乳がんは早期発見、早期治療を目指しましょう。乳がん手術は江戸川病院|乳がんプラザ

[管理番号:6463]
性別:女性
年齢:54歳
 
田澤先生。
いつも拝読し勉強させていただいております。
ありがとうございます。
 
私は最近海外(先進国ではない)にて右胸温存手術を受けた、54歳の者です。
先生に術後療法、特に抗がん剤適用の要否についてお尋ねしたく、質問させてください。
経過を説明いたします。
 
4月(下旬)日に民間のラボラトリーにて、乳腺専門放射線技師のエコーにより右乳房10時の位置に5×4×4ミリの、縦長、上部2か所に角あり、豊富な血流がみられる腫瘍が発見され、カテゴリー4bと診断。
その後同所、同技師によりエコー下組織診(カチッ
カチッと音のするもので、10回以上組織採取)を受け、乳がんと診断されました。
そのため、同じ標本を用いて後日免疫機能検査をし、結果は以下のとおりです。
(スペイン語の文章で説明が書かれているので、専門語が多く難しいですが、できるだけ簡潔に必要だと思われる個所を翻訳して書きます。
分かりにくい文章で申し訳ありません。)
 
<病理診断>
病理組織標本:大きさ 全体で1.0×0.8×0.2センチ
分析した標本組織の5%に、乳房柔組織に湿潤する新生物(腫瘍)形成細胞を認めた。
脈管侵襲、微小石灰化、上皮内(in situ)コンポーネントは見られない。
病変の別の域に、分泌を伴う嚢胞状で、細胞質に発砲性物質を伴った豊富なマクロファージとdecapitationによる分泌のあるダクトを認める。
 
乳房湿潤癌 (顕微鏡的病巣) 分析した組織の5%
(「乳管がん」「小葉がん」などの記述はなし。)
核グレード2(2+2+2)
脈管侵襲なし
微小石灰化なし
 
<免疫機能>
ER(陽性 80% 強度+++)
PgR(陽性 10% 強度+++)
Her2 Neu(陰性)
Ki-67%(陽性 5% 強度++)
 
その後、5月(下旬)日に国立保険病院で右乳房温存手術、センチネルリンパ節生検なし、
レベル2までの腋窩リンパ節郭清を受けました。
1週間後の腫瘍外科医の外来診察の
際、術後検体の病理結果を受け取ったのですが、結果は下記のとおりです。
(こちらも同じくスペイン語の文章による説明なので必要だと思われる個所のみ、翻訳します。)
 
<病理診断>
病理組織標本:乳腺1/4切除された乳房(11×10 センチ)、その表面にある皮膚
(3×1.5センチ)、同側切除腋窩リンパ節(13個)
乳腺は、新生物(腫瘍)形成の残留は見られない。
皮膚は、変質なし。
腋窩リンパ節(レベルⅡ)13個中13個に腫瘍病変は見られない。
腫瘍外科診察の2日後の5月(下旬)日、これらの病理検査の結果をもとに術後療法を決定すべく腫瘍内科医の外来で診察を受けて来たのですが、医師の診断は、放射線療法、ホルモン療法および化学療法とのことでした。
 
私は、エコーの所見から腫瘍がかなり小さいものであること、PgR値は10%と低値であるもののER値は80%と高く、またKi-67値が5%とかなり低いので、ルミナールA様で、抗がん剤はあまり効かず必要ないのではないかと質問したところ、抗がん剤が適用となるのは温存したからで、全摘であれば必要なかったと言われました。
また、私がその後も何度か質問を繰り返したので、医師に「次回(約20日後)の診察時に血液検査(腫瘍マーカーCEA, CA153含む)とレントゲン検査の結果を持ってくるように。
そこでもし、腫瘍マーカーの値が基準値より少しでも高ければ抗がん剤治療を適用する」と言われました。
 
ここから質問です。
術後検体にガン細胞が見つからなかったために、腫瘍径がわからなくなってしまったのですが、ステージはどうなりますか。
組織診前の2方向からとった実物大マンモの画像には微小石灰化が見られ、腫瘍外科医師(執刀医)が手術の前に2センチ大と4センチ大の丸を描いているのですが(MRIはしていません)、これが腫瘍径と考えられますか。
もしそうなら、田澤先生も化学療法は必要だとお考えになりますか。
全摘か温存かは化学療法の要否の決定には関係ないと思うのですが、どうでしょうか。
また、今の時点での腫瘍マーカーの値は、抗がん剤適用の要否を決定するものなのでしょうか。
また、腫瘍マーカーの値は、何か他の原因で上がったりしませんか。
小葉ガン、乳管ガンのどちらなのかわからないのですが、予後・生存率に違いが出てきますか。
最後に医師に「世界中どこへ行っても同じことを言われるよ。」と言われました。
そうなのでしょうか。
 
