［管理番号:5476］
性別:女性
年齢:46歳
はじめまして。
お忙しい中質問を受け付けて頂き、本当にありがとうございます。
私は４６歳、１１歳の子供が１人います。
９月１３日、朝起きてパジャマの右胸の辺りに血が付いていた為、乳首をつまむと血が出てきました。
（指に針を刺してつまむと丸く出る感じの量です。）
昨日着ていた下着を見ると少し血が付いていたので、
１２日から出ていたと思います。
当日、慌てて乳腺・内分泌科のある総合病院へ行き、
触診・マンモグラフィー・エコーをしました。
触診の際に先生が乳首をつまむと血が出てきたので、
細胞診と腫瘍マーカーを調べます、と言っていました。
マンモの時には血は出ませんでした。
別のクリニックですが、
Ｈ２６，２月 マンモで石灰化を指摘される。
Ｈ２７，９月 エコーで大きさ、形を確認、変化なし。
Ｈ２９、１月 乳がん検診 マンモ、エコー、石灰化は変化なし。
という経緯があります。
今回のマンモでもその石灰化はありました。
エコーでは「特に問題はない」と言われました。
９月（中旬）日 ＭＲＩをしました。
乳房のみで、途中から造影剤を入れました。
１３日からこの間、分泌物は徐々に減り、９月１８日、１９日、２０日の朝は乳首をつまんでも出てくるのが目に見える分泌物はなく、
ティッシュで押さえると見えるか見えないか位のかすかな点がある感じでした。
９月（下旬）日 結果は、ＭＲＩに白く映っている物があり、
先生曰く「乳腺に沿っているように見える」と言う事でした。
腫瘍マーカーがかなり高いと言われました。
細胞の方ははっきりと言葉が思い出せんせんが、問題無いようでした。
９月（下旬）日 マンモトーム生検の予定です。
先生の口ぶりから「ほぼ癌だ」と言う印象を受け、
診察室の中から怖くて怖くてたまらず、
生検までに日があり、結果もその二週間後と言う事で、
全身から血の気が引き、食事も出来ず
死んでしまうのではないかと、不安ばかりが大きくなっています。
治まったかと思った分泌物も、
今朝（２１日）乳首をつまむと今までになく、
勢いよくピューッと飛び出し、ますます恐ろしく何も手につきません。
今週末は、４月から入退院を繰り返し先月亡くなった義父の三十五日法要と小学生の息子の運動会があり、
このような精神状態ではどちらもとても辛いです。
ここからが質問なのですが、
① マンモやエコーでは「ここにしこりがあります」とは
言われていないのですが、後からＨＰを見るとその先生は
乳腺専門医ではなく日本乳癌学会認定医でした。
（その病院の乳腺外科には外科専門医だけで
乳腺専門医はいませんでした。）
乳腺専門医でなくてもエコーを見れば
見逃す事はないのでしょうか？
また、エコーでもマンモでも見つけられないしこりもありますか？
② マンモトームは私の状況では意味のある検査ですか？
（胸を挟んでやると言う事でした。）
それとも乳管造影の方が良いのでしょうか？
（その話は出ず、おそらくそこではしていないと思うのですが。）
③ 乳頭からの分泌物がある場合、
「絞ったら毎回、単孔性に出る」が、三カ月以上継続を原則に、
と回答の中で書かれていますが、
乳頭からの分泌物から癌を疑う場合、
・しこりが作られる前の段階と考えてよいのか？
それともしこりがみつかっていないだけ？
・しこりがなくても（発見できていなくても）
進んでいる癌の可能性はあるのか？
④ 腫瘍マーカーについて（先生は参考程度、と書かれていますが）
・乳がんについて調べるうち、「乳がんでは早期では
腫瘍マーカーは上昇しない。
相当進行しているか、遠隔転移があるか。」
と書かれてあり、絶望的な気持ちになりました。
・まだ乳がんと確定された訳ではありませんが、
他の臓器へ転移している可能性はあるのでしょうか？
・また、腕から血を採って調べるのと、
分泌物から調べるのでは違いがあるのでしょうか？
⑤ 今の病院は「乳腺・内分泌外科」とありますが、
ＨＰを見ると日本外科学会専門医ではあるものの、
皆さん日本乳癌学会認定医でした。
やはり乳腺専門医のいる病院の方が良いでしょうか？
