や非浸潤癌が複数？あるとのことでした。」
⇒乳管内の増殖性病変は「同一乳管内に増殖性病変が多発」することは珍しくありません。
だから、「乳頭腫の周囲に癌ができることがある」という表現となるのです。
「〔中間報告〕Right breast Partial resection Invasive ductal carcinoma s/o Papilloma with ductal carcinoma in situ Rt,D,g,(-),V(-),1× 1mm,(TNN)T1aNX Histological grade 1(2 ＋2＋ 1 ＋5) 小葉の過形成や、乳管の
拡張や、乳管上皮のアポクリン化生など、mastopathy様変化が広範囲に観察されま
す。そのなかに、上皮の増殖性が窺がわれる乳管が集簇して混在しています。間質軸
を有するpapillomaが散在していて、その一部で上品の増殖性ががより強く、充実性
や篩状となったものがみとめられることから、ductal carcinoma in situの合併
が疑われます。また、切片①に、１ｍｍ大と非常に小さな病変ですが、核の膨大すた
畏型細胞が、腺管状状、小集塊状に、浸潤増殖した病変がみられます。Invasive
ductal carcinomaです。周囲には粘液の漏出もみられます。検体の最も端なので、切
除段端には近接していると思われます。」
⇒このような「乳頭腫（papilloma)が多発し非浸潤癌が合併する」事は全く珍しくありません。
このようなことがあるので（逆に）「腫瘍切除ではなく」きちんとした「乳管区域切除が必要」と言えるのです。
ただ「1mmとはいえ、浸潤癌の合併」は珍しいとは思います。
私は「乳管区域切除をかなり経験」していますが、「浸潤癌の記憶」がありません。
「現在のB病院では、次回の病理検査によって、以下のようにしようかと考えているといわれました。・ホルモン療法が効くタイプであれば、もう手術をしなくてホルモン療法でいく。」
⇒私であれば「必ず追加手術」します。
逆に「1mmの浸潤癌」であれば、（ホルモン療法が効くとしても）「ホルモン療法は必須ではない」と思います。
あくまでも「局所療法にこだわるべき」と思います。
「ホルモン療法が効かないタイプであれば、端に放射線をかけてから、抗がん剤治療、もしくは再手術で」
⇒「1mmの浸潤癌で抗がん剤！！」など、とんでもありません。
私には全く理解不能です。
「質問①このような状態では、田澤先生の教えのとおりの「その乳管を端まら端まで完全に切除」はされていないと考えたほうがよいのでしょうか？」
⇒これは術者でないと解りません。
ただ「浸潤癌が断端近傍」という表現からは、その可能性はあります。
『「切除段端には近接していると」書いてあるのだから、ホルモン療法が効くタイプでも追加切除が必要なのではないでしょうか？』
⇒その通りだと思います。
「追加切除（温存）が必要ならば、どのような範囲でお願いするのがよいでしょうか？」
⇒これは「乳管（腺葉）区域切除部」を中心として最低「２ｃｍマージン」ということです。
「病理結果をみるかぎり、私は多発性の癌なのでしょうか？」
⇒違います。
通常「多発癌」とは「別の乳管系に同時にできたもの」を言います。
このケースはあくまでも「同一乳管内の増殖性病変」なのです。
「2番目の乳腺について、B病院は考えなくて良いとしていますが本当にそうでしょうか？2番目の乳腺のことを考えれば、全摘をお願いしたほうがよいのでしょうか？」
⇒全摘はお勧めしません。
あくまでも今後「単孔性分泌が明らか」となれば、今度こそ「乳管造影」してもらうべきです。
「質問③病理報告書のHistological grade 1(2 ＋2＋ 1 ＋5)は何を意味しますか？」
