［管理番号:4173］
性別:女性
年齢:48歳

お忙しい所よろしくお願いいたします。
私の妻がこの７月乳がんの宣告がありました。
ここ数年近くの乳腺外科から○○赤十字病院で再検査が続きましたが、癌と判断されず、もっと気を付けていてあげればと悔いております。
毎年定期検診を受診しておりましたが、数か月後受診と予定しておりましたところ本人がおかしいというので診ていただいたら「乳がんです、リンパにも疑いがあります。」と伺いました。

すぐ最寄りの○○病院で診察いただき、すぐ手術しますか？術前抗がん剤を行いますか？と問われ、
すぐ全摘お願いします、と本人が気付いてから２週間後に手術がおこなわれました。
すでに退院し、抗がん剤治療等始まってますが、こちらのサイトを最近拝見させて頂き、先生のご意見もいただきたく質問させていただきました。

術後の病理診断結果は下記のとおりです。

左乳癌　腋窩リンパ節転移
６）-５７）左乳腺腫瘍
広範囲に腫瘍が認められます。
核の腫大・クロマチン増量を示す異型上皮が索状や小管状、胞巣状に増殖してます。
篩状増殖を示す乳管内癌成分も混在してます。
硬癌と考えます。
浸潤巣が複数見られますが、一連の病変と考えます。
1）-5）リンパ節；計１２個のリンパ節に転移を認めます（12/17）
部位；１ｔ、ＡＢＣ、大きさ4.5×2.0ｃｍ
組織型；Invasive　ductal carcinoma 亜型；scirrhous type
核グレード　１、核異型スコア　２、核分裂像1（2/10HPF)、ｆ、ｌｙ1、ｖ0、ｐ
T2、ｐ
N1、stageⅡB
UICC　pT2,pN3a,pM0,stageⅢC
LN;レベル１（11/16）レベル２（1/1）
免疫染色17）43）
ER（+）９０％
PgR（+）３０％（43）
HER2（３+）
MIB-1　37.3％（43）
左乳腺全摘、腋窩リンパ節を取りました。

現在AC療法3週間おきに4回、現在毎週パクリタキセル12回+3週おきハーセプチンの三週目です。
その後放射線療法リニアックとハーセプチン単剤、ホルモン治療１０年の予定です。
主治医の先生、腫瘍内科の先生、看護師さんにいろいろお話頂きますが、緊張してその場になると中々聞けずに帰ってきます。
こちらのQ＆Aを拝見させて頂き先生のご意見をお聞かせください。

子どもも小さくまだまだ家族に大事な妻です、リンパ節転移の多さや予後などしんぱいがつきませんが、家族の前では気丈にふるまっております。
よろしくお願い申し上げます。
 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

「ここ数年近くの乳腺外科から○○赤十字病院で再検査が続きましたが、癌と判断されず」
⇒「計１２個のリンパ節に転移を認めます」では…
率直言って、まともな診断技術とは思えません。
○私が敢えて、そのようにコメントしたのはこの記事を読んだ読者が疑心暗鬼になら
ないようにと思ってのことです。（世の中、そんな医師ばかりではありません）

「こちらのQ＆Aを拝見させて頂き先生のご意見をお聞かせください。」
⇒診断技術には大いに疑問ですが…（今更、仕方がないこととは言え）
　術後の治療方針としては全く問題ありません。
　アンスラサイクリン＋タキサンで行う抗ＨＥＲ２療法とホルモン療法、放射線きちんと治療すれば十分、根治を狙える状況です。
　頑張ってください。
 
 

 

質問者様から　【質問２】

リンパ節再発　骨転移
性別:女性
年齢:49歳

いつも先生のQ&Aを拝見し、また以前はご回答頂き感謝しております。
先日ハーセプチン単剤になり残すところ3回になった時、投薬前の診察で術部反対側の乳房の下あたりの肋骨が、押さえると痛いと伝えたところ、CTを撮りました。

投薬が終わるころに腫瘍内科の先生より、画像から肋骨のあたりに疑いがあるとの話があり、後日妻と二人で説明を受けました。
気が動転し、詳しくは覚えていませんでしたが乳房の下で肋骨のカーブの中央部分が他はきれいな二重線なのが、ちょっと幅があり線がぼやけた部分がありました。

また背骨ではありませんが鎖骨の間付近の部分も薄くなっている部分の指摘されました。
リンパ節も両鎖骨の間でやや術部側の下あたりに一か所指摘がありました。
次回よりハーセプチン+パージェタ+ドセタキセルを提案してもらってます。
質問1　ハーセプチン途中ですが、Her2陽性でしたが効かなかったということでしょうか、それとも手術前の時点で既に見えない大きさで存在していたということでしょうか。

