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断端陽性について

［管理番号:3822］
性別:女性
年齢:38歳
３８歳　女性
Breast,left,Bp+SNB
Invasive ductal carcinoma,solid tubular
carcinoma,f,margin(positive)
SLN(0/5),n(0/5),histological grade-2
ER 100% PgR 1-5%
HER2/neu 0
Ki-67 1-5％
田澤先生、初めまして。
がんと診断確定されてから参考にさせていただ
いています。
いろいろと調べるうちに頭がこんがらがってきました。
再手術が間近に
迫っていて、どうとらえていいものかわからなくなっています。
また、
部分切除か全摘か悩んでいます。
いくつか教えてください。
＜組織所見＞
部分切除された左乳腺組織とリンパ節１（左乳頭近く）―７（乳房左端）において、異型細胞が不整な胞巣構造を形成して、周囲にリンパ球浸潤を伴って増生しています。
浸潤径は約６ｍｍです。
組織学的異型度は、構造異型３点、核異型３点、核分裂像１点（１－２個／１０HPFs）でgrade2となります。
Carcinomaの浸潤は一部脂肪組織に及んでいます。
脈管侵襲は明らかではありません。
１にcarcinomaがみられることから、この標本面の対側に含まれる真の切除断端が陽性である可能性が否定できません。
２では切除断端にcarcinomaが露出していると考えられます。
摘出されたリンパ節に転移はありません。
充実腺乳管がんの診断を受け、９月（下旬）日に乳房温存部分切除手術を受けました。
しこりの大きさは1.0×0.8ｃｍで、５ｃｍほどを切除されたと思います。
しこりの場所は、左乳房の乳頭と脇腹の中間あたりです。
センチネルリンパ生検後、傷口にリンパ液がたまり、３回抜いてもらいました。
１０月（中旬）日に術後病理診断の結果が伝えられ、乳頭側に向かって断端陽性であったため、（中旬）日に再摘出手術（部分切除）をする予定です。
①充実腺管がんの予後は中等度となっていますが、中等度とはどうとらえたらいいですか。
私の場合は、現在の病状やリスクをどのように考えればいいのでしょうか。
②再発に怯えて過ごすなら、全摘がいいのかと考えますが、主治医の先生は部分切除でいいとおっしゃっています。
強く希望するならできるけど、全摘しても温存して放射線治療しても（再発リスク？）変わらないとのことでしたが、田澤先生はどう思われますか。
③再手術をするのは、年に２，３人ぐらいだとおっしゃっていましたが、私のケースは珍しく、あまりよくないケースなのでしょうか。
③６ｍｍの浸潤径で、手足が広く伸びているというのと悪性度は関係あるのでしょうか。
④全摘後の後遺症は執刀医の技術によるとのことですが、センチネルリンパ生検後、リンパ液が溜まったり、しびれたりという症状がきつく、
体質なのか、技術によるものなのか心配になります。
（リンパ液を抜いてもらった臨時の先生は、そんなにしびれたりリンパ液が術後２週間も溜まるのは珍しいとおっしゃっていました）１回目の手術後、痛みや不快感に不安になったので、もし、技術によって全摘後のQOLが下がることが予想されるのならためらう気持ちもあります。
また、胸が大きい人は体のバランスが崩れて、肩こりなどに悩まされるという話も聞きましたが、そのようなことがどの程度起こりうるのでしょうか。
（もちろん個人差はありますが）
⑤セカンドオピニオンの受け方について
京大系列の総合病院でセカンドオピニオンを受けようかと思っています。
セカンドオピニオンを受けることを今の主治医に伝えたほうがいいでしょうか。
セカンドオピニオンを受ける病院で再びCT（閉所恐怖症のためMRIは受けていません）やマンモグラフィなどを受けて被爆したくないのですが。
アドバイスいただけたらうれしいです。
⑥断端陽性で４０歳以下では、断端陰性の人よりも乳房内再発が2倍になるというのを読みました。
これは、断端陽性でその後放射線治療をしなかった場合ですか。
それとも、放射線をしても2倍ということでしょうか。
たくさんわかりにくい質問をして恐縮ですが、教えていただけたら幸いです。
どうぞよろしくお願いします。
 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。
変な情報よりも「実際の自分の状況を確認」することをお勧めします。
ネットで変な情報を集めて「自分の本当の状況を見失う人達」を数多く見かけますが、専門家としては大変悲しい事です。
何故、そう感じるかと言うと…
質問者はpT1b(6mm), pN0, luminalA(しかもＫｉ６７が一桁…）
超々低リスクです。
（断端陽性だから再手術しなくてはならないのは不運だとして）「予後に関しては文句のつけようがない状態」と言えます。
それなのに「いろいろと不安になっている」事自体、全くナンセンスだということです。
「①充実腺管がんの予後は中等度となっていますが、中等度とはどうとらえたらいいですか。」
⇒『予後が中程度？」
　くだらない情報です。
　どこかの病理医が「偏った」考え方をしているだけの事です。
　組織型で予後を考える等「全くのナンセンス」
　「そんなこと」の1000倍も「ステージが重要」です。
　○本気でpT1b(6mm)で「リスクがどうだら」と悩んでいるとしたら、（それこそ）
「無駄でくだらない情報」に踊らされているだけです。（全く無意味）
「私の場合は、現在の病状やリスクをどのように考えればいいのでしょうか。」
⇒pT1b(6mm), pN0(しかも文句なしのルミナールＡ）で、「本気で、自分のリスクを心配している」としたら、世の中の（一般的な）乳癌患者さん達は大変なことになってしまいます。
「全摘しても温存して放射線治療しても（再発リスク？）変わらないとのことでしたが、田澤先生はどう思われますか。」
⇒物事は整理して考えましょう。
　担当医が言っている「再発リスクは変わらない」というのは「遠隔転移再発」の事です。
　純粋な「乳房内再発」は「全摘ならゼロ」「部分切除（断端陰性）＋放射線なら10年で5％前後」と、どうやっても同等とはなりません。
　
「③再手術をするのは、年に２，３人ぐらいだとおっしゃっていましたが、私のケースは珍しく、あまりよくないケースなのでしょうか。」
⇒これは純粋に「手術した側の問題」であって、「ご本人の病状とは無関係」な話です。
　物事はシンプルに考えましょう。
「③６ｍｍの浸潤径で、手足が広く伸びているというのと悪性度は関係あるのでしょうか。」
⇒全く無関係です。
　単なる（非浸潤癌としての）拡がりの問題です。
「胸が大きい人は体のバランスが崩れて、肩こりなどに悩まされるという話も聞きましたが、そのようなことがどの程度起こりうるのでしょうか。」
⇒私が見る限りは…
　全摘後に「そんな訴えをする人」はめったに居ません。
「セカンドオピニオンを受けることを今の主治医に伝えたほうがいいでしょうか。」
⇒率直に伝えればいいのです。
「⑥断端陽性で４０歳以下では、断端陰性の人よりも乳房内再発が2倍になるというのを読みました。」
⇒くだらない情報です。
　断端陽性と一口に言っても、「其の程度により様々」です。
　しかも（その後に受ける）全身療法にも影響を受けます。
「これは、断端陽性でその後放射線治療をしなかった場合ですか。それとも、放射線をしても2倍ということでしょうか。」
⇒そもそも部分切除で（しかも断端陽性で）「放射線照射をしない」などと言う選択肢はありえないことなので「放射線をしてのデータ」だとは思います。
 
