病理検査結果についての疑問

［管理番号:7901］
性別:女性
年齢:４０歳
病名:粘液癌
症状:

田澤先生、とても心配なので助けてください。
カナダにて左胸に複数のしこりが見つかり、粘液がんと診断された為、左胸の全摘出と４つのセンチネルリンパ節のバイオプシーをしました。
手術後の病理結果と、オンコタイプＤＸの結果は下記のとおりです。
田澤先生の意見を聞かせてください。
どうかよろしくお願いいたします。

★手術後の病理結果
◎Final diagnosis
A. Left sentinel node #1 excision
-One benign lymph node.
-Tumer present in lympathic space within capsule of node.
B. Left sentinel node #2 excision
-One benign lymph node.
C. Left sentinel node #3 excision
-Two benign lymph nodes.
D. Left breast, new superior lateral and anterior margin, excision:
– Benign breast tissue; negative for malignancy E.Left breast, total mastectomy:

◎TUMOUR
– Invasive Carcinoma:Present
– Histologic type:　Mucious Carcinoma
-Dubular differentation: Score 2 -Nuclear plemorphism Score 3 -Mitotic rate Score 1 Overall Nottingham Score: Grade 2 Number of Foci: 3
Size of Indivisual Focus #1: 12mm #2: 8mm #3: 8mm
Lymphovascular Invasion: present
In Situ Component: present
In Situ Component type: DCIS
Nuclear Grade: 2
Necrosis: Not identified
DCIS estimated size 27mm
comments: DCIS is presented in scatterd foci

◎Margin
invasive carcinoma margin: negatve for invasive carcinoma
distance from closest margin: 2mm closest
margin: posterior
DCIS margin: negative for DCIS
Distance of DCIS from closest margin: 0.2mm closest margin: posterior

◎Lymph Nodes Regional
Number of Sentinel Node Examined: 4
Micro/Macro Metastasis: Not identified
Number of Lymph nodes with isolated Tumour cells: 0

◎Pathologic stage – mpT1c pN0

★オンコタイプの結果
RS result :10
Distant reocurrence risk at 9 years with AI or TAM
alone: 3%
Chemotherapy benefit: <1%

質問１．
A. Left sentinel node #1 excisionと書かれた下にOne
benign lymph nodeとTumour present in lympathic space within capsule of nodeと書かれているのですが、Tumourとあるのに、何故陽性ではなく、benign
lymph node（陰性と言う意味ですよね？）なのかが分かりません。
ステージもmpT1c pN0と書かれているし、
Lymph Nodes Regionalの欄もMicro/Macro Metastasis:
Not identifiedになっているのですが、手術後の病理結果に間違いがあるのでしょうか？またLymphovascular
Invasion: presentとあるのは、このTumour present in lympathic space… のことを指しているのでしょうか？
主治医は私が質問するまで、このOne benign lymph
nodeの下にTumour present in lympathic space within capsule of nodeと書いてあるのに気付いていなかった様で（泣）、これについて、次回の会議の時に放射線治療が必要かどうか他の医師も含めて検討するそうです。

もしかしたらこの結果は偽陰性で、本当はリンパ節に転移しているのではないかと、とても心配です。
リンパ節転移の可能性は高いでしょうか？田澤先生だったら、この結果から、どういう治療をしますか？

質問２
MarginのところでDistance of DCIS from closest
margin: 0.2mm closest margin: posteriorとなっていて、
マージンは陰性にはなっているもののDCISとは言え、0.2mmと凄く少ないのが心配です。
その上に書いてある浸潤がんの2mmも少ないので心配です。
これらに対しても放射線治療も必要でしょうか？

質問３
主治医からはルミナールＡのため、抗がん剤は無しで、
ホルモン剤を飲むことになると言われたのですが、私は先天性の脳性麻痺で、一日中ずっと車椅子に乗っているため、骨密度がもともと低く、（両足の股関節亜脱臼の手術も子供の頃しました。）且つ、血栓などのホルモン剤の副作用が心配です。
オンコタイプでも再発率は低かったのですが、やはりホルモン剤は飲んだほうがよいでしょうか？田澤先生なら、どういった治療をするか教えてください。

質問４
今回のオンコタイプの結果というのは,質問１と質問２の問題も考慮した上での結果なのでしょうか？
それとも、そこまでは考慮されていない為、実際の再発率はもっと高くなるのでしょうか？ちなみに、オンコタイプの結果の1ページ目の最初にNode Negativeと書いてあるのですが、これはオンコタイプ独自でもセンチネルリンパ節の転移の有無を検査して、陰性だったということでしょうか？
お忙しいところ、大変申し訳ありませんがご意見いただけると嬉しいです。