⇒組織の異型性の評価です。Grade１は大人しいということです。
『質問④病理結果の「周囲には粘液の漏出もみられます」というのはどういうことで、どういう治療が望ましいですか？』
⇒これは特別な事ではありません。
粘液瘤様腫瘍などの合併があるかもしれません。
「質問⑤術前に肺のレントゲンの検査をしていませんが、お願いしたほうがよいですか？」
⇒不要です。
「質問⑥リンパに転移しているかどうかという検査は必要ですか？どのような検査をお願いしたらよいですか？」
⇒1mmの浸潤癌だから「不要」とは思います。
「腋窩の超音波でリンパ節に問題無」ならば、そのままでいいと思います。
気になるなら「追加切除の際に、センチネルリンパ節生検も併用」してもらいましょう。
「質問⑤次回、1月13日ぐらいに病理の結果を聞きに行くのですが、そこから、セカンドオピニオンをしたり、転院を考えたりする期間はどれぐらいありますか？考えている間に自体が悪くなったりしますか？また、、腺葉区域切除後、すぐにホルモン治療・放射線を開始しなければならないなど決まりがありますか？」
⇒全く心配無用です。
数カ月の余裕があります。
「質問⑥田澤先生ならば、2本目の乳管はどのように経過観察されますか？」
⇒現在、「単孔性の乳頭分泌があるか？」です。
もし、現在確認できれば「乳管造影」します。
もしも「乳管造影で乳管内病変が確認」できれば「再切除時に、同時に手術も可能」となります。
「なんだか癌が１ｍｍでも、2番目の乳腺がわからないという状態で、自分の場合はとても特殊な症例のような気がしてとても恐怖で、毎日良く眠れません。」
⇒「浸潤癌といっても1mm」ですし、「きちんとした追加切除」さえすれば、それで「根治」と言う状況と思います。
全く心配の無い状況です。
質問者様から 【質問３】
ご丁寧な回答ありがとうございました。
不安でたまらなかったのですが、田澤先生の回答を読んで、心が落ち着いてきました。
本日もどうぞよろしくお願いします。
質問①私の病理レポートは「１ｍｍ大の浸潤癌」と記されているのですが、中間報告です。
最終報告ではこの値が変わることがありますか？また、非浸潤癌はこれから染色で確認となっていましたが、これは何ミリでも気にしなくてもいいですか？
質問②前回の回答の「1mmの浸潤癌であれば、（ホルモン療法が効くとしても）ホルモン療法は必須ではないと思います。」という件です。
・１ｍｍ未満は微小浸潤がんで、１ｍｍ以上は浸潤がんだと思っていたので全身療法が必要だと思っていたのですが、「１ｍｍ大」の場合、微小浸潤がんととらえていいということでしょうか？
・何ミリぐらいだったらホルモン療法必須になりますか？
・追加切除したあと、術後の放射線照射は必要ですか？
質問③「追加切除（温存）が必要ならば、どのような範囲でお願いするのがよいでしょうか？
⇒これは乳管（腺葉）区域切除部を中心として最低２ｃｍマージンということです」
・２ｃｍマージンで回りをぐるりと円状に切除するという意味ですね？
私の場合、今回、乳管を腫瘍ごと摘出してもらえてないと予想されるのですが、２ｃｍマージン＋乳管の取り残した端と端も切ってもらうというのは可能なことでしょうか？
・拡張していた位置は８時の方向のかなり下のほうになりますが、追加術後の変形はどの程度になりますか？
質問④「田澤先生ならば、2本目の乳管はどのように経過観察されますか？
⇒現在、単孔性の乳頭分泌があるか？です。
もし、現在確認できれば乳管造影します。
もしも乳管造影で乳管内病変が確認できれば再切除時に、同時に手術も可能となります」の件です。
・最初のA病院で、当日先生がたまたま発見した２本目の乳管は乳管造影が成功して乳管内病変があるといわれました。
