［管理番号:3169］
性別:女性
年齢:30歳
初めて質問させていただきます。
私は、３０才で先日乳がんの診断を受けました。
もともと私は神経線維腫症I型（NF1）で体中に神経腫を持っています。
乳房に、腫瘍ができたときNF1の主治医に相談し大学病院乳腺外科に診断書を持っていきました。
NF１の主治医は、２０年以上の付合いで信頼しているので診断が出た時点で相談し「早い手術がいいのでは」と言われました。
乳腺の担当医は、手術の説明の時「大学病院なので脳死移植が入ったら手術中止になる」など長い時間「脳死移植」の話をされて（もともとはそういうことをやっていたらしいです）肝心の乳がんの話は少ししかできなくて次の患者がいるからと帰され不安いっぱいです。
また、１週間考える時間がほしいNFⅠの主治医にも相談したいと時間をもらったのですが１週間たつと先生の話は少し変わっていて少し混乱もしています。
たとえば最初は、術前抗がん剤はあまりきかないタイプなので術前抗がん剤は希望があればするが手術をすすめると言われたので１週間で全摘を覚悟していったのに次の時は　「NF1の主治医はすぐ手術っていうけど術前抗がん剤もいいと思うんだよね。」と脳死の話を長々とされた後、追いだされる直前にいってきました。
再建のこともこちらが言うまでなんもなし、形成だって紹介してって言わないとしてくれないしそれなりに大き目（Ｅ～Ｆカップ）の胸を失う３０歳の私の気持ちはおいてけぼり…全摘を決断するまでたくさん涙を流し今も時折涙が出ます。
また、大学病院の特徴なのかわかりませんが初診（NT１の主治医が書いた紹介状持参）は後期研修医（女性）が診察、２回目は女性教授が診察しました。
そして今の先生（男性・助教授）が担当になりました。
男性になるなら確認してくれればいいのにと心でおもいました。
しかも、
元々は乳腺の先生じゃない。
また、今の先生は私に対して触診を一回もしていません。
前置きが長くなりましたが私の把握している情報だけ（あまり聞けていないので）でわかる範囲で見解を教えてほしいのとこれを確認するといいよというのを教えてほしいです。
把握しているデータ
ホルモン　ER+　PgR+　ただ、あまり高くない
HER２　陰性（１+）
KI67 　６９％
しこりは左乳房　乳頭より少し下（近く）の外側（腕側）
しこり　3.2×2.8×2.7
広がり　4.1×4.0×2.8　（広がりが広い）
乳頭真下に小さなしこり有　悪性、良性は不明
UC（単）　３個大きくなっているが悪性か良性かわからない（これも言っていることが変わっていて最初は良性の可能性が高いといっていたのにあとからハーフだという）
ステージⅡ？？
マンモグラフィーでははっきりと映らない（若いから？）がエコーにははっきり写っている。
遠隔転移　今のところ確認できない。
現在、左乳頭及び乳房に痛み有（痛みが強いときはロキソニンを飲み冷やしている。
乳頭にはばんそうこう）
ホルモンが少しだけあるけどまおちゃんに近いといわれるが訳が分からない。
（トリプルネガティブにちかい？ってこと？）
今までした検査
マンモグラフィー、エコー、造影剤エコー、CT全身、骨シンチ、MRI乳房、麻酔に関する検査、血液検査、エコー下マンモトーム
予定の治療
左乳房全摘出　その後は術後の検査次第とだけ（まったく先が見えなくて不安）
ホルモン治療は、最初は絶対と言っていたのにあとから若いから手術後に考えるに変わる
私が今確認したいこと
1.　私は、ルミナールｂでいいのでしょうか？
2.　術前抗がん剤をした場合、温存手術になる可能性はどれくらいありますか？
3.　温存できるなら、メリット、デメリットは？？
4.　今の段階で、術後に抗がん剤をしなくて良い可能性はありますか？
5.　今の段階で、ホルモン治療をしなくて良い可能性はありますか？
6.　同時再建はあまりすすめられないといわれました。
デメリットとメリットは？
7.　セカンドオピニオンも視野に入れた方が良いでしょうか？（詳しいデータも把握できるので）
8.　今、胃炎がある為、内科に行っています。
しっかりとした検査はしていません。
薬はネキシウムとブスコパンを痛いときだけ服用しています。
前々から少しいたかったが乳がんを告知を受けて悪化。
自己診断でも逆流性食道炎を疑う症状前から有。
手術後の安静+治療を前に手術の前にちゃんと治療した方が良いでしょうか？
9.確認した方が良いことってなにかありますか？
長くなりましたがよろしくお願いします。
 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。
「大学病院の特徴なのかわかりませんが初診（NT１の主治医が書いた紹介状持参）は後期研修医（女性）が診察、２回目は女性教授が診察しました。そして今の先生（男性・助教授）が担当になりました。」
⇒こんな医療でいいのか、良く考えた方がいいでしょう。
 