どうぞ、よろしくお願いいたします。

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

「リンパ節転移の可能性は高いでしょうか？田澤先生だったら、この結果から、どういう治療をしますか？」
⇒おっしゃる意味は解りますが…

「◎Lymph Nodes Regional」の記載が正しいと思います。（「Tumer present in lympathic space within capsule　of node.」という記載は誤りでは？）

「0.2mmと凄く少ないのが心配です。その上に書いてある浸潤がんの2mmも少ないので心配です。
これらに対しても放射線治療も必要でしょうか？」
⇒どちらも「後側断端」だから、全く問題ありません。

「骨密度がもともと低く」
⇒tamoxifenであれば、骨密度は問題ありません。

「今回のオンコタイプの結果というのは,質問１と質問２の問題も考慮した上での結果なのでしょうか？」
⇒違います。

純粋に「遺伝子発現」のみの結果です。

質問者様から　【質問２　】

病理検査結果についての疑問　前回の続き
性別:女性
年齢:４０歳
病名:粘液がん
症状:

田澤先生、先日はご回答いただき、ありがとうございました。
再度この件について質問させてください。

A. Left sentinel node #1 excision
-One benign lymph node.
-Tumer present in lympathic space within capsule of node.
◎Lymph Nodes Regional
Number of Sentinel Node Examined: 4
Micro/Macro Metastasis: Not identified
Number of Lymph nodes with isolated Tumour cells: 0 ◎Pathologic stage – mpT1c pN0

前回の質問時に書きましたとおり、病理検査結果の上記
について、主治医が昨日の会議で検討し、その会議の結
果が気になったので、今日oncologistである主治医に
メールで問い合わせたところ、The tumour showed a
bit of lympho-vascular invasion in the specimen and there were isolated tumour cells in one node.
They are a cluster of cells < 0.2mmだったとのことです。

そのためステージも正確に言うとmpT1c pN0(i+）になるとの返事が来ました。

と言うことは、病理監査結果にあるNumber of Lymph
nodes with isolated Tumour cells: 0という記載は誤りであった、と言う事ですよね？この病理検査をした検査技師の名前を見たところ名前の横にResident(研修医？）と書いてあり、他の記載内容に関しても本当に信頼できるのか、他３つのセンチネルリンパ節やＭarginは本当に陰性なのかなど、色々心配になってきました。

この心配な気持ちやまだresident doctorである病理検査技師に対する不信感、また、結果の記載内容がおかしい事を私が指摘するまで気づかなかった主治医であるoncologistの事などモヤモヤした気持ちがあり、田澤先生どうかお助けを！という気持ちで、この質問を書いております。

実は、私の今回の全摘手術を執刀した外科医も去年8月まではResident Doctorだったようでちゃんとした？
Doctorになってまだ一年ちょっとのようなので、私の粘液がんは珍しい種類、それもしこり3個なこともあり、ちゃんと全部残さずに乳房を取ったのか、という不安もあるのです。
特にカナダの人達は様々な面においてルーズで間違いは日常茶飯事なので余計に不安なのです。
すみません、何か愚痴になってしまいましたが、質問させてください。

質問１．
病理検査をもう一度、他の経験のある医師で出来ないか頼んでみようと思うのですが、心配し過ぎでしょうか？
病理検査結果の記載間違いや、検査手順の間違いなど、
あってはいけない事だと思うのですが、例えばセンチネルリンパ節やマージンが陽性か陰性かを調べる検査、というのは検査技師の経験や技術を要するものなのでしょうか？

質問２
そもそも、9月上旬に行った手術の病理検査を今になって再度行うこと自体可能なのでしょうか？

質問３
lympho-vascular invasion: presentでisolated tumour cells が確認されたため、一応、放射線担当の医師とも
会って、放射線治療するメリットとデメリットを聞いたうえ、放射線治療をするかしないか自分で決めて欲しいと言われたので近々会って来るのですが、田澤先生の過去の他の患者さんたちへの回答を見ると、私の病理検査結果からは、放射線治療は必要ないですよね？（この病理検査結果が正しいのか自体不安ではあるのですが…）