⑥ 転移は首のリンパからが多いと何かで読みましたが、
右の肩こりが酷く、耳の裏辺りにも違和感を感じたり、
時々首の筋も痛い時があり心配です。
⑦ 昼前にトイレに行ったら尿の色がいつもより明らかに赤っぽく、
これもがんのせい？と心配です。
（今朝は気づいたらずっとネットを見ていて朝ごはんはおろか、
水すら飲んでいませんでした。そのせいでしょうか？）
⑧ 先生ならどのような診断をされるでしょうか？
（なにも資料がないなか、難しいことは分かっていますが・・・。）
沢山質問してすみません。
気持ちが前を向く事ができません。
「死ぬ」事ばかりが浮かびます。
この先どうして過ごしていいか分かりません。
とても辛いです。
どうぞ宜しくお願い致します。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
まずは冷静になりましょう。
この乳がんプラザでも何度となくコメントしましたが、「人間、自分の身体から血が出ると、正気ではいられなくなる」
質問者が落ち着くように、余談を書きますが…
一番顕著な例が「血痰」です。
戦前までの低栄養状態で結核が「死の病」と言われていた時代には、（小さい頃見たテレビドラマでよく）「咳をして、痰をティッシュでみると血液があり、それが死のサイン」のような使われ方をしていました。（最近？では「龍馬伝」の「高杉晋作（伊勢谷友介）」に血痰のシーンがありました）
♯実際は、血痰は（死の病ではなく）「咳のし過ぎで気管支が傷ついた」ことが原因であることが圧倒的に多いのです。
以上、質問者が「「死ぬ」事ばかりが浮かびます。」という、『とんでもない勘違い』に対する、客観的なコメントとなります。
○「血性」に限らず「乳頭分泌」に対する診療に関しては（少なくとも、このＱａｎｄＡに登場したものでは）「全くまともな診療になっていない」ことを、しばしばコメントしてきました。
ＭＲＩだの分泌液細胞診（もしくは分泌液ＣＥＡ）など…
○今回の診療内容も、私がいちいち指摘するのも（さすがに）馬鹿馬鹿しくなってきたので、事実だけを箇条書きにして回答とします。
１．分泌液ＣＥＡと血中ＣＥＡは、全く異なり「分泌液ＣＥＡと遠隔転移を結び付ける」事自体、極めてナンセンス。
２．「エコーで特に問題無い」としている時点で、「進行癌を想像する」事は全くナンセンス。
３．ステレオガイド下マンモトームで石灰化をターゲットにして採取するようですが、今回その（3年間変化のない）「石灰化」を採取することが、「血性分泌の原因となっている乳管内病変の診断」となるかは、大いに疑問。
☆物事は極めてシンプルに考えましょう。
血性分泌は（もしも単孔性だとしても）たんに「乳管内の腫瘍から出血している」だけに過ぎません。
「エコーで問題ない」と言う時点で、それは「エコーで見えない程度の極めて小さい腫瘍（良悪は別として）」ということになります。
そのような（エコーで見えないような）「血性分泌だけが唯一の所見」である病変には、（余計なＭＲＩとか分泌液ＣＥＡをせずに）シンプルに「乳管造影して（今のうちに）診断してしまう」こと。ただ、それだけです。
質問者様から 【質問２】
血性乳頭分泌には乳管造影か？マンモトームか？（石灰化あり）
性別:女性
年齢:46歳
管理番号：５４７６
タイトル：「血性乳頭分泌には乳管造影か？マンモトームか？（石灰化あり）」
田澤先生
先日は回答を頂きありがとうございました。
先生の「物事はシンプルに考えましょう。」
「乳管造影して（今のうちに）診断してしまう」こと。
ただ、それだけです。」の言葉、とても納得しました。
始めから先生に診て頂けていたら、
こんなに怖い思いをせずに済んだのかもしれません。
前回はマンモトームを受ける前に質問させて頂きましたが、
その後検査を受け、病理結果が出ましたのでまた質問させて下さい。
どうぞ宜しくお願い致します。
組織診断
①⑩：Atypical ductal lesion
組織所見
①⑩：提出された乳腺組織には、中型で、核のクロマチンは濃く、
好酸性の胞体を有する異型乳管上皮が増生しています。