「ホルモン　ER+　PgR+　ただ、あまり高くない」
⇒ここが最も重要なところです。
　「あまり高くない」とは「どの程度なのか？」　「5％以下」と「30％程度」では全く意味合いが異なります。
 
「ホルモンが少しだけあるけどまおちゃんに近いといわれるが訳が分からない。（トリプルネガティブにちかい？ってこと？）」
⇒％を聞いてみましょう。
 
「1.　私は、ルミナールｂでいいのでしょうか？」
⇒そうです。
 
「2.　術前抗がん剤をした場合、温存手術になる可能性はどれくらいありますか？」
⇒画像所見が不明です。
　「1つの大きなしこり」であれば可能性はあります。
　「複数のしこりが、ばらばらに拡がっている」所見であれば、（例え小さくなっても）「温存は危険」となります。
 
「3.　温存できるなら、メリット、デメリットは？？」
⇒メリット：「乳房を残す」見た目の問題
　デメリット：乳房内再発のリスク
 
「4.　今の段階で、術後に抗がん剤をしなくて良い可能性はありますか？」
⇒針生検での「サブタイプ」では「化学療法は避けられません」
　
　ただ、「手術標本でのＫｉ６７の評価」が変わる可能性もありますし、OncotypeDXをしてみると「化学療法の適応が狭まる」ことは間違いありません。
 
「5.　今の段階で、ホルモン治療をしなくて良い可能性はありますか？」
⇒ＥＲ＋ならば「ホルモン療法はすべき」でしょう。
 
「6.　同時再建はあまりすすめられないといわれました。」「デメリットとメリットは？」
⇒デメリット：もしもリンパ節転移陽性（4個以上）の場合、放射線照射が難しい
（シリコンへ入れ替え後となる）
　メリット：（再建する場合に）手術回数を1回減らせる
 
「7.　セカンドオピニオンも視野に入れた方が良いでしょうか？（詳しいデータも把握できるので）」
⇒質問者が感じているように…
　診療に問題があるように思います。
　セカンドオピニオンや転院も視野に入れてもいいでしょう。
 
「8.　今、胃炎がある為、内科に行っています。」「手術後の安静+治療を前に手術の前にちゃんと治療した方が良いでしょうか？」
⇒内科に通院しているなら、それで十分です。
 
「9.確認した方が良いことってなにかありますか？」
⇒①ＥＲ＋の程度（％）
　②術前化学療法をしたら温存できるような画像所見なのか？（乳管内を広範に拡
がっていたり、多発したりしているような所見なのか？それとも一つの大きな腫瘍なのか？）
 
 

 