質問４
粘液がんは、珍しい部類のがんに入り、多くは60代～70代以降の方に発生するようですが、私の年齢で複数のしこり（invasive３個＋DCIS 1個)と言うのは、滅多に無いことなのでしょうか？粘液がんの上しこりが複数ある為、手術で全部癌を取りきれてなかった為再発、という確率も、他の種類の乳がんに比べて上がるのでしょうか？
私の勝手な想像なのですが、粘液なので取り残しが起き易そうに思うのですが、、、。

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。

「質問１．病理検査をもう一度、他の経験のある医師で出来ないか頼んでみようと思うのですが、心配し過ぎでしょうか？」
⇒病理のセカンドオピニオンでもいいでしょう。

「例えばセンチネルリンパ節やマージンが陽性か陰性かを調べる検査、というのは検査技師の経験や技術を要するものなのでしょうか？」
⇒一般的なことです。

「そもそも、9月上旬に行った手術の病理検査を今になって再度行うこと自体可能なのでしょうか？」
⇒病理のセカンドオピニオンは、いつの段階でも可能です。

「私の病理検査結果からは、放射線治療は必要ないですよね？」
⇒その通り。

「粘液がんは、珍しい部類のがんに入り」
⇒一応「特殊型」に分類されますが…

特殊型の中では「小葉癌」「粘液癌」は珍しくもなんともありません。

「私の年齢で複数のしこり（invasive３個＋DCIS 1個)と言うのは、滅多に無いことなのでしょうか？」
⇒普通です。

「粘液がんの上しこりが複数ある為、手術で全部癌を取りきれてなかった為再発、という確率も、他の種類の乳がんに比べて上がるのでしょうか？」
⇒想像力逞しすぎ！

全摘なのだから、（どんな組織型であっても）局所再発はありません。

質問者様から　【質問３　】

（病理検査結果についての疑問）の続きです
性別:女性
年齢:40歳
病名:今までは粘液癌と言われていましたが今回、Invasive mucinous
micropapillary carcinomaだろうと言われました
症状:

先日はご回答ありがとうございました。

前回、田澤先生に質問させて頂いた後、10月○○日に、放射線治療のドクターと会い、私の場合isolated tumer
cellsなので、放射線治療は必要ない,lymphovascular
invasionが有りでも、放射線無しで大丈夫との説明を受け、家に帰ってきました。

また、昨日11月○○日に主治医のoncologistに会い、今後の治療方針（骨密度低下防止の薬を飲みながらタモキシフェンを服用すること）と、前回の質問で記載しました
とおり、私の術後の病理検査結果について10月○○日のtumour conferenceで他の医師と再検討した結果のコピーを貰ってきました。
主治医からはその場では結果の
詳細については説明を受けなかったので、貰ってきたコピーを家に帰って来てからよく読んだところ、心配な部分がいくつかあるので質問させてください。
よろしくお願いいたします。

Breast, left,total mastectomy
-Invasive mucinous micropapillary carcinoma,
multiple foci
-three grossy identified foci,panning 12mm, 8mm,
8mm, plus additional foci of microinvasion
-Nottingham histological grade 2 (tubules 3,
nuclei 2, mitoses 1 ; overall 6/9)
-Repeat biomarker testing (all foci) ER
positive(allred 8); PR positive (allred 8);HER2
negative(0)
-Associated ductal carcinoma in situ(DCIS),
intermediate to focally high grade, micropapillary
and cribriform type, with calcifications and focal
necrosis, estimated at 5.6 cm(14 consecutive
sections,× 4mm each)
-Positive for lymphovascular space invasion,
multiple foci,
-Negative margin:
-closest margin to invasive carcinoma: posterior
margin at 1.8 mm
-closest margin to DCIS: posterior margin at 1.0
mm; anterior margin at 2.5 mm
-other findings: focal skeletal muscle not
involved by carcinoma; Flat epithelial atypia(FEA)
-Pathologic stage:mpT1c pN0(i+)(sn)

DIAGNOSIS COMMENT
in my opinion, the invasive carcinoma is actually
a mucinous variant of invasive micropapillary
carcinoma. This explains the presence of lymphatic
invasion, which is not usually seen in typical
invasive mucious carcinomas. There are multiple
areas of lymphovascular invasion.I would also note
that the tumour present within the lymphatic space
of the lymph node capsule counts as involvment of
the lymph node. The focus is <0.2mm and
thusconsistent with isolated tumour cells.