質問2　3薬剤併用の提案は妥当でしょうか、手術は（放射線を含む）無理なのでしょうか？

質問3　まだ攻めの姿勢でがんばれるものでしょうか？

質問4　一度先生にセカンドオピニオンで見ていただいたほうがいいでしょうか？

つたない内容で申し訳ありませんが、よろしくお願いします。
 

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。

「乳房の下で肋骨のカーブの中央部分が他はきれいな二重線なのが、ちょっと幅があり線がぼやけた部分」
「鎖骨の間付近の部分も薄くなっている部分」
「リンパ節も両鎖骨の間でやや術部側の下あたりに一か所指摘」
⇒どれも「確定ではない＝（あくまでも）疑い」どまりのようです。

「次回よりハーセプチン+パージェタ+ドセタキセルを提案」
⇒文面から推測するに…
　（確定ではないが、万が一のために）「underdiagnosisよりはoverdiagnosisとして治療を勧める方が、（質問者のために）いいのでは？」という方向で進めているようです。
　　
○どうしても確定しない際には「様子をみる」か「（転移再発と仮定して）治療する」のどちらかを選択するわけです。（もしも再発なのに治療をしないよりは）「再発ではないのに治療をする＝（考え方として）再発予防にもなる」方が大事に至らないわけです。

「質問1　ハーセプチン途中ですが、Her2陽性でしたが効かなかったということで
しょうか、それとも手術前の時点で既に見えない大きさで存在していたということでしょうか。」
⇒上記です。
　確定していないようです。

「質問2　3薬剤併用の提案は妥当でしょうか、手術は（放射線を含む）無理なのでしょうか？」
⇒転移と断定できないので、ピンポイントに照射するよりは（もしも転移再発では無かった時にも再発予防となるように）薬物を使った方が一石二鳥と思います。

「質問3　まだ攻めの姿勢でがんばれるものでしょうか？」
⇒その通りです。

「質問4　一度先生にセカンドオピニオンで見ていただいたほうがいいでしょうか？」
⇒必要ないようです。（今回の回答と変化はないでしょう）
 
 

 

質問者様から　【質問３】

ハーセプチン パージェタ ドセタキセル について
性別:女性
年齢:49歳

いつも拙い質問にも説明頂きありがとうございます。
間もなく３剤併用が始まる予定ですが、教えて頂けると頑張っていけると思い質問させていただきます。
質問１　術後にパクリタキセル+ハーセプチンを済ませ、ハーセプチン単剤途中でも骨転移でしたが、パージェタを加えて、同じタキサン系のドセタキセルとハーセプチンに効果は見られるのでしょうか？全く違う効果が狙えるのでしょうか？

質問２　妻のようなハーセプチン単剤途中に転移がみられ、３剤併用治療で効果が見られた方はいらっしゃるのでしょうか？

質問３　カドサイラ単剤もしくはパージェタとの組み合わせが先行したほうがいい、などの考えは間違いでしょうか？

質問４　３週間前にCTを撮り、２週間前に頭部MRIを受診しました。
骨転移とリンパ節転移を主治医より説明頂きましたが、脳への転移しは無いと伺いました。
ここ１週間頻発ではありませんが咳をします。
また声もやや枯れてます。
肺の方が心配しておりますが、上記検査では発見はむつかしいのでしょうか？
お忙しいところ申し訳ありませんがよろしくお願いします。
 

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。

４１７３を読み返してみましたが…
あの時点では（どれも「疑い」どまりで、「未確定」のようでしたね）
　　以下抜粋
「乳房の下で肋骨のカーブの中央部分が他はきれいな二重線なのが、ちょっと幅があり線がぼやけた部分」
「鎖骨の間付近の部分も薄くなっている部分」
「リンパ節も両鎖骨の間でやや術部側の下あたりに一か所指摘」
⇒どれも「確定ではない＝（あくまでも）疑い」どまりのようです。
☆新たな「転移を確定とする証拠」でも挙がったのでしょうか？

「同じタキサン系のドセタキセルとハーセプチンに効果は見られるのでしょうか？
全く違う効果が狙えるのでしょうか？」
⇒タキサン系とは言っても…
　一般に「パクリタキセル」と「ドセタキセル」の交叉耐性は無いといわれています。（私の経験上も、そう思います）

「質問２　妻のようなハーセプチン単剤途中に転移がみられ、３剤併用治療で効果が見られた方はいらっしゃるのでしょうか？」
⇒勿論です。

「質問３　カドサイラ単剤もしくはパージェタとの組み合わせが先行したほうがいい、などの考えは間違いでしょうか？」
⇒カドサイラをここで使用するのは間違いです。

「ここ１週間頻発ではありませんが咳をします。また声もやや枯れてます。肺の方が心配しておりますが、上記検査では発見はむつかしいのでしょうか？」
⇒常識的に考えましょう。
　普通に風邪（上気道炎）の症状です。
　「ＣＴにも写らないような肺転移で（咳）症状」など、全くナンセンスです。
 