もし、抗がん剤治療が必要でないのなら、できるだけ避けられればと思っています。
以上、お忙しいところ恐れ入りますが、どうぞよろしくお願いいたします。
 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。
 
それにしても、この病変で(センチネルリンパ節生検せずに)腋窩郭清されるとは!
さすがに日本では考えられないことですが、(国によっては)仕方がないことなのでしょう。(質問者には気の毒ですが)
私が見る限り、質問者のケースでは(浸潤径の記載がないものの)「術前画像所見で病変自体が小さい+術前組織診のみで病変が取り切れていた」ことを考えると、(私であれば)「術後無治療(放射線もホルモン療法も不要)」とするケースです。
 
「私は、エコーの所見から腫瘍がかなり小さいものであること」
⇒その判断でいいと思います。
 (抗癌剤がどうこうではなく)放射線も不要としてもいいケースと判断します。
 
「Ki-67値が5%とかなり低いので、ルミナールA様で、抗がん剤はあまり効かず必要ない」
⇒まさにその通りです。100%正しい理解です。
 
「抗がん剤が適用となるのは温存したからで、全摘であれば必要なかったと言われました。」
⇒???
 ありえない!
 「お国柄」だけでは済まされない「誤った理解」です。
 質問者のケースで抗癌剤適応とすることは「日本を含め欧米ではありえない」ことです。
 
「腫瘍マーカーの値が基準値より少しでも高ければ」
「また、今の時点での腫瘍マーカーの値は、抗がん剤適用の要否を決定するものなのでしょうか。」

⇒そもそも…
 腫瘍マーカーは全く無意味です。
 
「ステージはどうなりますか。」
⇒1期です。(微小浸潤の可能性も、かなりありますが、いずれ「浸潤癌」という判定なので1期となります。)
 
「これが腫瘍径と考えられますか。」
⇒違います。
 実際に、そこに癌はなかったわけですから。
 
「もしそうなら、田澤先生も化学療法は必要だとお考えになりますか。」
⇒そもそも腫瘍径と抗癌剤は無関係です。
 
「全摘か温存かは化学療法の要否の決定には関係ないと思うのですが、どうでしょうか。」
⇒正に、その通りです。
 その点にかんしては、(このQandAに頻繁に登場する)「化学療法好きの乳腺外科医」でさえも(私に)もろ手をふって賛成することは想像に難くありません。
 
「また、腫瘍マーカーの値は、何か他の原因で上がったりしませんか。」
⇒喫煙者に一定の割合で「高CEA血症が存在」することは解っています。
 
「小葉ガン、乳管ガンのどちらなのかわからないのですが、予後・生存率に違いが出てきますか。」
⇒無関係
 
「最後に医師に「世界中どこへ行っても同じことを言われるよ。」と言われました。」
⇒??
 アメリカンジョーク?(アメリカではないようですが)
 「温存=抗癌剤」というのは斬新すぎて(私には)ついていけません。(世界中の医師も同じ意見でしょう)
 
 

 

質問者様から 【質問2 放射線療法とホルモン療法について】

性別:女性
年齢:54歳
 
田澤先生。
以前、右胸温存手術を受けた海外の国立保健病院の腫瘍内科医(執刀医は別)に、温存だからという理由で抗がん剤治療の診断を下され、相談させていただいた者です。
 
前回の質問の際には大変迅速で明確なご回答をいただき、本当にありがとうございました。
海外におりますため一人で心細く、このサイトが私の心の拠りどころとなっています。
本当にありがとうございます。
 
その後、腫瘍内科医を説得できるようにと、こちらの民間の腫瘍外科医にもセカンドオピニオンを聞きに行き、ホルモン治療のみという診断を受けました。
放射線治療は数年後に別の問題を起こす可能性があるということで、それを避けるために放射線治療は避けて、ホルモン治療を行うだけでいいとのことでした。
その結果と、前回の診察で指示のあった腫瘍マーカーの血液検査の結果(CEA,CA153
共に低値)をもって、再度国立保健病院の腫瘍内科医の診察に行きました。
 
その結果、
渋々ですがホルモン治療のみでよいということになり、レトロゾールを6年間服用と決まり、飲み始めて3週間になります。
やっと術後の治療が始まり、これからホルモン治療を頑張っていこうと思っていたのですが、いくつか疑問点・不安な点が出てきたため、もう一度田澤先生にご相談したく、
よろしくお願いいたします。
 
