［管理番号:6219］
性別:女性
年齢:37歳

左胸にしこりがあったため、金曜に、エコーと超音波検査をしたところ、「悪いものである可能性が否定できない」ため、すぐに局部麻酔をして組織を取る検査をしました。

エコーや超音波の結果からは「がんの確率が7割」と言われています。
組織を取る結果の結果は、1週間後です。
しこりは押すと痛く、動くのですが、ゴツゴツした感じはあります。
触診ではしこりの大きさは3cmほどだそうです。
この3cmのものが癌だった場合、ステージはどの程度になるのでしょうか。

これは、どういう状態なのでしょうか。
7割というのは限りなく黒に近いということですよね。。
そして3cm、大きさも気になります。

また、少し待って、治療成績の良い病院で治療を受けるのと、そこまで待たずに通常の病院で治療を受けるのとどちらがよいのでしょうか。
あまりにも辛いので、何か補足情報などいただけましたら幸いです。

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

「触診ではしこりの大きさは3cm」「この3cmのものが癌だった場合、ステージはどの程度になるのでしょうか。」
⇒ステージは「腫瘍（しこり）の大きさ」と「リンパ節転移の（画像上の）状況」で決まります。
　「しこりの（触診上の）大きさ」だけでは正確な判断はできませんが…
　★あくまでも（私の）経験上・
　　触診で３ｃｍ程度であれば、エコー（画像）でみると２ｃｍ前後となります。
　　（診察の際に）腋窩リンパ節について言われていないようなので（もしも画像上転移が疑われれば、「リンパが腫れていますよ」と言われる事が多い）1期もしくは2期だと想像します。（どちらも早期です）

「これは、どういう状態なのでしょうか。」
⇒上記のように…
　あくまでも「早期乳癌が疑われる」という状態なのでしょう。

「7割というのは限りなく黒に近いということですよね。」
⇒そう思います。

「少し待って、治療成績の良い病院で治療を受けるのと、そこまで待たずに通常の病院で治療を受けるのとどちらがよいのでしょうか。」
⇒病院選びは「一筋縄ではいかない」ので、ここではコメントしませんが…
　「緊急を要する状況ではない（その様な場合には、その医師は「治療を急いだ方が良い」などのコメントする筈だからです）」と推測します。

「あまりにも辛いので、何か補足情報などいただけましたら幸いです。」
⇒状況的には「乳がんが疑われている」ことは避けられません。
　大事なことは「早期乳癌は、きちんと治療すれば治る」ということと、（遠隔転移を考える必要がないので）「30歳代なのに、ＣＴやＰＥＴは断ること（無駄な被爆は避けるべき）」です。

質問者様から　【質問２　治療内容について】

性別:女性
年齢:37歳

先日は、詳しくご回答頂きありがとうございました。
ご回答を頂き、大変安心することができました。
あれから色々と状況が変わり、またご質問が出てきたため質問させていただきます。
質問内容は、「治療方針がある程度決まりましたが、この治療はどういうものか、別の選択肢はないか」というものです。
最後に具体的な質問内容を記載します。

以下、現状を説明いたします。
現状、左胸のものは2.5cmの乳がん、ということが判明しています。
リンパ節への転移は触診上、超音波上はなし、となっています。
ただ、肝転移あるいは肝臓原発の癌もあることが濃厚となっています。

しかし、状況的に（乳がんが比較的小さく、リンパ節への転移も見られず、他臓器への転移も見られず、さらに肝臓に見られる腫瘍も1個のみ）、良性の可能性もあるとのことで、様々な検査を行っています。

肝転移を指摘されたのは、術前検査の一環で行われたPET-CTですが（このため手術は一旦中止となりました）、その後、血液検査、腹部エコー、骨シンチ、造影CTを行いました。