また、その他に貰った用紙にも、

tumour have an unusual histology with abundant
mucin production as well as micropapillary features.
There was significant LVI.
The Oncotype recurrence score on the largest
lesion is 10.
と書いてありました。

質問１

癌の告知をされた時から今までずっと、mucinous
carcinomaと言われていたので,大人しい癌だと思ってい
たのにドクターのコメント蘭にin my opinion, the
invasive carcinoma is actually a mucinous variant
of invasive micropapillary carcinomaと書かれていた
ので、調べてみるとInvasive micropapillary
carcinoma(浸潤性微小乳頭ガン)は悪性が多く,早くから転移を起こし、再発率も他の癌と比べて高いとネットで
書かれており落ち込んでいます。

結果にINVASIVE MUCINOUS MICROPAPILLARY CARCINOMAと
いう書き方もされているのですが、私の癌は総合的に見て悪性度は高いのでしょうか？それとも大人しい癌で
しょうか？

質問２

tumour have an unusual histology with abundant
mucin production as well as micropapillary
features.とも書かれておりunusual histologyの部分が気になっています。
私の癌はそんなに珍しいのでしょうか？

質問３．

また、オンコタイプのＲＳが１０で、Tam使用で３％となっていても、私のように、There are multiple areas
of lymphovascular invasion.や、There was
significant LVI.という事だと、再発率はどのくらい上がってしまうのでしょうか？リンパ管侵襲があるのは
知っていましたが、複数あるとは知らなかったので心配です。

質問４．

放射線治療は無しと言われたのですが、３つのinvasive
carcinomaの内、２つが乳首の下にあったことや、リンパ管侵襲が複数ある為に、本当に放射線治療をしなくても大丈夫なのでしょうか？

質問５．

そこから再発や転移する可能性はありますか？

田澤先生のご意見をお聞かせください。
お手数おかけして申し訳ありませんが、よろしくお願いいたします。

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。

「質問１

癌の告知をされた時から今までずっと、mucinous
carcinomaと言われていたので,大人しい癌だと思ってい
たのにドクターのコメント蘭にin my opinion, the
invasive carcinoma is actually a mucinous variant of invasive micropapillary
carcinomaと書かれていた
ので、調べてみるとInvasive micropapillary
carcinoma(浸潤性微小乳頭ガン)は悪性が多く,早くから
転移を起こし、再発率も他の癌と比べて高いとネットで
書かれており落ち込んでいます。

結果にINVASIVE MUCINOUS MICROPAPILLARY CARCINOMAと
いう書き方もされているのですが、私の癌は総合的に見て悪性度は高いのでしょうか？それとも大人しい癌でしょうか？」
→考えすぎ。
NG1(nuclear atypia 2 / mitotic counts 1)だし、何といってもOncotypeDXの
recurrence scoreが１０なのですから。（これ大事）

「質問２

tumour have an unusual histology with abundant mucin production as well as
micropapillary
features.とも書かれておりunusual histologyの部分が気になっています。
私の癌はそんなに珍しいのでしょうか？」
→私は病理医ではないので、そんなにマニアックには見ませんが…
気にするポイントではありません。

「質問３．

また、オンコタイプのＲＳが１０で、Tam使用で３％と
なっていても、私のように、There are multiple areas
of lymphovascular invasion.や、There was
significant LVI.という事だと、再発率はどのくらい上がってしまうのでしょうか？リンパ管侵襲があるのは
知っていましたが、複数あるとは知らなかったので心配です。」
→変わりません。（ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸは、あくまでも遺伝子発現でみているので、全てコミコミなのです）

「質問４．

放射線治療は無しと言われたのですが、３つのinvasive
carcinomaの内、２つが乳首の下にあったことや、リンパ管侵襲が複数ある為に、本当に放射線治療をしなくても大丈夫なのでしょうか？」
→その通り。

「質問５．

Associated ductal carcinoma in situ(DCIS), intermediate to focally high
grade, micropapillary and cribriform type, with calcifications and focal
necrosis, estimated at 5.6 cm(14 consecutive sections,× 4mm each)
DCISとはいえintermediate to focally high grade, で
5.6ｃｍと広範囲なのが気になります。
そこから再発や転移する可能性はありますか？」
→非浸潤癌の広がりは転移とは無関係だし、全摘しているのだから何ら気にする理由
がありません。
ご安心を。

質問者様から　【質問４】

全摘後の再発　粘液ガン
性別:女性
年齢:４３
病名:粘液ガン
症状:しこり
投稿日:2023年7月16日

田澤先生こんにちは。

2019年に現在住んでいるカナダで左乳房全摘をした際、何度か質問させていただいた
粘液ガンについてなのです。
（前回の管理番号:7901）手術から約4年たちタモキシフェン服用中ですが今年６月に、以前腫瘍があったあたりにしこりを見つけ、つい数日前に超音波とcore needle biopsyをした結果、前の癌の再発であり手術が必要と診断されました。
今の段階ではまだ、癌が局所のみなのか、他に転移があるのかは分からないと言われました。
明後日、手術の執刀医であるドクターとのアポがあり、詳しく話を聞いてくる予定のですが、今回のエコーとBiopsyの結果で一部お聞きしたいことがあるので質問させてください。