ただその日、１回だけ分泌しただけで、今は全く乳頭分泌がないので困っています。
その場合、先に今回の追加切除をしてもらって、２本目はまた、乳頭分泌を気長に待って、また乳管腺葉区域切除をするということになりますか？そしてそれがまた、乳がんだったらまた再手術（４度目）となるのかなと想像するととても憂鬱です。
その４度目は全摘になりますか？
・乳管腺葉区域切除して、１８日たちますが、乳頭まわりの切開した傷跡を中心に3ｃｍの円状がまだガチガチで押すと丸く固いものが触れるのですが、大丈夫でしょうか？
・２本目の乳管を思いっきり押して、分泌を出してみたいのですが、術後なのでしないほうがいいですか？
たくさんの質問をしてしまいましたが、どうぞよろしくお願いします。
田澤先生から 【回答３】
こんにちは。田澤です。
「質問①私の病理レポートは「１ｍｍ大の浸潤癌」と記されているのですが、中間報告です。最終報告ではこの値が変わることがありますか？」
⇒その可能性は低いと思います。
「また、非浸潤癌はこれから染色で確認となっていましたが、これは何ミリでも気にしなくてもいいですか？」
⇒摘出されているものは「気にする必要」ありません。
『「１ｍｍ大」の場合、微小浸潤がんととらえていいということでしょうか？』
⇒そう思います。
「・何ミリぐらいだったらホルモン療法必須になりますか？」
⇒「必須」と言う意味では5mmが目安です。
ただし、「ホルモン療法は副作用は低いので、２，３mm」でも（必須ではないですが）希望があれば、してもいいとは思います。
「・追加切除したあと、術後の放射線照射は必要ですか？」
⇒必要です。
「非浸潤癌」でも通常は「術後照射は必須」です。
その意味では「1mmの浸潤癌で照射しない」という手はありません。
「今回、乳管を腫瘍ごと摘出してもらえてないと予想されるのですが、２ｃｍマージン＋乳管の取り残した端と端も切ってもらうというのは可能なことでしょうか？」
⇒有る程度、大きめに切除するしか方法はありません。
「・拡張していた位置は８時の方向のかなり下のほうになりますが、追加術後の変形はどの程度になりますか？」
⇒それ程大きくはならないと思います。
「先に今回の追加切除をしてもらって、２本目はまた、乳頭分泌を気長に待って、また乳管腺葉区域切除をするということになりますか？」
⇒（分泌が確認できなければ）そうなります。
「そしてそれがまた、乳がんだったらまた再手術（４度目）となるのかなと想像するととても憂鬱です。その４度目は全摘になりますか？」
⇒全く「別の乳管からの癌発生」となるので、（その場合は）「全摘が望ましい」とは思います。
「・乳管腺葉区域切除して、１８日たちますが、乳頭まわりの切開した傷跡を中心に3ｃｍの円状がまだガチガチで押すと丸く固いものが触れるのですが、大丈夫でしょうか？」
⇒もう少し様子を見ましょう。
「・２本目の乳管を思いっきり押して、分泌を出してみたいのですが、術後なのでしないほうがいいですか？」
⇒創部が落ち付いているのであれば「18日経っていれば」いいと思います。
○2本目の乳管が気になる気持ちは解りますが、「結局何でも無かった」という可能性の方が高いのですから、「自己検診の一貫」と捉える程度で十分です。
質問者様から 【質問４】
前回は丁寧に質問にお答えいただきありがとうございました。
とても分かりやすくてうれしかったです。
最終報告がでましたので本日もよろしくお願いします。
ホルモン感受性（ER PgRとも0％）が全くなくHer2が３プラスだったのことにとてもショックを受けています。
結果は「浸潤性乳管癌」
Rt.D.g.ly(-).v(-).1×1mm［TNM］T1aNX
Historical grade1