先日、インターネットで日本乳癌学会乳癌診療のガイドラインを見ていたところ、
「乳房温存手術後に放射線治療が省略できる場合」の条件として、「もともと乳房内に再発するリスクが低い場合:高齢(70歳以上)、2cm以下のしこりでホルモン療法が有効なタイプの患者でホルモン療法を行った場合、(その他)…」とありました。
私の場合、ほぼ当て嵌まっているものの年齢は54歳のため、放射線治療を受けなくても大丈夫なのかと不安になってきました。
 
また、実は温存した右の乳房に組織診をしたときの針が出入りしたあと(5ミリの切開跡)がまだ残っていて、それも気になっています。
 
放射線治療は受けなくても、乳房再発に影響はないでしょうか。
また、ホルモン療法ではレトロゾールの一般的な副作用と言われる関節痛などはまだないものの、軽い頭痛、倦怠感があり、心配なのは脚(特に左脚)に時々ひきつったような、張ったような痛みがあり、膝の内側の血管が少しですが浮き出て来ました。
 
他にも小さい、痣のように見える血管がいくつかあります。
脚の痛み自体はホルモン剤の服用前から、ふくらはぎ・太ももに時々ありましたが、血管が浮き上がってきたのは服用を始めてからです。
 
稀だが重篤な副作用と言われる血栓症になったりしないかと、とても心配です。
前回の先生のご回答では、私のケースでは(放射線療法、ホルモン療法どちらもなしの)無治療でも大丈夫ではないかと言っていただきましたが、無治療だとあとで後悔することになるのではないかと心配で、できれば体に負担の少ないホルモン治療は続けたいと思っています。
 
でも、このような状態でホルモン治療を続けてもいいのか、とも思います。
やはり、ホルモン治療は必要ないのでしょうか。
その場合、放射線治療省略に問題はありませんか。
また、ホルモン治療を続けるとしたら、このまま続けても大丈夫でしょうか。
また、どのくらいの程度の副作用がでたらやめるべきなのでしょうか。
 
以上、お忙しいところ恐れ入りますが、どうぞよろしくお願いいたします。
 

田澤先生から 【回答2】

こんにちは。田澤です。
物事にはバランスが必要です。
治療は「やればやるほど安心」というものではありません。(それに付随する有害事象や経済的負担などにバランスしなければ、やるべきではないのです)
 
「放射線治療は受けなくても、乳房再発に影響はないでしょうか。」
→その通りです。
 前回、回答したように
 (以下、抜粋)
 「術前画像所見で病変自体が小さい+術前組織診のみで病変が取り切れていた」ことを考えると、(私であれば)「術後無治療(放射線もホルモン療法も不要)」とするケースです。
 
「無治療だとあとで後悔することになるのではないかと心配で、できれば体に負担の少ないホルモン治療は続けたい」
「やはり、ホルモン治療は必要ないのでしょうか。」
「その場合、放射線治療省略に問題はありませんか。」

→上記コメント通りです。
 「期待される効果」と全くバランスしません。(私が勧めることはありません)

 
 

 