エコーの結果
Findings: Ultrasound targeted to the lump at approroximately the 12 o’clock
position
of the left chest wall, above the mastectomy scar, demonstrates a round
hypoechoic
avascular nodule with in the pectoralis muscle, measuring 5×4×5mm.
Biopsyの結果
Final diagnosis: Left pectoralis muscle leision, core needle biopsy:Invasive
mucinous
carcinoma involving skeletal muscle, consistent with recurrent breast
carcinoma.

質問1　しこりの再発の場所について：癌がpectoralis muscleとskeletal muscleにあるのですが、ステージ１の再発としては筋肉内とは珍しいのでしょうか？しこりが前回の乳房内、今回は筋肉と骨に近くなっているので骨やリンパに転移がないか心配です。
転移の可能性はどれくらい高いですか？

質問２　再発の原因：そもそもステージ１で全摘（しこりが３個あったため全摘しました）、且つオンコタイプのはRS result :10 Distant recurrence risk at 9 years with AI or TAM
alone:
3%Chemotherapy benefit: <1%で再発率は低いと言われていたのに可能性として何故再発したのでしょうか？
2019年に最初にbiopsyをしたドクターがとても下手で、刺した針を乳房の中で動かしてしこりを探したり、うまく採取できず7回ぐらい刺したりしていました。
痛みも結構ありました。
私はもともと胸がとても小さいので、そのBiopsyの際、胸筋に粘液ガンの細胞が付いた針が刺さってしまったのではないか、そしてそれが大きくなり今回しこりとして見つかったのではないか、と思っており、そう考えるうちに、今回のBiopsyは前回とは別のドクターでスムーズに終わったものの、Biopsyをまたやってしまったことで、針が刺さった場所からまた将来再発するのではないかと不安です。
biopsyは省いて、手術でとってから調べてもらえばよかったと後悔しています。
Biopsyが再発の原因である可能性は低いのでしょうか？逆に、その可能性がある場合、今回のBiopsyはスムーズに行ったので大丈夫でしょうか？不安です。

また、前回の手術での取り残しの可能性もあると思うのですが、そのこちらのサイトでもたまに見かける
「取り残しによる再発」と言うのは単にその執刀医のミスまたは執刀医の技術の低さによることの方が多いのか、あるいは全摘と言っても１００％乳房を取ることは不可能なのでどの執刀医であっても再発の率は同じという場合の方が多いのでしょうか？こちらは手術の執刀医が自分で選べず、
前回と同じ執刀医になるとのことだったので、前回そのドクターに手術をしてもらい、再発したので今回はその病院内の別のドクターに何とか代えてもらえないかとお願いしたところ。
この病院のどのドクターも手術の仕方や手順は同じでどのドクターでも良い悪いはない。
それに別のドクターにすると待ち時間が長くなる、と言われました。
今回の私の再発原因について田澤先生のご意見をお聞かせください。

質問3　手術後の治療について：局所再発のみですんだ場合手術後の治療として田澤先生であればどうされますか？タモキシフェンだけでよいでしょうか？抗がん剤は勧めますか？放射線治療は必要ですか？抗がん剤や放射線治療の副作用がとても怖いです。
放射線治療をした場合将来心臓疾患肺疾患にかかるリスクが上がると書いてあったので不安です（頭ではまだ起きていない将来の病気の事より今ある癌の根治に向け治療しなくてはいけないのは分かっているのですが。
怖いのです。）また、根治出来る可能性はどれ
くらいありますか？

お忙しいところ、大変申し訳ありませんがご意見いただけると嬉しいです。

どうぞ、よろしくお願いいたします。

田澤先生から　【回答４】

こんにちは。田澤です。

質問1　しこりの再発の場所について：癌がpectoralis muscleとskeletal muscleに
あるのですが、ス
テージ１の再発としては筋肉内とは珍しいのでしょうか？しこりが前回の乳房内、今
回は筋肉と骨に近く
なっているので骨やリンパに転移がないか心配です。
転移の可能性はどれくらい高いですか？
⇒乳腺の部分は（表層から）皮膚⇒皮下脂肪⇒乳腺⇒乳腺後脂肪組織⇒大胸筋　となります。
全摘する際に、このうち「皮下脂肪⇒乳腺⇒乳腺後ろ脂肪組織」を切除するわけだから、
全摘後の局所再発は「皮膚側」か「大胸筋側」どちらかなのです。
発見されるタイミングにもよりますが、皮膚もしくは大胸筋に浸潤するのは寧ろ当然です。