 

 

質問者様から　【質問２】

田澤先生、こんにちは。
前回の先生からのご回答で、「いろんな情報に振振り回されず、自分の状況と向き合い、自分の状態についてよく知ること」とアドバイスをいただき、落ち着いてその後の追加切除手術に臨むことができました。
今回は、切除組織についてとホルモン治療について教えてください。
３８歳　女性
Breast,left,Bp+SNB
Invasive ductal carcinoma,solid tubular c
carcinoma,f,margin(positive)
SLN(0/5),n(0/5),histological grade-2
ER 100% PgR 1-5%
HER2/neu 0
Ki-67 1-5％
＜組織所見＞
部分切除された左乳腺組織とリンパ節１（左乳頭近く）―７（乳房左端）において、異型細胞が不整な胞巣構造を形成して、周囲にリンパ球
浸潤を伴って増生しています。
浸潤径は約６ｍｍです。
組織学的異型度は、構造異型３点、核異型３点、核分裂像１点（１－２個／
１０HPFs）でgrade2となります。
Carcinomaの浸潤は一部脂肪組織に及んでいます。
脈管侵襲は明らかではありません。
１にcarcinomaがみられることからがみられることから、この標本面の対側に含まれる真の切除断端が陽性である
可能性が否定できません。
２では切除断端にcarcinomaが露出していると考えられます。
摘出されたリンパ節に転移はありません。
充実腺乳管がんの診断を受け、９月（下旬）日に乳房温存部分切除手術を受けました。
しこりの大きさは1.0×0.8ｃｍで、５ｃｍほどを切除されたと思います。
しこりの場所は、左乳房の乳頭と脇腹の中間あたりです。
センチネルリンパ生検後、傷口にリンパ液がたまり、３回抜いてもらいました。
術後病理診断で乳頭側に向かって断端陽性であったため、１０月中旬に追加切除をうけました。
３週間後の病理結果では、断端陰性で脈管侵襲もも見られませんでした。
①　前回断端陽性だったところと少し離れたところに浸潤性の癌細胞が
あったとのことでしたが、離れて癌細胞があったということは切除していない部分にもあるかもしれないのかなと不安に思います。
（よく非浸潤癌で全摘して調べたら浸潤癌が見つかったという症例がありますよね。
取らないとわからないものなのでしょうか。）
閉所恐怖症のため、術前MRIを受けずにCTのみだったことが１回目の取り残しになったのでしょうか。
また、MRIを受けていないと非切除部分への浸潤はわからないのでしょうか。
超音波は受けていますが、超音波だけでは見逃されることもあるのでしょうか。
②ホルモン治療が始まりました。
リュープリン１回目とトレミフェン４０ｍｇです。
閉経前にはトレミフェンではなく、タモキシフェンが一般的だと思っていましたが、両者の違いは何でしょうか。
年明けから３０回の放射線治療も始まります。
類は友を呼ぶブログなどに振り回されず現実をしっかりと見つめて、過度な心配で逆にストレスを溜めないようにしていきたいと思います。
いつもお忙しい中丁寧に回答いただきありがたいです。
どうぞよろしくお願いいたします。
先生も季節柄季節柄お体ご自愛ください。
 

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。
「離れて癌細胞があったということは切除していない部分にもあるかもしれないのか
なと不安に思います。取らないとわからないものなのでしょうか。」
⇒その通りです。
「MRIを受けていないと非切除部分へのへの浸潤はわからないのでしょうか。」
「超音波は受けていますが、超音波だけではだけでは見逃されることもあるのでしょうか。」
⇒ＭＲＩでも解らないことは多いです。
「②ホルモン治療が始まりました。リュープリン１回目とトレミフェン４０ｍｇ」
⇒適応外診療です。
　トレミフェンは「閉経後」しか適応ありません。
「閉経前にはトレミフェンではなく、タモキシフェンが一般的だと思っていましたが、両者の違いは何でしょうか。」
⇒タモキシフェンは「閉経前と閉経後」両方に適応ありますが…
　トレミフェンは「閉経後のみ」です。