血液検査：CA15-3が43.3となった他は、反応していませんでした。
（肝臓の腫瘍マーカーとなるもの（何か忘れてしまいました）は、反応していない、とのことでした）
腹部エコー：肝　edge sharp, surface smooth, IHBD拡張なし。
肝S3に低エコー腫瘤あり。
肝転移疑い。
造影CT：右肺下葉に淡い小結節あり。
縦隔/肺門リンパ節に有意なリンパ節腫大は認めません。
　　　　肝S4に、単純で比較的協会明瞭な低吸収域を認めます。
漸増性に軽度の造影効
果を伴う。
肝転移を第一に疑います。
肝S6表面の低吸収域は肋骨の圧迫およびアーチフ
ァクトによる陰影化。
S8に微小嚢胞あり。
有意なリンパ節腫大は認めません。
右心横隔
膜角に小リンパ節あり。
腹水なし。
骨シンチ：異常なし
このような結果となりました。
また、乳がんのサブタイプは、
Herceptest Score　3+
ER 5+3=8 Strongly positive
PR 3+2=5 Positive
Ki-67 Labeling index≧20%
ルミナールハーツ―タイプ　です。

次は、超音波内視鏡下穿刺吸引法をやり、肝臓の組織を取って、良性か悪性か、さらに
どこから来たものかを突き止めるとともに、周辺の胃、脾臓、十二指腸を見るそうです。
その結果が出ると同時に、
ドセタキセル＋ハーセプチン＋パージェタ　を開始するそうです。
さて、ここからが質問です。

・ドセタキセル＋ハーセプチン＋パージェタというのは、肝臓のものが乳がんからの肝転移であると仮定して、肝臓や胸の癌を小さくするために行うということなのでしょうか。
あるいは乳がんの術前化学療法を兼ねているのでしょうか。

・肝臓の癌が小さくなったら、胸にあるしこりは手術が可能になる、ということでしょうか？？
・乳がんからの遠隔転移は、標準的には手術を行わない、というのを何かで見ました。
一方で、乳がんからの肝転移で手術を行う病院もある、との記述を見ました。
（http://www.kyumed.jp/guide/subcenter/kanzo.html?small=59&id=108）また
一方で、
主治医から、「このサブタイプの方は薬がよく効くので、肝転移の方で、肝臓の癌が消えた方が何人もいたよ」という話を聞きました。
肝転移だった場合、肝臓の手術は行った方が良いのでしょうか。
・例えば、今の病院でドセタキセル＋ハーセプチン＋パージェタを開始してから、別の病院で肝切除を行う、ということは可能でしょうか。
以上4点、お手数ですがよろしくお願いいたします。

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。
実際の画像も見ていないので勿論あくまでも「私見」ですが…
２．５ｃｍの（リンパ節が腫れていない）乳癌で「肝転移を想像」することは難しいですね。
（術前）造影ＣＴで造影される腫瘍の中で圧倒的に多いのは「肝血管腫」です。
「肝原発の腫瘍」とありますが…
　肝臓原発の悪性腫瘍の大部分は「肝細胞癌」であり、それは通常「基礎疾患として（ウイルス性）肝炎、肝硬変がある」ものが殆どなので、とても（それらしい記載の見当たらない）質問者に当て嵌まりそうにありません。

「ドセタキセル＋ハーセプチン＋パージェタ　を開始」
⇒これ（パージェタ）は、「手術不能または再発乳癌」にしか適応がありません。
　質問者に、当て嵌まるのか？

「・ドセタキセル＋ハーセプチン＋パージェタというのは、肝臓のものが乳がんからの肝転移であると仮定して、肝臓や胸の癌を小さくするために行うということなのでしょうか。」
⇒転移性乳癌（手術不能または再発乳癌の中に入ります）という判断のようです。

「あるいは乳がんの術前化学療法を兼ねているのでしょうか。」
⇒パージェタは術前化学療法の適応はありません。（上記）

「・肝臓の癌が小さくなったら、胸にあるしこりは手術が可能になる、ということでしょうか？？」
⇒そう言う意図があるのか？（たんに、「肝転移があるから手術適応無」とみなしている可能性もあります。⇒実際に「其の意図」を主治医に確認すべきです）