質問者様から　【質問２】

先日はお答えいただきありがとうございます。
少しだけわかった事があります。
ホルモン　ER+　PgR+は5%
腫瘍は大きいの1つに周りに広がりが確認できる。
あとは、良性か悪性かはわかりませんが乳頭下に小さなしこりがあります。
大きな腫瘍は乳頭の真横(触った感じは乳頭の下にも広がりがある)にブラジャーの上からでも確認できる腫瘍があります。
まだ怖くて温存の可能性は聞いていません。
乳頭近くの癌で触診もしないで画像と他の先生の所見だけで術前抗ガン剤を進めるのは信用できますか？痛みを訴えてもこれだけ大きいと痛いことはよくある事と言って触りも見もしません。
乳がんは触診をしなくても大丈夫でしょうか？
乳頭近くの3センチの癌に対して術前抗ガン剤を適応しますか？乳頭は残せるのでしょうか？
術前抗ガン剤が難しい症例はどのようなものになりますか？
術前抗ガン剤で温存できる可能性が不明なこと、右と比べて左乳頭に症状がでている(痛み、凹み、硬い)こと、なるべくなら抗ガン剤をしたくないことを考えると乳頭がなくなるのは嫌だでも温存でなく全摘が最適ではと思ってはいます。
それでも、全摘となると気持ちが全く追いつかなく嫌でたまりません。
NF1の主治医は大学病院出身で大学病院時代からお世話になっています。
今は、個人クリニックをしていますが名医です。
NF1の主治医が独立する前は大学病院に通っていました。
そのため子供の頃からの治療データは、大学病院にあります。
麻酔医は10年以上の前の手術時のデータを把握していて、NF1の主治医のことも知っていて安心感がありました。
また、私は全身に良性腫瘍があります。
一部は、注意が必要であるのと
腫瘍がいっぱいあるので大きな総合病院が良いとNF1の主治医は言っています。
そのような事情から大学病院以外での手術に大きな不安もあり、転院はまだ考えられません。
でも、これだけ信頼していないのに手術するのはよくないですよね。
手術前にもう一度診察して、術前抗ガン剤、全摘の方法などちゃんと確認したいと思っています。
近くなら先生のところでセカンドオピニオンとは思いますが遠方のため行けません。
乳腺の先生ともう一度どはなしセカンドオピニオンし納得して手術したいと思っています。
そのために少ない情報ではありますが
先生のご判断よろしくお願いします。
 

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。
「触診もしないで画像と他の先生の所見だけで術前抗ガン剤を進めるのは信用できますか？」
⇒乳腺外科医は本来、自分で「診察」し、自分で「超音波」をして「診断」し、自分で「治療（手術）」すべきです。
　乳腺外科医が少なかった昔は皆がそうしていた筈です。
　それを怠っては「一人前になる」ことは決してありません。
　そして本物の乳腺外科医は「自分で全て行う」筈です。
　それで答えになってますか？
 
「乳頭近くの3センチの癌に対して術前抗ガン剤を適応しますか？
乳頭は残せるのでしょうか？術前抗ガン剤が難しい症例はどのようなものになりますか？」
⇒実際の画像をみていないし、診察もしていないので「温存ができるのかコメントは不可」です。
　「術前抗がん剤ができるかどうか？」というのは「術前抗がん剤をすることで、温存が可能となる可能性があるか？」ということです。
　
　○術前抗がん剤をすることにより「温存ができる可能性はあるのか？　温存目的の抗ガン剤なのか？」担当医に聞いてみましょう。
 
 

 

質問者様から　【質問３】

いつもありがとうございます。
手術前に乳腺主治医と話、7月末に無事、左乳房全摘出をうけました。
そして先日、病理結果が出たので先生のご意見をお聞かせください。
浸潤性入管癌
腫瘍(浸潤部)2.8×2.5
リンパ節転移陰性
核グレード3（nuclear atypia 2、mitotic count 3）
ER70% PgR10%
HER2 1(陰性)
Ki67 60.1%
切除断端 陰性
主治医からの治療方針
TC4クール→タモキシフェン5年
抗ガン剤をしたくないのなら
ゾラデックス+タモキシフェン5年
と言われています。
確認したいこと
1 抗ガン剤は病理結果では必要ですか？
2 抗ガン剤はTC4クールでいいでしょうか？先生ならどうしますか？
3 ゾラデックスはTCしたらいらないのでしょうか？
4 神経線維腫症は治療に影響しますか？
5 オコンタイプは今の所検討はしていませんが先生の経験上私は高リスクとなる可能性は高いですか？
6 抗ガン剤やホルモン治療をすることの効果で予後はどのように変わってきますでしょうか？(再発率生存率など)
7 その他、注意する点や乳腺主治医に確認することはありますか？
私自身は抗ガン剤はする方向で考えていますが乳腺主治医は抗ガン剤を
積極的に進めるという雰囲気ではなく最終判断ができないでいます。
お手数をおかけしますがよろしくお願いします。
 

