［管理番号:8001］
性別:女性
年齢:41歳
病名:乳癌
症状:しこり 乳房痛
はじめまして。
先生の古巣である○○で勤務医(循環器)をしております。
ご多忙の中、このようなサイトを運営されていることに、感銘を受け、日々拝見し、勉強させていただいております。
ありがとうございます。
病理レポートに、純型の浸潤性微小乳頭癌と記載され、動揺しております。
調べると症例報告しか見当たらず、リンパ節転移しやすく予後不良のフレーズだけが多用されておりました。
ステージのバイアスを取り除くと、ductal carcinomaと予後は変わらないという報告もありましたが、サブタイプもばらつきがあり、そもそもひとくくりにすることに問題がありそうです。
ただ、悪い情報は、一度目にすると、なかなか拭い去れません。
先生が、いつもステージを強調され、例外を嫌い、物事はシンプルに考える。
病理で予後は決まらない。
とおっしゃるのは存じておりますが、いざ自分のこととなると、普段のような思考ができずに困っております。
HER2が現時点で保留ですが、今回、2点回答をお願い致します。
①ly+f+の所見やmicropapillaryであることが不安です。
全摘+腋下郭清を追加すべき要素はありますか？
②化学療法の選択は？ お手数をおかけしますがHER2陰性/陽性それぞれで、提示をお願いいたします。
経過）2019.9.（中旬）にしこりの触知と乳房痛を主訴に○○CL受診。
同日エコーガイド下マンモトーム生検施行。
乳がんと診断。
組織は、壊死が多くviableな細胞が少ない為、Ki67は不明。
ER+PR+HER2(2+)とのことでした。
Fish未検のまま、10.（下旬）左乳房温存術+SNB施行済みです。
病理報告書：Invasive micropapillary carcinoma
所見：切除組織をA～Qにスライスし、各スライスの尾側面を観察しました。
J~Lに長径13mmの白色調、充実腫瘍を認めます。
腫瘍内には異形細胞が列隙形成を伴いながら、血管茎を欠いた、偽乳頭状構造を形成し増殖しています。
通常型の浸潤性乳管成分は認められません。
腫瘍は純型の浸潤性微小乳頭癌です。
癌成分が、乳腺外脂肪識にわずかに浸潤しています。
スライスKで観察される腫瘍の黒褐色部では、出血、壊死が生じています。
すスライスJ~Kの赤点で示す部分に癌
成分の面疱型壊死を伴った管内進展を認めます。
癌成分によるリンパ管侵襲、神経侵襲がみいだされます。
静脈侵襲は明らかでありません。
切断断端陰性です。
迅速診断で、センチネルリンパ節に転移を認めないことを報告しました。
Lt. breast, D, Bp,
Invasive micropapillary carcinoma,
Total size：13mm, invasive size13mm,f,Ly1(D2-40), V0 (HE+R), margin(-)
TNM〔pT1,pN0(sn), cM0, stageⅠ〕
ER:PS4+IS2＝6, J-score3b, PRG:PS4+IS3=7, J-score3b,
HER2: equivocal, score2+
Ki67 LI:62%
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
「先生の古巣である○○」
→○○は、この時期もう寒いのでしょうね。（近年の温暖化とはいえ…）
私が住んでいたのは6年以上前になってしまいました。
東京の梅雨～夏の暑さには辟易しますが（身体に対する負荷としてはpositiveに捉えて鍛錬していますが）、冬の過ごしやすさ（天気のよさも含め）は利点ですね。
「①ly+f+の所見やmicropapillaryであることが不安です。
全摘+腋下郭清を追加すべき要素はありますか？」
→局所再発のリスクを考える必要はありません。
「大きな腫瘍を無理やり温存した場合には、局所再発→（放っておくと）遠隔転移」に繋がるリスクがありますが１３ｍｍの乳癌で十分なマージンをつければ「温存乳房内」再発を心配する必要はありません。
ゼロとはいいませんが、普通に「10年で５％程度」と考えていいでしょう。
腋窩郭清も同様です。（追加郭清をする根拠がありません）
★局所再発は、半年に1回のエコーでリスク回避（最初から全摘や腋窩郭清したのと同等）しましょう。
「②化学療法の選択は？ お手数をおかけしますがHER2陰性/陽性それぞれで、提示をお願いいたします。」
→「anthracycline+taxane」を選択する理由がありません。
つまりＴＣ（docetaxel+cyclophosphamide)です。
ＨＥＲ２陰性なら ＴＣｘ４→（照射）
ＨＥＲ２陽性なら ＨＥＲ＋ＴＣｘ４→（照射後）→ＨＥＲｘ１４
♯pertuzumab追加の適応もありません。