「肝転移だった場合、肝臓の手術は行った方が良いのでしょうか。」
「・例えば、今の病院でドセタキセル＋ハーセプチン＋パージェタを開始してから、別の病院で肝切除を行う、ということは可能でしょうか。」
⇒通常は行いません。
　もしも行う可能性があるとすれば、「長期間（数年以上）、単発で他に出てこない」ことが確認された場合のみと考えましょう。（肝切除は侵襲が大きいのです）
☆ポイントは、その「肝の腫瘍を乳癌と関連付けるべきか？」という一点です。
　（肝転移という確証も薄いのに）「肝転移と結び付けて、手術不能と誤判断される」自体だけは、極力避けるようにしましょう。
　♯『今週のコラム　81回目　肺転移が出現した。もう手術はできない。』をご参考に。

質問者様から　【質問３　ルミナールハーツー肝転移 今後の治療について】

性別:女性
年齢:37歳

いつもありがとうございます。

Q&Aの再開、ありがとうございます。
（多くの方が再開を楽しみにして
いたと思いますが、私もその1人です！）

さて、またご質問させてください。

その後、超音波内視鏡下穿刺吸引法（EUS-FNA）の結果、肝臓の腫瘍は悪性のものであることが判り、さらに乳がんの組織と一致するとのこと
で、乳がんからの肝転移であることが確定し、抗ガン剤+分子標的薬（ドセタキセル、パージェタ、ハーセプチン）の治療が始まりました。

現在、4クール目の終わりですが、胸のしこりの方は素人では触ってもどこにあるか全くわからないほどになりました。
3回目（3クール目）の投与時に触診をして頂きましたが、胸のしこりの方は1cmほどになっているとのこと。

そして本日、造影CTを行いました。
2日後に結果を聞き、そのまま恐らく5回目の投与を行います。

この造影CTの結果、どのような治療を進めるのが最適かを検討したく、田村先生のご意見を拝聴できましたら幸いです。

1. もし、肝臓（転移先）の腫瘍が画像上見えなくなっており、胸の原発巣も画像上見えなくなっていた場合は、胸の手術はした方が良いでしょうか。

2. もし、肝臓の腫瘍が小さくなっていて、胸の原発巣は画像上見えなくなっていた場合は、胸の手術はした方が良いでしょうか。
もし手術をした方が良い場合、時期はある程度待って、肝臓の腫瘍が継続して小さいままであることを確認してからの方が良いでしょうか、あるいはすぐに手術した方が良いでしょうか。

3. もし、肝臓の腫瘍が画像上見えなくなっていて、胸の原発巣は小さくはなったものの、画像上残っていた場合は、胸の手術はした方が良いでしょうか。

以上、3点ご意見お聞かせ頂けましたら幸いです。

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。

質問は３つありますが、私の回答は一つです。
★（肝転移がコントロールされていれば）手術可能であれば、（手術可能なうちに）手術すべきということです。（質問１～３全ての回答になっていますね？）

ただし、ここで問題になるのは『その医師にとっての手術の認識の問題（手術に対する自信と言い換えることもできます）』なのです。
　
　その医師にとって「手術は大したものではない＝最も負担の小さく治療」という認識があれば、このチャンスに行ってしまえばいいわけです。（手術しても、次の週から抗がん剤は再開できます。）　それに対して、その医師にとっては「手術はとても体に負担がかかるから、抗がん
剤が効いているうちは抗がん剤をした方が良い」と思っているようなら、手術はしないということになるでしょう。

質問者様から　【質問４　】

ルミナールHER2肝転移、完全寛解2年の後の再発、化学療法中に心機能の低下
性別:女性
年齢:40
病名:左胸乳がん（肝転移）、2年完全寛解後、左胸に再発
症状:
投稿日:2021年3月2日

いつも大変お世話になっております。

質問は、「術前化学療法中に心機能の低下が疑われているが、手術を前倒しでやるべきか、あるいは抗がん剤を減量して化学療法を続けて、その後手術すべきか」です。
3/（中旬）に方針を決めなくてはならないため、可能でしたらその前にご回答いただければありがたく思っております。

以下、詳細をお伝えします。

前回の質問時に、先生からは「手術すべき」と仰っていただいており、私も最初は手術を望んでいましたが、諸事情により結局、「次に再発したら手術しよう」ということになり、そのまま、以下の治療の続けていました。

