［管理番号:3738］
性別:女性
年齢:37歳
田澤先生
こんにちは。
右胸にいくつかのしこりがあり、今年の2月に超音波検査を受け、乳管内乳頭腫の疑いと言われ6ヶ月後に経過観察することになりました。
そこで今月初め、超音波検査を再度行ったところ、いちばん大きいしこり（10ミリほど）が15ミリほどに大きくなっており、また丸っぽかった形状が、私が見ても分かるほどいびつな形に変わっていました。
さらにしこりに血液も少し認められるそうです。
よって次回の検査で針生検をすることになりました。
良性だと思っていたのが突然ガンの可能性が出てきて少し焦っております。
半年前は問題ないので妊娠も可能と言われてましたので尚更です。
そこで質問ですが、
①良性の乳管内乳頭腫でも大きさが大きくなったり形がいびつになったりすることはあるのでしょうか。
②（他の方の質問などを読んでの疑問なのですが）針生検で診断可能なのでしょうか？
③悪性だった場合、乳管内のしこりということは非浸潤ガンなのでしょうか。
④通訳を通しての、海外での地元の大きな病院にかかっております。
今後の診療で何か注意すべき点があれば教えてください。
尚、乳頭からの分泌はもう何年も続いており、単孔性の少し黄色味のある透明の液体です。
1年位前に分泌液の細胞検査はしましたが特に悪いものは見つかっておりません。
また、1年ほど前に同じ右胸で肉芽腫性乳腺炎にかかり、二箇所から膿が出ました。
担当医は特にステロイド治療をすすめず、様子をみて3ヶ月ごとに受診しました。
8ヶ月ほどたった今年の2月に肉芽腫性乳腺炎は自然に完治したが、乳管内乳頭腫とみられるしこりがあると診断されたところで、半年後の経過観察となった経緯があります。
質問は、
⑤乳管内乳頭腫と肉芽腫性乳腺炎の関連性はあるのでしょうか。
以上、お忙しいところ申し訳ないですが宜しくお願い致します。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
「①良性の乳管内乳頭腫でも大きさが大きくなったり形がいびつになったりすることはあるのでしょうか。」
⇒そもそも「良性の乳管内乳頭腫との診断根拠」が画像診断のみですね？
最初から「前提に問題あり」となります。
「②（他の方の質問などを読んでの疑問なのですが）針生検で診断可能なのでしょうか？」
⇒病変を見ていないので不明です。
病変が一様であれば、可能です。
病変の形状によっては「マンモトームにより、ある程度広範囲に採取しないと診断がつかない」可能性はあります。
「③悪性だった場合、乳管内のしこりということは非浸潤ガンなのでしょうか。」
⇒本当に「乳管内」なのかは（画像所見で決まるのではなく）「顕微鏡」で確認しないと解りませんが…
その可能性は高いとは思います。
「④通訳を通しての、海外での地元の大きな病院にかかっております。今後の診療で何か注意すべき点があれば教えてください。」
⇒「中途半端な結果で経過観察」とはならないように、確定診としましょう。
「尚、乳頭からの分泌はもう何年も続いており、単孔性の少し黄色味のある透明の液体です。1年位前に分泌液の細胞検査はしましたが特に悪いものは見つかっておりません。」
⇒分泌液細胞診など何の参考にもなりません。
本来「乳管腺葉区域切除されるべき」ですが…
「⑤乳管内乳頭腫と肉芽腫性乳腺炎の関連性はあるのでしょうか。」
⇒ありません。
質問者様から 【質問２】
田澤先生
お忙しいところご回答ありがとうございました。
先日は病院から帰ってきてすぐに質問したため、少し冷静になった上で
また質問させていただきたいと思っておりました。
まず、前回質問①で答えていただいた「①良性の乳管内乳頭腫でも大きさが大きくなったり形がいびつになったりすることはあるのでしょうか。」?