骨やリンパに転移がないか心配です。
⇒完全な勘違い！

骨転移はそもそも血行性転移です。質問者は骨に直接浸潤すると思っていますか？
全く無関係リンパ節転移もリンパ管を通しての転移なので、（初回手術時のセンチネルリンパ節生検の際に腋窩へのルートを切離しているので）それもありません。

＊＊＊
再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
2023/7/26
＊＊＊

質問者様から　【質問５】

全摘後再発
性別:女性
年齢:43
病名:invacive mucinous micropapillary carcinoma
症状:
投稿日:2023年08月30日

先日はご回答ありがとうございました。またお忙しいのに私達患者の為にこのような場所を設け、質問に答えてくださり感謝しております。田澤先生のような素晴らしい先生が私の住むバンクーバーにもいてくれたらどんなに良いか、といつも思っています。
今回、筋肉内再発手術後の病理結果と今後の治療について田澤先生のご意見をお聞きしたく質問いたしました。
Final diagnosis
A. Skin, Left chest wall, Recurrence:
-Reccurence invacive mucinous micropapillary carcinoma, involving skeletal muscle.
-Overall Nottingham grade: 2
-Size 7.0 mm
-All resection margins, negative for carcinoma.
-No in-situ carcinoma identified
-Stage rpT1b pNx
B. Posterior Margin, Left new, excision:
-Benign skeletal muscle
Tumour
-Glandular(Acinar)/Tubular differentation Score 2 -Nuclear Pleomorphism Score 3 -Mitotic Rate Score 1 -Lymphovascular invention: Present Margin Negative for invasive carcinoma -Distant from closest margin: 5 mm -Closest margin: Superior
Biopsyをした際のBiomarler Testの結果は下記のとおりです。
（初回の手術の時はbiopsyの際と術後の２回Biomarker Testをしましたが、今回は術後のBiomarker Testはやっていないそうです。）
ER: Positive (intensity:Intermediate, 67-100%), Allred Score: 7/8
PR: Positive (intensity:Intermediate, 34-66%), Allred Score: 6/8
Her2 by IHC: Negative (Score 1+)
質問1. マージンについて
日本では私のようなclosest margin ５ｍｍだともう一度切除し直しなのかなとおもうのですが、カナダでは5mmはClear Marginとして扱われるそうで、今回再発手術にしてはマージンが狭すぎではないかと心配です。田澤先生は５ｍｍはとても狭いと感じますか？放射線治療をすれば大丈夫でしょうか？

質問2.　Biomarkerについて
今回は術後にサブタイプを調べるテストをしていなくて、biopsy時の際のみですが、
本当にこのまま、このBiomarkerの結果だけで治療を進めて大丈夫なのでしょうか？

質問3．今後の治療について
本日oncologistに会い、今後の治療として今までタモキシフェンを飲んでいたが術後約4年の再発ということでタモキシフェンからGoserelin（Zoladex)という注射で生理を止める＋Letrozole（Femara）服用に変更しましょうと言われました。あと抗がん剤に関しては必須ではないが、一応次回の会議の際に他のドクター達と話し合ってみるということでした。抗がん剤をする場合はACTG（BrajacTG）になると言われました。私は局所再発が単なる手術時の取り残しか、生検時に筋肉にささった事が原因なのではないか、それならタモキシフェン継続でも良いのでは、とドクターに伝えた所、そういう風にも考えられる、でも今回の局所再発が、タモキシフェンが良く効いていなかったというindicatorになっているとも考えられる、どちらが原因なのかははっきりとは言えない。だから変えてみた方が良いのではないかということでした。
抗がん剤は出来ればやりたくないのですが田澤先生なら私に抗がん剤を勧めますか？
過去の田澤先生の回答から、田澤先生ならタモキシフェンは継続されると思っているのですが、それでも私のドクターが言うようにタモキシフェンから薬を変える事にしたとしたら、Goserelin（Zoladex)＋Letrozole（Femara）に変えるというのはタモキシフェンの代わりの治療薬としては妥当と思われますか？
前回は放射線治療をやらなかったので今回はやったほうが良いと言われました。