2年間は完全寛解を保っていましたが、その後、胸のみ再発しました。
現在術前化学療法中で、当初の予定では8クールまで終わったあと、手術となっています。

経過:
2018年5月 左胸乳がん（肝転移）の診断（原発は2.5cm、肝臓は3cm）
2018年5月～10月 ドセタキセル、パージェタ、ハーセプチン（8クール）
2018年11月～2020年9月 画像上完全寛解、パージェタ+ハーセプチン、タモキシフェンを継続
2020年10月 左胸のみ再発（0.9cm）
2020年10月～ ドセタキセル、パージェタ、ハーセプチン再開（現在6クールが終了）、8クールまで継続後、原発巣の手術を予定

さて、5クール目までは副作用も少なく、順調に化学療法を継続できていました。
しかし、6クール目で、浮腫がかなり出てきて（全身です。
脚、腕、お腹）、さらにはかなり息苦しくなったため、6クール目の投与から1週間後に乳腺外科を受診しました（心不全を疑われました）。
体重は、化学療法開始から、7.5kg増えました。
（元々痩せ型だったので、化学療法中に体重が落ちても大丈夫なように5kg程度体重を増やしておこう、とたくさん食べていましたが、途中からはどんどん増えてしまいました）

レントゲンを撮ったところ、「心臓肥大の可能性あり」となりました。
2020年9月に撮った像と比較して、心臓が大きくなっており、また年齢の割に大きいそうです。
ただし、心臓に水は溜まっておらず、血中酸素濃度も正常値だったそうです。

浮腫に関しては、利尿剤を頂き、少し収まっています。
ただ、なくなったわけではなく、それなりにむくんでいます。

次回、3/11（7クール目の本来の投与日）に心エコーと、さらにもう一度レントゲンを取り、本当に心機能が落ちているか判断されるようです。
もしも心機能が落ちていることが確定となれば、化学療法中止となり、恐らく手術が前倒しになると思います。

質問は「そうでなかった場合」に関してです。

つまり、心エコーの数値的には問題なく、化学療法を継続も可能、となった場合です。

私自身は、今回、息苦しくなって「死んでしまうかも？」と思うような、恐怖に感じる瞬間がありました。

なので、7クール目をそのまま継続させたら、さらに心臓への負担がかかるはずなので、もしも化学療法を継続可能、となった場合も、そのまま同量で継続させるのは怖い、と感じています。

そうすると、選択肢として

・6クールで化学療法は中止して、手術を前倒しする
・7クール、8クールに関しては、抗がん剤（ドセタキセル、ハーセプチン、パージェタ）の量を減量して投与し、その後手術
・抗がん剤の種類を変更して（例えばEC療法）、その後手術

が考えられるかと思います（上記の選択肢は主治医から提示されたわけではなく、素人の自分が考えた選択肢です）。

再発のリスクをできる限り減らし、かつ心不全にもならないようにするためには、どれを選択するのがベストでしょうか。

田澤先生から　【回答４】

こんにちは田澤です。

勿論「手術」をしましょう。（抗がん剤は術後にでも「必要があれば」できますよ。

質問者様から　【質問５】

胸壁再発？
性別:女性
年齢:41
病名:乳がん肝転移→完全寛解→胸部再発→手術、完全寛解→
症状:術後の胸のしこりと痛み
投稿日:2022年6月11日

いつもお世話になっております。

あの後結局、7クールまでドセハーパーをやり、その後、2021年4月に左胸の全摘手術をしました。

その後はホルモン治療（タモキシフェン）と、3週間に１回のハーセプチン&パージェタを継続しています（完全寛解継続中です）。
色々とありがとうございました。

さて、2日前から術後の胸があった部分、元々しこりがあった部分が痛みます（鈍痛）。
痛みが特に強い場所がピンポイントであり、そこを触っていたら米粒のようなぽこっとしたしこりがありました。
骨のすぐ横ですが、骨の形とは別に、指で触ると丸い感じのものが触れます。

1. 痛みやしこりの雰囲気から胸壁再発ではと思っていますが、先生はどう思われますか。

2. 近々、いつもの病院を予約して確認してもらおうと思います。
その場で、エコー、細胞診をお願いしようと思いますが、それ以外にやっておくことはありますか？

3. 実は全身PET-CT、造影CT、脳MRIを5月にやったばかりです。
半年に一度の検査です。
どれも異常はなく、画像上は完全寛解を保っている状況でした。
この場合、治療に入る際にPET-CTなどの全身検査は
省略できますか？胸部PET-CTだけはやっておいた方が良いでしょうか。