一部は乳頭に増殖しています。
これらの細胞はduct内石灰化を伴ってに増生しています。
免疫組織化学的にductの内面 α-SMA（＋）、CD１０（＋）
の筋上皮が覆っていますが、
内部には部筋上皮が不明な部分もあります。
針生検ですので病変の広がりが不明なこともあり、
確定は困難です。
できればexcisionalbiopsyをお願いします。
②～⑤⑦⑧⑪⑫：脂肪織と線維性結合織のみです。
⑥⑨：脂肪織と線維性結合織、リンパ球浸潤と石灰化を認めます。
先生からは「グレーです。
これを癌とするかしないかは、
専門家でも判断が難しい。」と言われました。
前回の田澤先生の回答に
「今回その石灰化を採取する事が血性分泌の原因となっている
乳管内病変の診断となるかは大いに疑問。」とありましたが、
私もそこが疑問だったので、先生に
「今回とったのは前からある石灰化ですよね？
これは今回の血性分泌とイコールですか？」とお聞きすると、
「そう思って調べています。」との答えでした。
結局「３か月ごとの経過観察」になりました。
ですが、私としては医師によっては癌と診断されることもあるという
グレー判定の上、肝心の血性分泌も出始めて１か月
まだ続いていますし、これで「経過観察」はとても不安です。
そこで医師に「何か月後かにやっぱり癌でした、
となってるかもしれないんですよね？」と言うと、
「それでも手遅れと言う事には絶対ならないですから。」
と言われたので、
「手遅れとはどういう状態ですか？」と聞くと
「他に転移して手術も出来ない状態ですけど、それはないですから。」
と笑いながら言われました。
こちらからすればそんなレベルではなく、
少しでも早期で見つけたいと思っているのに、
医師の方はそうは思っていないのか？
命に関わらなければＯＫなのか？
乳腺外来なのにこんなもの？と恐ろしくなりました。
私が「乳管造影を受けたいのですが。」と言うと、
「うちでも出来ますけど、あれで分かるかな～？って感じですよ。」
と言われ、今まで一度もその話が出ていなかったので、
てっきりここではやっていないと思っていただけに、
ビックリしました。
「ではやりますか？」と言う話もなく、
積極的にやっていない所では技術も心配ですし、
私もそれ以上は聞きませんでした。
他で診てもらいたい所があればいつでも紹介状を書きますよ、
とのことで診察は終了しました。
長くなりましたが、そこで質問させて下さい。
①組織所見をみてどういう状態なのか
詳しく解説して頂けるでしょうか？
（こちらのQ&Aで「Atypical」と言う表現が入っていると
「境界型」？なので外科生検した方が良いと読んだ気がします。）
②この所見から先生はこの石灰化が乳頭分泌の原因だと思いますか？
③「excisionalbiopsy」とは外科生検の事でしょうか？
（医師からは外科生検の提案は一切ありませんでした。）
先生なら勧めますか？
④外科生検の方法を教えて下さい。
全身麻酔ですか？局所麻酔ですか？入院は必要ですか？
⑤所見の中に「一部は乳頭に増殖」とありますが、
生検の時には乳頭を取らずに検査できますか？
⑥外科生検で白だった場合、その時に取る組織（？）の
大きさにもよるのか分かりませんが、
乳頭の血性分泌を乳管造影することは出来ますか？
⑦田澤先生の所で診察の予約をさせて頂いていますが、３か月先です。
それより前に外科生検を受けた方がいでしょうか？
⑧もし生検の結果癌だった場合、早期と思っていて大丈夫でしょうか？
とにかくこれをグレーのまま置いておくことはしたくありません。
できる事はしたいと思っています。
お忙しい中恐縮ですが、宜しくお願い致します。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
石灰化に対するST-MMTで「異型上皮」ですね？
「たまたま」「同時」に「2箇所」に「全く別個」の病変という偶然もあることはありますが（確率論的世界です）