病理結果には見当たりませんでしたが、口頭でKi67は15％ということです。
質問①ホルモン感受性がなくHer2が強陽性という結果にとても落ち込んでいます。
グレード１という中間報告があったので、予想外でした。
グレードが１ならば心配しなくて良いのでしょうか？
質問②私の場合、５年、１０年それぞれの再発率（無病生存率と同じですか？）
・生存率を教えてください。
質問③乳腺葉区域切除の断片はすべて陰性でした。
内側断端16ｍｍ
尾側断端 5ｍｍ切片①の１ｍ大の病変は切除断端に近接していることを留意くださ
い）
乳頭側断端 記載なし
腋嵩側断端 10ｍｍ
先日、田澤先生にご回答いただいた2ｃｍマージンの追加切除とセンチネンタルリン
パ成検をお願いしました。
主治医によると「切除をしなくてもいいかもしれないのに2ｃｍのマージンは大きい
のでは」といわれました。
田澤先生、もう1度詳しく教えてください。
この２ｃｍのマージンをいう上記記載の断端に加えてさらに2ｃｍそれぞれ4方向ということであっていますでしょうか？
乳頭側断端は記載なしなので余裕があるということで切らなくていいのでしょうか？
質問④術後の放射線についても主治医は「いらないかも」と言われましたがお願いしました。
何回ぐらいでどのような放射線をお願いしたらよいのでしょうか？
また、この放射線をすることで、未解決の2本目の乳管に万一でも微小癌がある場合、有効となるのでしょうか？
質問⑤HER2陽性は再発率や転移が多いということでとてもショックを受けています。
早期１ｃｍ以下の患者でもハーセプチンの効果がとても高いというのをネット上のニュースで読みましたが、
１ｍｍ私もハーセプチンをお願いしたほうがいいのでしょうか？
質問⑥１ｍｍの癌の場合、ハーセプチンがガイドラインでできないということがもし
あれば、全摘を考えたほうが良いのかととても悩んでいます。
HER2陽性は再発率や転移が
多いという言葉にとても悩んでいます。
術後、放射線のみで無治療なのが怖いです。
怖いということで全摘はしないほうがいいですよね？
質問⑦「Dcisの合併は疑われましたが免疫染色の結果分泌上皮にもCytokeratin5/6が
陽性となり、ERの陽性像もびまん性、均一でないため、papillomaにDCISの合併はないと」
という結果報告がありましたが、乳頭種という意味ですか？私の血性分泌は乳頭種からでていたのですか？浸潤癌から出ていたのですか？血性分泌が乳首からでていましたが、乳首に癌細胞が通っているということは（乳首への転移）心配しないでいいのしょうか？
どうぞよろしくお願いします。
田澤先生から 【回答４】
こんにちは。田澤です。
「ホルモン感受性（ER PgRとも0％）が全くなくHer2が３プラスだったのことにとてもショックを受けています。」
⇒「浸潤径１ｍｍ」なのだから、あまり意味がありません。
たとえば「非浸潤癌でER-, PgR-, HER2 3+」などと言う記載を良く見かけますが…
そのような際の私の正直な感想は「非浸潤癌なのにHER2を検索するなんて！（適応外です）」というものであり、「それ以上ではありません」
「数年放っておけば、比較的浸潤癌として進行し易いだろうな」というだけのものであり、「予後とは全く無関係」です。
○「1mm」であれば、「サブタイプなど無意味」と思います。
「質問①ホルモン感受性がなくHer2が強陽性という結果にとても落ち込んでいます。
グレード１という中間報告があったので、予想外でした。グレードが１ならば心配しなくて良いのでしょうか？」
⇒そもそも「サブタイプ」など「全く気にする必要がない」状況です。
「質問②私の場合、５年、１０年それぞれの再発率（無病生存率と同じですか？）
・生存率を教えてください。」