質問4．初回手術時のオンコタイプと局所再発後の関係性
RS result :10
Distant reocurrence risk at 9 years with AI or TAM alone: 3% Chemotherapy benefit: <1%だったのですが、今回局所再発のみなので、遠隔転移の指標であるDistant
reocurrence risk at 9 years with AI or TAM alone: 3%と抗がん剤が有効かどうか
のChemotherapy benefit: <1%のこれらの数値はまだ当てはまるのでしょうか？それとも局所再発とはいえ再発してしまったということでもうこのオンコタイプのパーセントは全く参考にならないのでしょうか？
最後に田澤先生のこれまでの経験からの感覚で構いませんので、私のように全摘から筋肉内に局所再発した場合、遠隔転移せず根治する可能性はどれ位ありますでしょうか？
まだ４３歳なので長生きしたいです。

どうぞよろしくお願い致します。

田澤先生から　【回答５】

こんにちは。田澤です。

質問1. マージンについて
日本では私のようなclosest margin ５ｍｍだともう一度切除し直しなのかなとおもうのですが、カナダでは5mmはClear Marginとして扱われるそうで、今回再発手術にしてはマージンが狭すぎではないかと心配です。田澤先生は５ｍｍはとても狭いと感じますか？放射線治療をすれば大丈夫でしょうか？
⇒7mmのtumorに対しては狭いと思います。

質問2.　Biomarkerについて
今回は術後にサブタイプを調べるテストをしていなくて、biopsy時の際のみですが、
本当にこのまま、このBiomarkerの結果だけで治療を進めて大丈夫なのでしょうか？
⇒大丈夫です。

質問4．初回手術時のオンコタイプと局所再発後の関係性
RS result :10
Distant reocurrence risk at 9 years with AI or TAM alone: 3% Chemotherapy
benefit: <1%
だったのですが、今回局所再発のみなので、遠隔転移の指標であるDistant
reocurrence risk at 9 years with AI or TAM alone: 3%と抗がん剤が有効かどうかのChemotherapy benefit: <1%のこれらの数値はまだ当てはまるのでしょうか？それとも局所再発とはいえ再発してしまったということでもうこのオンコタイプのパーセントは全く参考にならないのでしょうか？
最後に田澤先生のこれまでの経験からの感覚で構いませんので、私のように全摘から筋肉内に局所再発した場合、遠隔転移せず根治する可能性はどれ位ありますでしょうか？まだ４３歳なので長生きしたいです。
⇒無論局所再発とは無関係です。

ＯｎｃｏｔｙｅｐＤＸはあくまでも「遠隔転移再発」の数字です。

＊＊＊
＜質問が5回に達した方＞
・次の質問（6回目）から、１か月空けてください。
・再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
2023/10/4
＊＊＊

質問者様から　【質問６】

ゴセレリン注射とレトロゾールについて
性別:女性
年齢:４４歳
病名:乳がん全摘局所再発
症状:
投稿日:2024年01月23日

田澤先生こんにちは。

乳がん全摘後、約４年で局所再発し前回、田澤先生に手術後の病理結果と今後の治療について質問させていただきました。
局所再発前まではタモキシフェンを服用していましたが、昨年８月の再発の手術後、
９月末から生理を止める４週間に１度のゴセレリン注射をスタートし、１０月に放射線治療終了後、１１月１日からレトロゾールを服用し始めました。私が住んでいますカナダでは生理を止める注射＋レトロゾールは私の年齢で閉経前でも一般的な治療の様です。

今回は、そのゴセレリン注射とレトロゾールについて田澤先生にいくつか質問させてください。

質問１．
先月１２月、ぶつけたりした覚えが無いのに右の前腕（肘の内側と手首内側の間の部分）が３センチ、別の日に手の甲に１センチほど突然内出血していました。１２月はその２回です。ネットで調べたらイブプロフェンの副作用に内出血のようなことが書いてあったので、その時たまたま頭痛がして飲んでいたので、それ以降は飲んでいません。
ですが昨日同じ右腕の手首と肘の間、今度は外側の側面が３センチほど内出血していました。
これはレトロゾールもしくはゴセレリンの副作用でしょうか？その場合、放っておいても大丈夫でしょうか？それとも検査に行った方が良いですか？