⇒そもそも「良性の乳管内乳頭腫との診断根拠」が画像診断のみですね？
最初から「前提に問題あり」となります。
についてですが、前提に問題ありとはどういうことでしょうか。
確かに半年前、担当医は画像診断のみで、乳管内乳頭腫と診断してます。
しかしながら、ちょうどその頃、日本へ一時帰国したので日本の以前行っていた病院も受診しました。
超音波による画像診断結果は乳管内病変疑いもしくは膿瘍という結果となり、以前患った肉芽腫性乳腺炎の残りか聞いたところ、そうだと思いますとの回答でした。
そして海外先で引き続き6ヶ月後の経過観察を受けるように言われました。
そして今回超音波検査を受けたところ、半年前よりしこりが少し大きくなっており、形もいびつになっているため針生検をするように言われました。
そのとき、肉芽腫性乳腺炎ではないのかと聞いたところ、そうではないとはっきり否定されました。
そして針生検を先日受けました。
針生検をするドクターが担当医と違い、色々聞かれたので再度肉芽腫性乳腺炎の可能性を聞いたところ、やはりはっきりと肉芽腫性乳腺炎の画像ではないと言われました。
針生検ではまずしこりのまわりにたまった液体をとりました。
血液の混ざった薄茶色というか濁ったオレンジ色のようなものでした。
針生検でこのような液体が採取されるということは何が考えられますか？
去年患った肉芽腫性乳腺炎は担当医の意向で特にステロイドで治療したりはしてません。
膿は2回、3箇所ほど皮膚表面から出てきた後、自然に炎症は治まり、担当医いわく完治したとのことでした。
現在針生検の結果待ちでその結果次第で白黒つくかとは思いますが（担当医いわく、白黒つかない場合は手術でしこりをとるようですが、、）
針生検の際の液体が気になるのと、ふたりのドクターが肉芽腫性乳腺炎ではないとはっきり言うため、では何なのか、不安でいっぱいな状況のため質問させていただきました。
何かご意見聞かせていただければと思います。
宜しくお願い致します。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
「前提に問題ありとはどういうことでしょうか」
⇒これは単純に
組織診で「良性の乳管内乳頭腫（そもそも乳頭腫は良性なので、用語として誤りですが…）」と診断していないのだから、「乳管内乳頭腫と断定」することはできないという意味です。
「ふたりのドクターが肉芽腫性乳腺炎ではないとはっきり言うため、では何なのか、不安でいっぱいな状況のため質問させていただきました。」
⇒質問者には悪いですが…
その「二人のドクター」なる人達が、「肉芽腫性乳腺炎を理解している」とは到底思えません。
それは、私の「今週のコラム」を全て読むと、ご理解頂けるでしょう。
一番問題なのは、今回の「針生検で炎症」と出た際に「それが、肉芽腫性乳腺炎なのだということが理解できない医師で世の中溢れている」ことです。
画像上は「乳がんと間違われ易い」のです。（私がエコー像を見ればすぐに解りますが…）
まずは、組織診の結果を待ちましょう。
質問者様から 【質問３】
田澤先生
度々の質問失礼いたします。
先日はご回答ありがとうございました。
実は私自身、田澤先生のコラムやこちらのQ&Aで何度もワード検索して、肉芽腫性乳腺炎についての記事をたくさん読みました。
その上で自分はおそらく肉芽腫性乳腺炎なのではと思いながらも、実際素人の私がプロのドクターを前にこれは肉芽腫性乳腺炎ではないと断言されると、
それではなんなのか、悪いものなのかと不安しか残りませんでした。
そこで先生に質問したわけですが、そのおかげでだいぶ冷静に考えることができ、とても感謝しております。
前置きが長くなりましたが、針生検の結果が出ました。
英語のレポートとドクターの言うことをまとめると、『悪いものは見つからなかった。
良性の乳管内乳頭腫の特徴だが、一部を調べただけなので全体の病変を
表すものではない可能性がある、しこりをとって調べるか、3ヶ月ごとの経過観察にするかを決めましょう』とのことでした。
病理レポートには肉芽腫性乳腺炎という文字はひとつもありませんでした。
他の方の質問の、田澤先生の回答にあったような、多核巨細胞など
の記述も見当たらなかったのですが、最後の一文に、『慢性の炎症が見られる』と書いてありました。
（実際の記述は、Moderate chronic
inflammation is seen within some terminal duct/ acini units.)