⇒1mmでは、それぞれ「≒０％」としかいいようがありません。
そのような「微小浸潤でのデータ」などありません。
きちんとした「局所療法さえすれば」非浸潤癌と同義でしょう。
「この２ｃｍのマージンをいう上記記載の断端に加えてさらに2ｃｍそれぞれ4方向ということであっていますでしょうか？乳頭側断端は記載なしなので余裕があるということで切らなくていいのでしょうか？」
⇒「乳管（腺葉）区域切除」が正しく行われていれば、「乳頭側は完全切除の筈」です。（乳頭皮膚ぎりぎりまで乳管を切除している訳ですから）
その意味では「乳頭側」は不要です。（担当医の手術所見によるでしょう）
「何回ぐらいでどのような放射線をお願いしたらよいのでしょうか？」
⇒普通に「２５回」です。
温存乳房照射に「バリエーションは殆ど」ありません。
「質問⑤HER2陽性は再発率や転移が多いということでとてもショックを受けています。早期１ｃｍ以下の患者でもハーセプチンの効果がとても高いというのをネット上のニュースで読みました」
⇒5mm>浸潤径の場合のみです。
「5mm以下」では、そもそも「ハーセプチンの適応」がありません。（ＮＣＣＮガイドライン）
「１ｍｍ私もハーセプチンをお願いしたほうがいいのでしょうか？」
⇒不要です（ＮＣＣＮガイドライン）
「質問⑥１ｍｍの癌の場合、ハーセプチンがガイドラインでできないということがもしあれば、全摘を考えたほうが良いのかととても悩んでいます。」
⇒そもそも「1mmでは不要」ですし、
乳腺を全摘することと「抗HER2療法をすること」は全く無関係です。（質問者が気にしているのは乳腺内再発ではなく、遠隔再発なのですよね？）
「HER2陽性は再発率や転移が多いという言葉にとても悩んでいます。」
⇒「1mmで再発」など考える必要はありません。
「質問⑦「Dcisの合併は疑われましたが免疫染色の結果分泌上皮にもCytokeratin5/6が陽性となり、ERの陽性像もびまん性、均一でないため、papillomaにDCISの合併はないと」という結果報告がありましたが、乳頭種という意味ですか？」
⇒papilloma(乳頭腫）に「ＤＣＩS（非浸潤性乳管癌）の合併が無かった」というものです。
つまり「乳頭腫＋（1mmの）浸潤癌」ということです。
「私の血性分泌は乳頭種からでていたのですか？浸潤癌から出ていたのですか？」
⇒乳頭腫からです。
「1mmの浸潤癌」は「乳頭腫のある乳管にたまたま合併していた」という結論でいいと思います。
★そのような事があるので、「乳頭腫が疑われる場合」には「将来的に同一乳管から癌が発生するリスクがある」と言われているのです。
「血性分泌が乳首からでていましたが、乳首に癌細胞が通っているということは（乳首への転移）心配しないでいいのしょうか？」
⇒ありません。
その乳管を「乳頭皮膚直下まで」切除している筈です。
質問者様から 【質問５】
こんにちは
毎回、とてもご丁寧な回答ありがとうございます。
前回の回答を読んで、遠隔再発は心配しなくてよいと理解しました。
そこで、今度は乳房内再発について教えてください。
乳房内再発は局所再発と同じ事でよろしいでしょうか？
質問①私の場合、追加切除で放射線をする場合、乳房内再発率はどれくらいでしょうか？
質問②HER2型の局所内再発は何ミリまでに見つけたほうが良いのでしょうか？
質問③乳房内再発を今回のように早期に発見することは難しいのではないかと思いました。
特にHER2型はスピードが速く、発見するときには5ｍｍ以上になってしまって、その時は遠隔転移の芽がでてしまうのでは？と思いました。
「最初から全摘」と「温存手術したあとに局所再発を見つけて全摘」しても予後が同じという文献を見ますが、本当ですか？