質問者様から 【質問3 術後5か月でみつかった低エコー小結節について】

性別:女性
年齢:54歳
病名:
症状:手術後右乳房に低エコー小結節

田澤先生。

今年の4月末に乳がん告知され、5月下旬に海外の国立保健病院の右胸温存手術を受け、
現在、ホルモン治療(レトロゾールを6年間)で治療を続けている海外在住の者です。

前回の質問の際には早々にご回答をいただき、本当にありがとうございました。

先生には「放射線もホルモン治療も必要なし、無治療」とご回答いただいたのですが、
その後次のような経過になってしまいました。

7月下旬に手術後初めての腫瘍外科医(執刀医)の診察を受けた際、放射線治療を行っていないことを告げると、「あなたの患部のことは(手術をした)私が一番よくわかっている。
全摘をする大きさではないので温存としたが、針生検の際に何度も針が通ったことで腫瘍の周りが(癌細胞に)汚染されている恐れがある。
初めから放射線治療をするつもりで手術しているので、予防のために放射線治療をしたほうがよい。」と放射線治療を強く勧められ、結局、国立保健病院委託の放射線治療の施設(地域のがんセンターのような所)で、術後14週目からと遅い開始となりましたが、8月上旬から9月中旬まで合計25回の放射線治療を受けました。
その施設では、何回照射をするかだけで他には全く情報がもらえず、私自身もあまり放射線治療についての知識がなかったため放射線の医師に質問することもできず、普通の2?を25回照射の治療だと思っていたのですが、実際は2.67?×17回と、2?×8回のブースト照射、合計61.39?の照射でした。
局所再発は低リスクに属すると思っていたのですが、ブースト照射まで(しかも16?)され
て普通より多くの線量の照射となってしまい、また、照射方法も日本のようにきっちりミリ単位で調整するなどということはせずいい加減(なように見える)で、今後晩期
副作用が出ないか、心配です。
(もう終わってしまったことなので、仕方ないですが…。)
その後、乳癌診断から6か月、手術から5か月経ち、10月末に、前回4月に乳癌を見つけてくれた民間のラボラトリーで超音波検査を受けました。
(執刀医の指示ではなく、別の民間の腫瘍外科医の指示。)特に問題ないですよ…と言われるものと思い込んでいたのですが、初めに超音波担当の女医に、「手術をしたのですね。」と聞かれたため、「5月下旬に手術を受けた。
術後の病理検査では、検体からは癌細胞が検出されなかった。」と答えると、「針生検で癌細胞がすべて取れてしまうことはない。
(私が全部とることはない。)
手術の際には腫瘍をマークする長い針金のような器具(名前は分かりません)を使ったか、皮膚にはマーキングをしたか。
」などと聞かれ、「皮膚のマーキングのあとはあったが、針金の器具については分からない。
」と答えると、「何だかわからない小結節がある。
どのように手術が行われたのかわからないので、私には何もわからない。」「結果は3日後に取りに来てください。」と言われました。
3日後に取りに行った結果レポートには「右乳房B領域9時から10時の位置に、3×2ミリの、周囲に血流を有する、前回針生検を行った腫瘤(手術を受けた癌細胞)と同様の所見の、低エコーの小結節を認める。
前回の針生検の結果が浸潤癌であったことも鑑みて、外科的生検を受けることを勧める。
BI-RADS6」と記載されていました。
(間違いではなく、「BI-RADS6」書かれています。)
大変驚いて、国立保健病院の腫瘍外科医(執刀医)の診察予約をして、診察を受けました。
まず、超音波のレポートと映像を見せたところ、「全く気にすることはない。
私は超音波のレポートは、主観的なので信用しない。
彼女はあなたの患部について何も知らないし、腫瘍科医でもない。
針金のような器具(名前不明)は使ったし、マージンもかなり多めに切除した。
あなたは放射線治療が終わってからまだ6週間しか経っていないし、手術の傷もまだ治っている過程の途中なので、今回の超音波はまだ時期尚早だった。
超音波を受けるのなら、マンモグラフィーの方がまだよかった。
放射線については乳がんは58?から65?が標準なので、心配いりません。
次回の診察は、5か月後にマンモの画像を持ってきてください。」と言われ、触診を受けて終わりました。

執刀医は国立保険病院で診察していることもあり、臨床経験も多く信頼できると思って
いるので、執刀医の「気にすることはない」という言葉に一応ホッとしたのですが、
やはり本当にそのままにしておいて大丈夫なのか、と不安です。
こちらでは、超音波、マンモグラフィー、外科手術、抗がん剤・ホルモン剤の処方など、全て別々の医師によって行われます。
腫瘍外科医の診察では、執刀医も民間の別の医師も、診察室には超音波の機器はありません。
なので、いつも田澤先生がおっしゃる「医師自らのエコー」は受けられないのが現状です。
日本で治療を受けられれば余計な心配などもいらないだろうに…と思いますが、いろいろな事情により残念ながら日本で治療を受けることはできません。

質問なのですが、本当にこの腫瘤をそのままにしておいても大丈夫でしょうか。
また、血流があるということや前回の癌の腫瘤によく似ているということで、やはり癌である可能性は高いでしょうか。
前回の取り残しでしょうか。
それとも新しい癌?予防的にとってしまうということも含めて、外科的生検を受けたほうがいいのでしょうか。
とても心配です。
どうぞよろしくお願いいたします。

 

田澤先生から 【回答3】

こんにちは。田澤です。

「右乳房B領域9時から10時の位置に、3×2ミリの、周囲に血流を有する、前回針生検を行った腫瘤(手術を受けた癌細胞)と同様の所見の、低エコーの小結節」「外科的生検を受けることを勧める。BI-RADS6」「「針生検で癌細胞がすべて取れてしまうことはない。(私が全部とることは
ない。)」「手術の際には腫瘍をマークする長い針金のような器具(名前は分かりません)を使ったか、皮膚にはマーキングをしたか」
→この文面からすると、
 その「超音波担当の女医」が「初回手術時に、(肝心の)腫瘍を取り残して(だから手術標本に癌が無かった)、その腫瘍がそのまま残っているのでは?」と疑っているようです。

 一方、執刀医は「大きめに切除しているので、そんなこと(腫瘍を取のがして、別部位を手術してしまった)はありえない。 (術後半年だから)術後瘢痕が写っているのでは?」
 という主張のようです。

★(その執刀医は)「もしかして手術時に残してしまったのでは?」という思いから、「放射線やホルモン療法に執拗に拘った」ように勘ぐってしまいます。
 
★★上記可能性が否定できない現状では生検(針生検)すべきだと思います。





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