当然ながら「ＳＴ－ＭＭＴで石灰化部分から異型上皮」が出た以上、（圧倒的な確率で）「石灰化を起こしている病変と血性分泌を起こしている病変は同一の乳管内に存在している」と想像します。
♯ただし、あくまでも「同一の乳管内の病変ではあるが、ＳＴ－ＭＭＴが採取した病変そのものが血性分泌をおこしているわけではない」ことは（ＳＴ－ＭＭＴ後にも）血性分泌が続いている」ことから明白です。
★ＳＴ－ＭＭＴで「乳管内異型病変」が見つかった以上、下記を想像しないようでは乳腺外科医とは言えないでしょう。
乳管内異型病変（おそらく非浸潤癌）が乳管内に増殖して、（その乳管内を）増殖し拡がっていく過程で、一部壊死を起こし「石灰化を形成」し、その腫瘍のうちの一部から「出血して血性分泌」が起きているのです。
「①組織所見をみてどういう状態なのか」
⇒低異型度の癌細胞だが、（採取量が少ないために）癌と言う診断までいたらないということです。（つまり、病変の全体を採取＝外科的生検すれば、同病変が一定以上存在する＝非浸潤癌となると思います。
考え方としては「ＡＤＨ」と同様に考えましょう。トップページの『ＡＤＨ』を参照してください。
「外科生検した方が良いと読んだ気がします。」
⇒（外科的生検を勧めずに）経過観察を勧める事自体、不適切な診療と考えます。
「②この所見から先生はこの石灰化が乳頭分泌の原因だと思いますか？」
⇒冒頭でコメントした通りです。
「石灰化が原因」ではなく（石灰化とはただのカルシウムです）
★正しく表現すれば、
「乳管内異型増殖性病変（おそらく非浸潤癌）が、石灰化と血性分泌の両方の原因となっている」と解釈します。
「③「excisionalbiopsy」とは外科生検の事でしょうか？」
⇒その通りです。
ただし、用語的に正しく表現すれば・
外科的生検とは「皮膚を切開して病変を取りだす」行為全般を指し、その中には
１．Incisional biopsy(病変に切り込んで、その「一部」を採取する）
２．Excisional biopsy(病変には切り込まず、それを「丸ごと」切除する）
があり、その中でも（その病理医は）「２を勧めている」わけです。
「医師からは外科生検の提案は一切ありませんでした。」
⇒これは、完全に「誤った」診療と（私は）思います。
「先生なら勧めますか？」
⇒（血性分泌という、もう一つのアプローチが無ければ）当然勧めます（勧めなくては誤りです）
「④外科生検の方法を教えて下さい。全身麻酔ですか？局所麻酔ですか？入院は必要ですか？」
⇒いろいろな方法があります。
純粋に「病変のみを採取して診断目的のみ」であれば、局麻で日帰りですが、
癌を疑い「病理結果が癌だった時も、この手術で済むように（最初から）少しマージンをつけて切除する（つまり治療も兼ねる）」のであれば、全麻で入院です。
私なら（血性分泌という、もう一つのアプローチが無ければ）「後者」を勧めます。（実際に、質問者と同様のケースで患者さんが選択されるのは圧倒的に「後者」です）
「一部は乳頭に増殖」
⇒これは質問者の完全な勘違いです。
この場合の「乳頭」は（所謂）「乳頭（ニップル）」ではなく、「乳頭状（芯を有する増殖形態）」という意味です。
冷静に考えれば解りますが…
ＳＴ－ＭＭＴで乳頭（ニップル）を切除していないのに、「乳頭（ニップル）に増殖しているかが解る筈が無い」ですよね？？（病理診断は、現にそこにあるものしか見ていないのです）
「生検の時には乳頭を取らずに検査できますか？」
⇒勘違いに気付きましたか？？（当然、乳頭（ニップル）は無関係です）
「⑥外科生検で白だった場合、その時に取る組織（？）の 大きさにもよるのか分かりませんが、 乳頭の血性分泌を乳管造影することは出来ますか？」
⇒できないでしょう。
冒頭で示した様に、「同一乳管の病変」と仮定されるので、「外科的生検」をした後には（乳管が当然ながら破壊されて）無意味な検査となります。
♯もしも「乳管造影」するなら、外科的生検の前にすべきなのです。
「⑦田澤先生の所で診察の予約をさせて頂いていますが、３か月先です。
それより前に外科生検を受けた方がいでしょうか？」
⇒考え方次第です。