田澤先生はこの結果で肉芽腫性乳腺炎と判断しますか？
その上で質問ですが、もし肉芽腫性乳腺炎だとしたらしこりを取って調べる必要はないと思いますが、3ヶ月後の経過観察はどうなのでしょうか。
現在、妊娠を望んでおります。
しこりのほうは存在しますが去年のように皮膚が赤くなったり膿もこの一年出てきてないです。
妊娠は可能だと思われますか？
また、もう何年も単孔性の透明（若干黄色）の乳頭分泌がありますが、
これは肉芽腫性乳腺炎と関係ありますか？
お忙しいところいつも丁寧なご回答ありがとうございます。
度々申し訳ございませんがよろしくお願い致します。
田澤先生から 【回答３】
こんにちは。田澤です。
それにしても『Moderate chronic inflammation is seen within some terminal duct/ acini units』という病理レポートを見て「乳管内乳頭腫の特徴？？」とコメントしている医師の顔が見てみたいものです。
○乳管内乳頭腫は「papillary lesion（乳頭状構造）」なので（組織診を行えば）特徴的な「乳管上皮の乳頭状増殖が見られる筈」です。
今回の病理レポートには、（乳頭上皮の増殖についての）記載が全くなく、「このレポートを持ってして、乳管内乳頭腫の特徴とする」のは、幾らなんでも「想像力が豊か過ぎて」常人の理解を遥かに超えています。
「田澤先生はこの結果で肉芽腫性乳腺炎と判断しますか？」
⇒（この病理レポートだけでは）確定診断とは言えません。
おそらく肉芽腫性乳腺炎だとすると、以下の２つの原因があるのだと推測します。
①組織量が不十分： 材料が少なすぎて特徴的な病理所見が得られていない
②病理医の方で肉芽腫性乳腺炎をあまり知らない（意識していない）： 病理医の方で知識が乏しいために特徴的な所見（があるのに）それを見逃している可能性
○例えば、仮にこの状態で質問者が江戸川（もしくは市川）を受診したら、（私なら）どうするか？
マンモトームで「広範囲に削ります（バネ式とは異なり、正に削るというイメージです）」
勿論「確定診断（これで余計な不安ともオサラバできる）」となりますし、（肉芽腫性乳腺炎を疑った場合には）「削ることによる肉芽のvolume reduction」は治療効果としての意味も十分にあります。
「もし肉芽腫性乳腺炎だとしたらしこりを取って調べる必要はないと思いますが、3ヶ月後の経過観察はどうなのでしょうか。」
⇒組織診をしておきながら「3カ月後の経過観察」とは…
何とも情けない。
まさに「（確定診をするために）自分が行った組織診を、自ら信用できない」と告白しているようなものです。
○組織診は「確定診断」でなくてはなりません。
もしも（バネ式針生検だと、組織量が不十分で確定診断とならないかもしれないと事前に予測したのなら）「最初からマンモトームすべき」なのです。
私が一番不愉快に思うのは『確定診断のために行うべき組織診が、全く無意味となっている』ことです。
「しこりのほうは存在しますが去年のように皮膚が赤くなったり膿もこの一年出てきてないです。妊娠は可能だと思われますか？」
⇒可能です。
肉芽腫性乳腺炎は「あくまでも良性疾患」です。（当然ながら癌にはなりません）
♯確定診断とはなっていない様ですが、（さすがに、バネ式針生検をしておきながら）「実は癌だった」などという失態はないでしょう。
「また、もう何年も単孔性の透明（若干黄色）の乳頭分泌があります」
⇒これは「乳管内病変」を当然考えます。
乳管造影して、（必要があれば）「乳管区域切除すべき」ものです。
「これは肉芽腫性乳腺炎と関係ありますか？」
⇒無関係です。（前回も回答しましたね？？）
質問者様から 【質問４】
前回は半年前に質問させていただき、ご回答ありがとうございました。
半年前に針生検で良性の結果が出てまた半年後の経過観察ということになっており、今回またエコーと診断を受けて参りました。
結果は、大きくなっている（4ミリ程度ですが）という理由で外科生検をすすめられました。
半年前に針生検で乳管内乳頭腫と診断したが、サイズが大きくなっているため、悪性細胞が採取できなかった可能性も否定できないということです。
しかしながら、田澤先生との質問のやりとりなどから、肉芽種性乳腺炎ではないのかという疑問が離れられません。
前回の私の質問の中で分かりづらい書き方をして申し訳なかったのですが、病理レポートには確かに乳管内乳頭腫の特徴？は書かれているように思うのですがいかがでしょうか？全文レポートは以下となります。
Multiple fragments are received from a papillary lesion some of which have attached adjacent breast stroma. A proliferated epithelial population shows bland luminal cells with focal apocrine metaplasia and proliferated small glands dispersed within a fibrous stroma. No atypical features are seen.