 

 

質問者様から　【質問４　胸膜炎について】

性別:女性
年齢:50歳

いつも的確に説明頂きありがとうございます。
それまでの経過として、12月中旬よりハーセプチン＋パージェタ＋ドセタキセル３剤
併用を3回、4クール目(3/8)微熱の為ドセ抜き２剤、次回所用の為少し延期頂き(4/5)３剤併用予定です。
1月上旬CEA2.7　CA15-3 13.9
11月下旬に骨転移の疑いとの事でCTにより診断頂きました。

４クール目(3/8)の時点で改めてCTを受けて比べると、骨転移の硬化(固くなってますね
と伺いましたが、本当ですねとは素人にはわかりませんが、、)と胸骨傍リンパ節も縮小してます、との事でした。
また、念のためその他臓器の転移も見られませんとの事でした。
CEA1.1　CA15-3 11.5
先週3/15辺りより空咳と右脇腹の痛みを伴う症状の為3/（中旬）に受診し胸膜炎と診断頂きました。
胸部X線を受け、骨転移と同じ右側に1/4程度の肺水を確認、デキストロメトルファン臭化水素酸塩錠等の処方頂きました。
当初、空咳により骨転移の辺りに痛みがあったので、「折れたか？」と思い受診いたしました。
実は前回質問後、ドセタキセル1週間後に38℃以上の高熱を出し、発熱性好中球減少症で１０日入院しましたの経緯があるため、今回も1週間後の為動揺しております。

ただ現在受診より5日経過しましたが、咳も減り、右脇腹痛は受診時を100とするなら５程度に軽減しております。
しかし胸膜炎を検索すると、細菌性や悪性腫瘍転移、結核性と多岐にわたり、不安が増すばかりで判断しかねている次第です。
次週経過受診の予定ですが、先生のご意見いただけないでしょうか？

あくまでも次回の先生からの骨転移の疑いから確定の診断材料はありませんが、確定の形でのご意見いただければ幸いです。
 

田澤先生から　【回答４】

こんにちは。田澤です。

「胸部X線を受け、骨転移と同じ右側に1/4程度の肺水を確認」
「ドセタキセル1週間後に38℃以上の高熱を出し、発熱性好中球減少症で１０日入院しましたの経緯」
⇒本当に骨転移を疑うのであれば…
　癌性胸膜炎を疑うべきなのですが
　１．抗癌剤の副作用による炎症がある（実際に好中球減少症を発症している）。
　２．腫瘍マーカーが全く動いていない。
　上記より「炎症性の胸膜炎も否定できない」とは思います。
　
　★もしも「抗癌剤の副作用⇒炎症性」を疑う場合は「抗癌剤を中断して身体の回復を待つ」ことを考慮しなくてはならないのですが、「４月５日、３剤併用予定」というのは、（主治医は）「癌性胸膜炎と考えている」ということですね？
　　一度確認してみましょう。

質問者様から　【質問５　術側胸骨傍リンパ節増大について】

性別:女性
年齢:50歳
病名:
症状:

いつも稚拙な質問にもご説明頂きありがとうございます。

現在３剤を８回終わり、ハーセプチンとパージェタ２剤を3週おきで１７回経過しており、１カ月毎にランマークを受けております。

２月末に受診したCTと比べ５月末のCTで術側胸骨傍リンパ節に4ｍｍ→6ｍｍの増大が見られるとの所見でした。

以前骨転移を指摘された時にリンパ節転移した場所と同じ位置です。

今回の所見では骨、肺、肝臓の転移は見られないと、また以前指摘のあった骨転移の悪化は見られないとの事です。

尚、マーカーはCEA2.7→1.1→1.3→1.5、CA15-3 13.9→11.5→11.3→11.2です。

次回８月のCTで様子見ましょうとの判断ですが、先生のご意見を伺いたく思います。

質問　一度遠隔転移の治療を開始しましたが、今回の場所は局所再発の場所と思い放射線治療も選択の１つになるでしょうか。
術後の２５回の放射線治療の照射から少し外れているように思います。

やはり３剤投薬を続けてきましたが、効果が薄れてきたから放射線治療よりは全身治療の薬剤の変更が望ましいでしょうか。

お忙しいところ申し訳ありませんが、よろしくお願いします。

田澤先生から　【回答５】

こんにちは。田澤です。

「やはり３剤投薬を続けてきましたが、効果が薄れてきたから放射線治療よりは全身治療の薬剤の変更が望ましいでしょうか。」
→マーカーの上昇も無いので…

　画像上、そこだけなら照射してはどうでしょうか？（私なら、そう提案します）
　ご参考に。