（この際、血性分泌というアプローチは捨ててしまい）「石灰化だけに焦点を絞る」場合には「外科的生検で診断」して手術してもいいでしょう。
★ただし、この場合問題となるのは、せっかく「血性分泌」という手掛かりがあるのに、「みすみす、それを捨て去る」ということが正しいのか？ということです。
◎理想的な診療はどうなのか？
１．乳管造影する。 これにより、その乳管系の拡がりが解る（病変はこの乳管系のみに存在している可能性が高い）⇒石灰化の拡がりと重ね合わせれば、（乳管造影の走行と石灰化の分布が一致しているのか判断できる）
２．もしもここで「乳管の拡がり」と「石灰化の分布」が全く異なれば、『たまたま二つの異型病変が全く別個に存在する』ことになります。
３．逆に（２ではなく）「分布が完全に一致」するなら、どちらのアプローチで検査を勧めるべきか？となります。
４．血性分泌からのアプローチならば、「乳管腺葉区域切除」となるし、石灰化からのアプローチならば、「（石灰化を狙った）外科的生検」となります。
☆私であれば（４のケースの場合）「乳管腺様区域切除」をして、その標本でマンモグラフィーを撮影し、石灰化病変もきちんと採取されていることを確認します。
「⑧もし生検の結果癌だった場合、早期と思っていて大丈夫でしょうか？」
⇒（前回の回答から抜粋）
「エコーで問題ない」と言う時点で、それは「エコーで見えない程度の極めて小さい腫瘍（良悪は別として）」ということになります。
つまり、（想定されるのは）非浸潤癌（0期）ということです。
質問者様から 【質問３】
血性乳頭分泌には乳管造影か？マンモトームか？（石灰化あり）
性別:女性
年齢:46歳
田澤先生
お忙しい中、いつも本当にありがとうございます。
前回の回答を頂き、外科的生検ではなく、
先生に乳管造影して頂きたいと思っているのですが、
初診までにまだ３か月あります。
血性分泌は継続期間が大事、との事ですが、
私の場合はマンモトームの結果などからほぼ癌であると思われるので、
３か月（血性分泌が出始めてからは４か月）、
何もせずに過ごすのはとても不安ですし、焦りもあります。
また、診察や検査、その結果が出るのにも前病院の経験から、更に時間が掛かると思うのですが・・・。
〇この期間に非浸潤癌から浸潤癌に進行しないでしょうか？
〇診察や検査は、
乳管造影→乳管腺葉区域切除→（がんの確定診断が出れば）乳房切除
と言う流れになるのでしょうか？
〇大体で結構なのですが、何回くらいの受診が必要になりそうでしょうか？
癌であるなら１日も早く体から病気を取り除きたいです。
どうぞ宜しくお願い致します。
田澤先生から 【回答３】
こんにちは。田澤です。
「先生に乳管造影して頂きたいと思っているのですが、初診までにまだ３か月あります。」
⇒（私の推測では）「電話で市川に予約」したのですね？
秘書メールしてもらえば、緊急度に応じた対応ができそうです。
「〇この期間に非浸潤癌から浸潤癌に進行しないでしょうか？」
⇒誰しも気にする事ですが…
状況的にはほぼ無いですが、（秘書メールすれば）もう少し早くできると思います。
「〇診察や検査は、 乳管造影→乳管腺葉区域切除→（がんの確定診断が出れば）乳房切除 と言う流れになるのでしょうか？」
⇒乳管腺葉区域切除での病理結果次第です。
乳管腺葉区域切除の病理結果によっては（癌であっても）追加治療を要しない可能性もあります。
「〇大体で結構なのですが、何回くらいの受診が必要になりそうでしょうか？」
⇒2回です。 『今週のコラム６７回目 「術前や術後に、一体何回くらい外来受診が必要なの？」』をまずはご一読ください。
初回受診（市川） 診察及び、乳管造影（分泌が継続していれば）
2回目受診（江戸川） 全身麻酔検査（採血、胸部レントゲン、呼吸機能検査、心電図）及び説明同意書、入院案内
・「江戸川病院」
・「メディカルプラザ市川駅」
秘書室へメールは、
各ページの右上にある 「秘書室へメール」からご相談ください。
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