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。
pT2(28mm), pN0, pStage2A, luminal
「1 抗ガン剤は病理結果では必要ですか？」
⇒ER, PgR, HER2, Ki67の値からはluminal Bとなるので「化学療法は必要」となります。
「2 抗ガン剤はTC4クールでいいでしょうか？先生ならどうしますか？」
⇒私もTCとします。
　Luminal typeの抗ガン剤は原則TCです。（high risk ではアンスラサイクリン＋タキサンとしますが）
「3 ゾラデックスはTCしたらいらないのでしょうか？」
⇒誤りです。　
　TCを行うと（その卵巣毒性から）「化学療法閉経」となります。
　正し若年者では（卵巣機能が復活し）「月経再開となる可能性が高い」わけですが、ここをLH-RHagonist(ゾラデックスなど）で抑制しなくてはなりません。

「4 神経線維腫症は治療に影響しますか？」
⇒無関係です。
「5 オコンタイプは今の所検討はしていませんが先生の経験上私は高リスクとなる可能性は高いですか？」
⇒（直接、相関はしないとはいえ）グレード３とKi=60%を見ると、その可能性はやや高めに思います。（私の感覚では２／３位の確率）
「6 抗ガン剤やホルモン治療をすることの効果で予後はどのように変わってきますでしょうか？(再発率生存率など)」
⇒

「7 その他、注意する点や乳腺主治医に確認することはありますか？」
⇒特にありませんが…
　迷うならOncotypeDXをすると（万が一high riskとなったとしても）「上乗せ効果が高くなるので、モチベーションが上がる」という意味合いもでてきます。
 
 

 

質問者様から　【質問４】

いつもありがとうございます。
先日、無事に抗ガン剤治療(TC)が終了し、ホルモン治療がスタートしました。
そこで、ご意見お願いいたします。
担当医師からゾラデックス(リュープリン)はしなくても良いと言われました。
理由は、抗ガン剤をしたからガンを叩くことができた。
リンパ転移もない。
ゾラデックスを使用しても数パーセントしか予後は変わらない。
副作用(更年期症状、骨粗鬆症など)を考えると無理して行う必要はないと言われました。
ただ、担当医師は言うことはたまに変わります。
チーム医療で担当医師だけの判断で治療法が決められていないからだと思います。
ゾラデックスについても田澤先生に確認後、担当医師にも抗ガン剤治療前に確認した時は必要だといっていました。
私が調べ把握している情報によると
抗ガン剤治療の適応があること
35歳以下
には必要があると思っていました。
この数ヶ月でゾラデックスの適応範囲が変わったのでしょうか？
私は両方に当てはまっていて当然適応があると思っていましたが担当医師が必要ないというので困惑しています。
調べてみましたが若年性乳がんでゾラデックスが必要ないと言われた人を見つけることができず、数パーセントの予後の根拠もわかりませんでした。
とりあえず、化学療法閉経により卵巣機能が停止しているにことを血液検査でも確認しているのでタモキシフェンだけはじめています。
ゾラデックスをするとしたら生理再開してから行うのとすぐに始めるのとどちらが良いのでしょうか？違いはありますか？
判断に迷っています。
どうぞよろしくお願いいたします。
一応、病理結果を改めて記載いたします。
浸潤性入管癌
腫瘍(浸潤部)2.8×2.5
リンパ節転移陰性
核グレード3（nuclear atypia 2、mitotic count 3）
ER70% PgR10%
HER2 1(陰性)
Ki67 60.1%
切除断端 陰性
 