癌のスピードが遅い場合は同じかもしれませんが、癌のスピードが速い場合や見つけにくい場所にできたときは、発見時進行していたということが多々あるのは？ないでしょうか？
質問④私の場合は、乳頭種から血性分泌がでて、教えてくれたので１ｍｍで発見できましたが、乳頭種がなければ、発見できませんでした。
乳頭種がない場合、エコーやマンモではどのくらいの大きさから見つけることができますか？
質問⑤管理番号221「温存か全摘か・・・」で非浸潤癌の方が温存か全摘かを迷っているQ&Aを読みました。
きちんと勉強して根治性を望むなら乳房全摘を選ぶ方が多いというのを読み迷っています。
今の私の気持ちは、「HER2の局所再発怖い。
気になっている2本目の乳管も解決したいから全摘したほうがいいのかな？でも、せっかく１ｍｍで見つかったのに、温存しない人はいないと看護師や主治医にいわれたしどうしたらよいのか？」という状態です。
（自分で決めないといけないのは分かっていますが、もう一度アドバイスいただけますか？）
質問⑥追加切除と全摘と、術後の痛みは変わりますか？術後の回復や日常生活や運動への支障は違いますか？
質問⑦私の場合は、同時再建は可能なのでしょうか？
質問⑧全摘で何もしないと人はどれくらいの割合でいますか？（こちらの気持ちに傾いています。）
質問⑨前回の質問時に回答もれだった質問です。
「温存術後の放射線をすることで、未解決の2本目の気になる乳管に万一でも微小癌がある場合、有効となるのでしょうか？」
また、術後放射というのは右側全体に放射するのですか？それとも腫瘍まわりだけですか？
本日もどうぞよろしくお願いします。
田澤先生から 【回答５】
こんにちは。田澤です。
「乳房内再発は局所再発と同じ事でよろしいでしょうか？」
⇒質問者のケースではそうなります。
質問者の場合には「乳腺部分切除のみ」施行したことになりますので、「局所再発＝温存乳房内再発」となります。
○術式によって「局所再発部位」は以下になります。
「乳房切除＋腋窩郭清（またはセンチネルリンパ節生検）」の場合⇒「胸壁」及び「腋窩リンパ節」
「乳房切除のみ」の場合⇒「胸壁」
「乳腺部分切除＋腋窩郭清（またはセンチネルリンパ節生検）」の場合⇒「温存乳房」及び「腋窩リンパ節」
「乳腺部分切除のみ」の場合⇒「温存乳房｝
「質問①私の場合、追加切除で放射線をする場合、乳房内再発率はどれくらいでしょうか？」
⇒これは施設によって「バラつきのある」ものですが…
一般的に言われている数字は「１０年で５％」程度でしょう。
「質問②HER2型の局所内再発は何ミリまでに見つけたほうが良いのでしょうか？」
⇒「サブタイプは無関係」です。
「できるだけ小さいうち」がいい事は当然です。
「何ミリまで」などという数値はありません。
「質問③乳房内再発を今回のように早期に発見することは難しいのではないかと思いました。特にHER2型はスピードが速く、発見するときには5ｍｍ以上になってしまって、その時は遠隔転移の芽がでてしまうのでは？と思いました。」
⇒「サブタイプを気にし過ぎ」です。
しかも「遠隔転移」など、「定期的に経過観察」していれば心配無用です。
『「最初から全摘」と「温存手術したあとに局所再発を見つけて全摘」しても予後が同じという文献を見ますが、本当ですか？』
⇒本当です。
それが「乳房温存術で予後に差が無い＝術式として乳房温存術が拡がった」根拠なのです。
「癌のスピードが速い場合や見つけにくい場所にできたときは、発見時進行していたということが多々あるのは？ないでしょうか？」
⇒個々のケースでは「そう言うケースもある」とは思いますが、「統計上の数値は同一」なのです。（つまり、そのようなケースはかなり少ないということです）
「エコーやマンモではどのくらいの大きさから見つけることができますか？」
