［管理番号:3357］
性別:女性
年齢:56歳
母が乳がんになってから、いつも拝見させていただいております。
所見等の資料のどこを抜粋したら良いのか分かりかねたため、ほぼ全文記載させていただきました。
長文で申し訳ございません。
◆２０１５年６月 左胸乳頭乳輪温存手術および腹直筋皮弁再検。
【手術記録】
組織型：乳頭腺菅癌 浸潤径： 0 ， 8cm 非浸潤径：７ cm
センチネルリンパ生検：陰性 腋窩リンパ節郭清：なし リンパ節
転移数：０ /3
ER ：９５％ PgR ：９５ HER2: １＋ 脈管浸潤：陰性 組織
グレード：１ ｋ i67:20%
◆２０１６年６月 術後１年検診 超音波検査
＜左腋窩リンパ節膨張＞
転移性膨張疑い、４ケ 最大径： 16 ×９ mm 大 楕円形ですが、エコーレベル低くリンパ節門不明瞭。
最大径は中心部に嚢胞性領域を認める。
＜両腋窩リンパ節膨張＞
反応性膨張疑い、数ケずつ、 ○平状 でリンパ節門明瞭。
◆２０１６年７月初旬 PET/CT
検査目的
ひだりＭＭＫに対し２０１５．０６．０９ひだり乳房切除、センチネルリンパ節生検、腹直筋皮弁再検。
Luminal A でした。
術後ホルモン治療。
術後１年チェックで腋窩リンパ節腫脹あり、細胞診で classV< でした。
他に遠隔移転はないでしょうか。
【ＥＴ所見ならびに関連するＣＴ所見】
左乳腺Ｂ領域にＣＴで軟部組織濃度を認め、ＦＤＧの淡い集積が見られます。
（ＳＵＶ max ：３．４）治療後変化でも矛盾しませんが、局所再発を否定できず。
両側の小さな腋窩リンパ節に淡い集積が見られますが、画像上は反応性リンパ節として矛盾しない程度です。
その他の部位にも移転を示唆するような明らかな異常集積は認めません。
（脂肪肝あり）
◆２０１７年７月中旬 針生検（太い針）結果
ER:90% PgR:90% HER2:1 ＋ ki67:5 ％ ｐ 53:5%
【所見】
腋窩リンパ節からの針生検検体３本。
３本いずれにおいても、異型細胞が乳頭状構造、増殖する像がみられます。
既往の乳癌と類似した組織像であり、乳癌の転移として矛盾はありませんが、リンパ節の構造がはっ
きりしないため、リンパ節転移か否かの判断はできません。
上記が今までの経過です。
大学病院で受診しているのですが医師の説明で、針生検で癌細胞と分かった以上、すべてのリンパ節郭清をまず行うが、 PET で腋窩リンパの反応がなかった以上多臓器への転移の可能性はある。
【質問１】
浸潤径８ mm 、センチネルリンパ節転移無し、ステージⅠ、 luminalA 、
３か月ごとの血液
検査で異常なしにも関わらず、１年で転移するものなのでしょうか。
また、現段階での多臓器転移の可能性はどのくらい考えられますでしょうか。
【質問２】
「エコーで膨張確認」→「針生検（細い針）で class5 」→「 PET/CT
で反応なし」→疑陽性の疑いがある→「針生検（太い針）で class5 」という流れで検査し、医師から「 PET で映らない癌の可能性が高い」とのことでした。
もし PET で映らない癌が存在するのであれば、多臓器への転移の確認方法はどのような方法があるのでしょうか。
そもそもそのような癌が存在するのでしょうか。
【質問３】
母はゴルフが趣味なのですが、全てのリンパ郭清後はやはりゴルフ等のスポーツはできなくなってしまうのでしょうか。
また、仕事もゴルフのキャディをしているのですが、そちらも考えなくてはならないのでしょうか。
また全て郭清した方が他臓器への転移する確率を下げられるのでしょうか。
【質問４】
大学病院では早ければ８月中旬には手術が受けられるようですが、他病院となると恐らく９月中旬頃になるかと思われます。
私としては、大学病院でないところへ転院を希望しているのですが、母は大学病院のままでいいと言ってます。
手術をするにあたって、大学病院で受けるか他病院で受けるかどちらが良いと思われますか。
【質問5】
大学病院で提示された治療の流れは、リンパ節全て郭清?(リンパ節転移が多ければ抗がん剤6カ月)?放射線・ホルモン療法との事でした。
田澤先生も同様の治療を行いますか。
お忙しいところ恐れ入りますが、ご教示いただく存じます。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
概略すると…
2015/6 左乳頭乳輪温存乳房切除＋腹直筋皮弁再建
2016/6 左腋窩再発
2016/7 PETで遠隔転移なし
○その大学病院の医師には悪いですが…
物事はシンプルに考えるべきです。
「ＰＥＴに写らない遠隔転移の可能性？？？」頭がおかしいのではないか？（言葉が悪くてすみません）
そうではなくて、「腋窩リンパ節の局所再発（腋窩リンパ節がPET陰性とでるのは
珍しくもありません）」です。そして（極めてシンプルに）「遠隔転移はありません」
◎実態は、2015年の手術時に（センチネルリンパ節生検の際に見逃された）本当のセンチネルリンパ節が、1年で増大したということです。（大学病院の医師の手術精度では、申し訳ありませんが、ありえることです）
「大学病院で受診しているのですが医師の説明で、針生検で癌細胞と分かった以上、すべてのリンパ節郭清をまず行うが、 PET で腋窩リンパの反応がなかった以上多臓器への転移の可能性はある。」