質問２.
レトロゾールの副作用を調べていた所
RARE, AND SERIOUS　In 100 people receiving Letrozole, 3 or fewer may have
? Heart attack or heart failure which may cause shortness of breath,
swelling of ankles, and tiredness
? Stroke which may cause weakness, paralysis
? Blood clot which may cause swelling, pain, shortness of breath
? Liver damage which may cause yellow eyes and skin
Allergic reaction which may cause rash, low blood pressure, wheezing, shortness of breath, swelling of the face or throat
このように書いてあるのを見て服用を続けるのが怖くなってしまいました。１００人中３人かそれ以下って結構頻度高いですよね。田澤先生の経験上実際にこのような重大な副作用があった患者さんはどれくらいいますか？やはり１００人中１～３人ほどいますか？

質問３.
先天性の脳性麻痺で歩けずに車いすに乗っていることで骨密度が低いと言われていて４年前にタモキシフェンを飲みだしたと同時にアランドロネート７０ｍｇを週１回服用しているのですが、レトロゾールの上記のような重大な副作用や、ゴセレリンとレトロゾール共に、タモキシフェンよりも骨粗しょう症になりやすいとのことで、レトロゾールとゴセレリンを止めて４年間服用し特に問題がなかったタモキシフェンに戻れないだろうか？と考えているのですが、こちらのQ＆Aを色々見させていただいていると化学閉経後の生理の再開は予後に悪いと先生がおっしゃっているのを見つけ、ゴセレリン注射とレトロゾールをやめてタモキシフェンのみに戻るとなると生理が再開してしまうので予後は悪くなってしまうのでしょうか？タモキシフェンに変更する場合にはゴセレリンもした方が良いのでしょうか？　それとも化学閉経からの生理の再開というのは抗がん剤による閉経後の再開のみをさすのでしょうか？

質問４．
日本では私の年齢、閉経前では、レトロゾールとゴセレリンによる治療は適用外だと思うのですが、それはどういった理由からなのだと思われますか？仮に日本で私の年齢で閉経前でもこれらの薬による治療がカナダのように適用になった場合、田澤先生なら私のようなケースにレトロゾール＋ゴセレリンを勧めますか？日本人としては現在日本で適用になっていない治療を受けるのは不安なのです。

どうぞよろしくお願い致します。

田澤先生から　【回答６】

こんにちは。田澤です。

質問３.
先天性の脳性麻痺で歩けずに車いすに乗っていることで骨密度が低いと言われていて４年前にタモキシフェンを飲みだしたと同時にアランドロネート７０ｍｇを週１回服用しているのですが、レトロゾールの上記のような重大な副作用や、ゴセレリンとレトロゾール共に、タモキシフェンよりも骨粗しょう症になりやすいとのことで、レトロゾールとゴセレリンを止めて４年間服用し特に問題がなかったタモキシフェンに戻れないだろうか？と考えているのですが、こちらのQ＆Aを色々見させていただいていると化学閉経後の生理の再開は予後に悪いと先生がおっしゃっているのを見つけ、ゴセレリン注射とレトロゾールをやめてタモキシフェンのみに戻るとなると生理が再開してしまうので予後は悪くなってしまうのでしょうか？タモキシフェンに変更する場
合にはゴセレリンもした方が良いのでしょうか？　それとも化学閉経からの生理の再開というのは抗がん剤による閉経後の再開のみをさすのでしょうか？
⇒その通り、「抗がん剤による閉経後の再開のみをさす」のです。

質問４．
日本では私の年齢、閉経前では、レトロゾールとゴセレリンによる治療は適用外だと思うのですが、それはどういった理由からなのだと思われますか？
⇒日本では、その臨床試験を理由とした「適応申請がなされていない（もしくは「却下された」）」のどちらかでしょう。

仮に日本で私の年齢で閉経前でもこれらの薬による治療がカナダのように適用になった場合、田澤先生なら私のようなケースにレトロゾール＋ゴセレリンを勧めますか？
⇒勧めない理由がありません。

＊＊＊
再質問をする場合、下記日付以降にしてください。
2024/2/8
＊＊＊

田澤先生からの回答

質問者様から 【質問２ 】

田澤先生から 【回答２】

質問者様から 【質問３ 】

田澤先生から 【回答３】

質問者様から 【質問４】

田澤先生から 【回答４】

質問者様から 【質問５】

田澤先生から 【回答５】

質問者様から 【質問６】

田澤先生から 【回答６】

質問者様から　【質問２　】

田澤先生から　【回答２】

質問者様から　【質問３　】

田澤先生から　【回答３】

質問者様から　【質問４】

田澤先生から　【回答４】

質問者様から　【質問５】

田澤先生から　【回答５】

質問者様から　【質問６】

田澤先生から　【回答６】