⇒エコーでは「3～4mm」
マンモでは「10mm以上」というところでしょう。
♯「小さく見つける」面では「エコーの方が圧倒的に優位」です。
『HER2の局所再発怖い。気になっている2本目の乳管も解決したいから全摘したほうがいいのかな？でも、せっかく１ｍｍで見つかったのに、温存しない人はいないと看護師や主治医にいわれたしどうしたらよいのか？』
⇒「サブタイプに拘り過ぎ」ですが…
「乳房内再発を危惧」するのであれば「全摘」を選択することに何ら問題ないでしょう
医師に（患者さんが心配しているのに）無理やり温存する権利など（当然）ありません（私であれば、反対などしません）
「質問⑥追加切除と全摘と、術後の痛みは変わりますか？術後の回復や日常生活や運動への支障は違いますか？」
⇒「乳房全摘」と「部分切除」では「傷が長くなる」だけで、その他の「機能的な面」に違いはありません。
「傷が長くなる」ことにより「痛みどめを飲む機関がやや長くなる」程度の違いであり、「回復や日常生活、運動など全く無関係」です。
「質問⑦私の場合は、同時再建は可能なのでしょうか？」
⇒可能です。
「質問⑧全摘で何もしないと人はどれくらいの割合でいますか？（こちらの気持ちに傾いています。」
⇒これは「同時再建をしない」という意味ですね？
年齢によってバラつきがありますが…
（１年後位を目安に、２次再建を考えつつ）「同時再建は取りあえずしない」人を含めれば７割位です。
「温存術後の放射線をすることで、未解決の2本目の気になる乳管に万一でも微小癌がある場合、有効となるのでしょうか？」
⇒有効です。
「また、術後放射というのは右側全体に放射するのですか？それとも腫瘍まわりだけですか？」
⇒「右胸全体」です。
質問者様から 【質問６】
こんにちは
無事全摘できました。
まだ、全摘後の病理結果はでていませんが、
前回の区域切除の結果で、
NewAdjuvant.comで、私の再発率、死亡率を教えてください。
術中のセンチネルリンパ生検は、陰性でした。
対岸の胸が乳がんのなる確率はどのくらいでしょうか？
また、田沢先生も以前コメントされていましたが、血性分泌の症状で1mmの浸潤癌が珍しいというのは、HER2だからですか？それとも、放置していた期間が長かったのでしょうか？
それと不思議なのは、入院中に知り合いになった患者さんは、7mmや1.5cmのしこりでも非浸潤癌の方が多かったのですが、私はどうして1mmというちいさなサイズで見つかったのに、浸潤してしまったのですか？
田澤先生から 【回答６】
こんにちは。田澤です。
手術治療が終了し、一安心ですね。
「前回の区域切除の結果で、NewAdjuvant.comで、私の再発率、死亡率を教えてください。」
⇒浸潤径1mmはpT1miとなり、その大きさでは「数字」はでません。
実質「非浸潤癌とほぼ同等＝全摘の場合には再発率も死亡率も≒ゼロ」となります。
「対岸の胸が乳がんのなる確率はどのくらいでしょうか？」
⇒いろいろな統計データが存在しますが…
5％前後だと思います。
「また、田沢先生も以前コメントされていましたが、血性分泌の症状で1mmの浸潤癌が珍しいというのは、HER2だからですか？
それとも、放置していた期間が長かったのでしょうか？」
⇒サブタイプは無関係です。
理由は不明です。
「それと不思議なのは、入院中に知り合いになった患者さんは、7mmや1.5cmのしこりでも非浸潤癌の方が多かったのですが、
私はどうして1mmというちいさなサイズで見つかったのに、浸潤してしまったのですか？」
⇒これも（申し訳ありませんが）解りません。
○pT1miでの「乳房全摘」はほぼ根治（担当医からもそう言われている事と思います）です。
あまり細かい事は気にせずにすごしましょう。