Fragments of adjacent fibrotic stroma presumably represent part of the cyst wall. Moderate chronic inflammation is seen within some terminal duct / acini units.
それでも肉芽種性乳腺炎から離れられないのは、炎症というところです。
田澤先生はこれだけでは肉芽種性乳腺炎と確定診断できないとおっしゃっていたのも理解しております。
しかし、これまでのレポートや経過をあらためて整理すると、肉芽種性乳腺炎は完治しているわけではないと思うのです。
はじめにしこりに気づいたのは2014年11月です。
病院を転々とし、二度の針生検で良性、2015年5月にようやく肉芽種性乳腺炎もしくは乳管内病変の疑いと診断されましたが、ここで海外転勤となりまた病院を変えております。
そして2015年7月に、赤く腫れた皮膚から膿が出てきたことにより、海外の病院にて肉芽種性乳腺炎の症状であると診断されました。
こちらの病院では最初にエコーなどは取っておらず、膿が出たことの処置をしたのみで、半年ごとの経過観察で2016年3月に初めてその病院でエコーを取りました。
そのときの診断が乳管内乳頭腫でした。
私としては、はじめにできたしこりと同じ場所であると思っていたのですが、別のものだと主治医は言ったのをおぼえております。
しかし、不安もあったため、日本に一時帰国し、出国する前の病院でエコーと診断を受けたところ、乳管内病変疑いもしくは膿瘍と出て、主治医いわく、肉芽種性乳腺炎の残りだと思われるとおっしゃいました。
この辺りからは以前の質問での内容と重複してしまうのですが、海外の担当医は半年後の2016年9月に大きくなったしこりを心配し針生検を実施しました。
その結果が上記のとおりです。
そのときの田澤先生とのやり取りで、肉芽種性乳腺炎を理解できる医者ではないのではないかという不安が出ました。
一方その担当医は肉芽種性乳腺炎についても症例をたくさん知っていると言うため、信じるしかないといった感じでした。
そんな中、今回外科生検をすすめられております。
もちろん、このような経緯があるため踏み込むことができません。
正直どうしたらよいのか分からなくなっています。
アドバイスをいただければと思います。
また田澤先生は肉芽種性乳腺炎は画像で診断できるとおっしゃってましたが、その場合、画像診断のみで針生検などせずに治療を開始するのでしょうか？
尚、このような質問さえ的外れなのかもしれませんが、肉芽種性乳腺炎と乳管内乳頭腫が共存することはあるのでしょうか？（というのも、単孔性の透明分泌があります。）
長々と失礼いたしました。
何卒よろしくお願いいたします。
田澤先生から 【回答４】
こんにちは。田澤です。
「半年前に針生検で乳管内乳頭腫と診断したが、サイズが大きくなっているため、悪性細胞が採取できなかった可能性も否定できない」
⇒私が最も嫌うセリフです。
組織検査する以上、100％確定診断でなくてはなりません。
そのような診療について私が、これ以上コメントするのは難しい様です。
「Multiple fragments are received from a papillary lesion some of which have attached adjacent breast stroma.」
⇒確かに、これは「乳管内乳頭腫」の可能性がありそうですね。
ただし、（おそらく）「きちんと採取できていない」ため、確定診断には至っていない様です。
「 また田澤先生は肉芽種性乳腺炎は画像で診断できるとおっしゃってましたが、その場合、画像診断のみで針生検などせずに治療を開始するのでしょうか？」
⇒画像診断だけで、確かに解りますが…
肉芽腫性乳腺炎には（そもそも）「volume reductionが有効」という側面もあるため、（診断確定及び治療効果を兼ねて）「マンモトーム生検で広範囲に採取」します。
「尚、このような質問さえ的外れなのかもしれませんが、肉芽種性乳腺炎と乳管内乳頭腫が共存することはあるのでしょうか？」
⇒可能性的には「何でも起こりえる」と言えますが…
そもそも、「肉芽腫性乳腺炎」と「乳管内病変」の両方をきちんと理解した医師でないと「解けないパズル」となってしまうのです。