田澤先生から　【回答４】

こんにちは。田澤です。
私は、質問者の担当医（担当チーム？）のいうことには全く興味はありません。
物事はシンプルに考えましょう。
「私は両方に当てはまっていて当然適応があると思っていましたが担当医師が必要ないというので困惑しています。」
⇒事実だけをコメントします。
　３１歳で「ルミナールタイプ」なのだから、当然「卵巣を直接抑性する」ことは必要です。
　おそらくＴＣにより質問者は「化学療法閉経の状態」です。
　選択肢は２つ
　①月経再開（卵巣機能の復活）を確認してからＬＨ－ＲＨａｇｏｎｉｓｔを開始
　②（復活を待たずに）最初からＬＨ－ＲＨａｇｏｎｉｓｔを併用
　どちらでも間違いではありませんが、質問者は３１歳なので「３０代後半よりは復活する可能性は相当高い」と考えれば②でいいとは思います。
 
 

 

質問者様から　【質問５】

前回は、ホルモン治療び関し回答ありがとうございました。
LH-RHagonistを受けることに決めました。
ただ、今はまだ、血液検査で
閉経状態(エストラジオール10以下 FSH90以上)を確認しているので数値が戻ったら打つことにしました。
今回は、エコーについてお伺いしたく思います。
私は、術後10ヶ月位ですが術後一回もエコー検査と触診(リンパ液は抜いたが)をしていません。
術後1年の検査の際に、エコー検査をしていただけると思っていましたが先日、担当医からエコーはしないと言われました。
健側のマンモだけだそうです。
術前のMRIで健側に異常がなければエコーをしないそうです。
CTや骨シンチなど転移検査は症状が出るまでしないのはわかるのですがエコーをしないのは良いのでしょうか？
私の手術した乳がんはマンモでは分かりにくかったので私は乳腺が発達していてマンモでは分かりにくい特徴ではと感じています。
健側はマンモも大切ですがエコーの方が必要ではないかと思っています。
また、術側も全摘とはいえ再発リスクが０ではいのでエコーをした方が良いではないですか？7月の1年受診のあとに再建を始める予定です。
その再建時で大丈夫でしょうか？
必要ならもう一度、1年検診でエコーをお願いしますがそれでも必要ないと言われたら他の病院でエコーをした方が良いですか？
また、婦人科検診(子宮がん等)も今の所は必要ない症状が出てからと言われました。
ただ、ホルモン治療が子宮がんのリスクになると言われて本当に必要ないのか不安です。
5年ほど前に一度検診受けています。
乳腺外科で紹介していただいた方が良いとは思いますが、いらないといわれてもお薬のこと、抗ガン剤のことを伝えて近くの婦人科を自ら受診した方がいいでしょうか？この場合、時期はいつぐらいが望ましいですか？
手厚すぎる術後検診(CT、骨シンチ等)を望んでいるわけではありません。
乳腺、婦人科のこと以外で気になることは、持病の主治医に相談できるので心配はしていませんが、乳腺、婦人科は乳腺担当医に相談するか自分対処するかしかないと思っています。
「 LH-RHagonistなし」「エコーなし」「婦人科検診なし」の手薄検診で本当に大丈夫なのでしょうか？
必要ないものを削る必要はあっても必要なものまでけずってはいけないのではないかと感じています。
ご意見をお聞かせくださいませんか？
 

田澤先生から　【回答５】

こんにちは。田澤です。
「ご意見をお聞かせくださいませんか？」
⇒私がしばしばコメントしているように…
　ホルモン療法で3カ月に1回通院しているのだから、「3～6ヵ月に1回のエコー」すべきでしょう。
　あとは「1年に1回のマンモ」採血腫瘍マーカーも最初は「３～6ヵ月に1回」それで必要十分です。