⇒この医師は大丈夫ですか？？？
無駄に患者さんを心配させていることに「罪悪感はない」のでしょうか？（それとも本気でそんな荒唐無稽な説？を信じているのか?? それはそれで救いが無い）
「検査で異常なしにも関わらず、１年で転移するものなのでしょうか。」
⇒冒頭でコメントしたように…
取り残しです。
冷静になって考えてみてください。
「腋窩リンパ節転移」のルートは「乳腺からのリンパ流」しかありません。（全身転移のような血行性転移ではありません）
「乳腺を全摘している」以上、そのリンパ節に癌細胞が（他から）供給されるルートは無いのです。＝手術の時点で、そこに癌細胞があったということ
「現段階での多臓器転移の可能性はどのくらい考えられますでしょうか。」
⇒0％です。
そのために（遠隔転移がないのか調べるために）ＰＥＴをしたのではないですか？
言うに事欠いて「ＰＥＴで取りこまれない遠隔転移の可能性」など全く、荒唐無稽もいいところです。
「もし PET で映らない癌が存在するのであれば、多臓器への転移の確認方法はどのような方法があるのでしょうか。そもそもそのような癌が存在するのでしょうか。」
⇒そんなものはありません。
全て担当医の「素晴らしい想像力の賜物」にすぎません。
御心配なく。
「母はゴルフが趣味なのですが、全てのリンパ郭清後はやはりゴルフ等のスポーツはできなくなってしまうのでしょうか。また、仕事もゴルフのキャディをしているのですが、そちらも考えなくてはならないのでしょうか。」
⇒正直な話。腋窩郭清は「手術技術が左右する」ので、大学病院の医師についてはコメントしにくいですが…
筋肉を取る訳ではないので、全く問題有りません。
「また全て郭清した方が他臓器への転移する確率を下げられるのでしょうか。」
⇒基本的には関係ないですが…（腋窩郭清は予後に影響しないことは解っています）
ただし、このまま「転移したリンパ節」を放っておくわけにはいきません。（いずれ鎖骨下⇒鎖骨上⇒頚部・縦隔など転移が進行します）
「手術をするにあたって、大学病院で受けるか他病院で受けるかどちらが良いと思われますか。」
⇒大学病院での手術は勧めません（大学は本来未熟な若い医師の教育の場です）
誰も「医師教育の参加してくれなくなる」のも、それはそれで問題ですが、自分の体のことを考えれば当然、避けるべきでしょう。
「大学病院で提示された治療の流れは、リンパ節全て郭清?(リンパ節転移が多ければ抗がん剤6カ月)?放射線・ホルモン療法との事でした。田澤先生も同様の治療を行いますか。」
⇒純粋な局所再発なので
腋窩郭清＋放射線照射は必須となります。
抗ガン剤は不要です。
質問者様から 【質問２】
先日はお忙しい中早々にご返信くださいましてありがとうございました。
乳頭乳輪温存手術後、1年でリンパ節転移があり、3週間程前に腋窩リンパ節郭清を行いました。
下記、今回の病理結果です。
ER:90%
PgR:80%
HER2:0
p53:0
ki67:5%
TTF:-1
リンパ節転移:1/12
今後の治療方針についてご相談させていただけますでしょうか。
①放射線+ホルモン注射(フェソロデックス)
②放射線+抗がん剤(点滴3ヶ月、薬名は伺ってません)+ホルモン療法
③放射線+経口抗がん剤(ゼローダ)+ホルモン療法
④オンコタイプDX
担当医は①で良いと思うとおっしゃってましたが、担当医も参加したカンファレンスでは②か③をとの事でした。
田澤先生の前回のコメントなどを見て、私も①で良いのではと思っています。
ただ、乳房全摘時に浸潤は0.8cmでしたが、非浸潤が7cmあったことや最近ニュースになっている小林麻央さんや北斗晶さんの話を聞いて、念のため抗がん剤もやった方が良いのか迷ってます。
田澤先生でしたら、どの治療をなさいますか?また、薬の名前もご教示いただけますと幸いです。
もう一点伺いたいのですが、経口タイプの抗がん剤は脱毛しないと担当医より伺いました。
同じ抗がん剤なら、長く服用してでも脱毛しない方を女性なら選ぶかと思いますが、多くの方が点滴タイプを使用されてます。
経口タイプでは効果はあまり期待できないという事でしょうか。
初歩的な質問をしてしまいまして、申し訳ございません。
お忙しい所大変恐縮でございますが、よろしくお願いいたします。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
「ＰＥＴで写らない遠隔転移云々」という（荒唐無稽な）説は無くなったのですね？
普通に腋窩郭清したということで良かったです。
「田澤先生でしたら、どの治療をなさいますか?」
⇒私が前回コメントした内容を覚えていますか？
（以下、抜粋）
⇒純粋な局所再発なので
腋窩郭清＋放射線照射は必須となります。
抗ガン剤は不要です。
○つまり、（今までの）経口ホルモン療法の継続です。（変える理由がありません）
「経口タイプでは効果はあまり期待できないという事でしょうか。」
⇒勿論そういうことです。
だから「術後補助療法のスタンダードにはならない」のです。
◎とにかく「ＰＥＴで取りこまれない遠隔転移の可能性」など全く、荒唐無稽もいいところです。
あくまでも「取り残しを取った」というだけの話です。