以上3点、お手数をお掛けしますが、どうぞよろしくお願いします。

なお、参考までに2021年4月の手術後（再発時に術前抗がん剤→手術をしました）の病理結果をお伝えします。

リンパ転移なし、ステージ1A（ただし初発で肝転移だったので実際にはステージ4と思われます）、しこりの大きさ7×3mm、悪性度1（おとなしい）、KI67は20%未満。

田澤先生から　【回答５】

こんにちは田澤です。

まず「痛みがあるから、そこに癌が再発しているのでは？」という発想は、（今後一切）止めましょう。
★癌の再発と「疼痛は全く無関係」です。

今回の「米粒大のしこり」は、（私の経験上）ただの「術後の瘢痕」だと思います。
ご参考に。

＊＊＊
再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
2022/6/20
＊＊＊

質問者様から　【質問６】

肝転移再燃？
性別:女性
年齢:43
病名:乳がん肝転移→完全寛解→胸部再発→手術、完全寛解
症状:腹部単純CTで肝臓に影があるとの指摘を受けた
投稿日:2024年04月01日

先生、ご無沙汰しております。元気にやっております。

【現在までの経過】
2018年5月 左胸乳がん（肝転移）の診断（原発は2.5cm、肝臓は3cm）
2018年5月～10月 ドセタキセル、パージェタ、ハーセプチン（8クール）
2018年11月～2020年9月 画像上完全寛解、パージェタ+ハーセプチン、タモキシフェ
ンを継続
2020年10月 左胸のみ再発（0.9cm）
2020年10月～ ドセタキセル、パージェタ、ハーセプチン（7クール）
2021年4月 左胸全摘
2021年5月～パージェタ+ハーセプチン、タモキシフェンを継続

2021年5月以降、半年に1度PET-CTをしていますが、異常は見つかっていません。直近では2024年1月にPET-CTを行いました。肝臓については、5年半前に画像で確認できなくなってからは、再燃等を指摘されたことはありません。血液検査も定期的に行っていますが、腫瘍マーカーも上がっていません。直近（2024年1月11日）のものは以下の通りです。

AST (GOT) 16
ALT (GPT) 13
CA15-3_ECLIA 7.0

【質問】
さて、本日（4/1）脚の浮腫みが気になり、前日に飛行機に乗ったこともありエコノミークラス症候群を疑って近院の循環器内科を受診しました。そこで、単純腹部CTをやったところ、肝臓に影があることを指摘されました。場所はCT画像で向かって左側下の方です。近院の医師には「過去の癌の跡かもしれないしなんとも分からない。ただ影があるのは確かで癌センターに伝えた方がよい、と言われました。多分大丈夫だと思うけど」と言われました。

こうした状況なのですが、これはどういう状況なのでしょうか。
これは肝転移の再燃の可能性が高いのでしょうか…（中々ショックを受けているので、何か安心材料になることがあれば伺いたいです）。

【過去の肝転移について】
過去の状況について参考までにお伝えします。
過去に肝転移があったときに取った腹部造影CT画像（2018年4月のもの）にはこのように書かれていました。
「肝S4に、単純で比較的境界明瞭な低吸収域を認めます。漸増性に軽度の造影効果を伴う。肝転移を第一に疑います。
肝S6表面の低吸収域は肋骨の圧迫およびアーチファクトによる陰影か。
S8に微小嚢胞あり」

田澤先生から　【回答６】

こんにちは。田澤です。

少々、考えすぎの様です。

こうした状況なのですが、これはどういう状況なのでしょうか。
これは肝転移の再燃の可能性が高いのでしょうか
⇒シンプルに…
単純ＣＴの所見では無論不明（脂肪肝や血管腫なども全く区別できません）なので、
気になるなら主治医に報告して「造影ＭＲＩ」が一番でしょう。

＊＊＊
＜質問が5回に達した方＞
・次の質問は、１か月空けてください。
・再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
20224/5/8
＊＊＊