先生、皆さま、こんにちは。

皆さまのコメントを見て、改めて気づかされることがたくさんあります。
昨日は特に、ふじりんご🍎さん（ご無沙汰してます🙇‍♀️）のコメントに、、がんという現実に直面したときの患者さんの気持ち、たしかに…と思いました。

本日の先生のご投稿を読み。　
治療のガイドラインというものは、どの先生が治療される際も「やっていいこと」と「いけないこと」が、理由と共に明記されているものだと思っていました。が、結構含みのある書き方をしていたりもするのですね。

「（この治療をして）予後良好との報告がある。やれる先生もいるにはいる。でも、リスクも否めないので、皆さん今のところ無理はしないようにしましょう。」

私にはそんなふうに読み取れました。
（失礼な言い方かもしれず💦）

手術実績が多く、腕に自信があり、向上心もある先生方には「やれる」と受け取れる書き方と感じますし、、手術実績が（そういった先生方より）少なく、腕も平均的（失礼な言い方ですみません💦）で、向上心も（なんらかの理由で）育ちにくい環境でお仕事をされている先生方にとっては「やらなくてもいい（やっちゃダメな）治療」としてのお墨付きをもらった、と受け取れるかもしれないですね。

ガイドラインは「平均値」に向けて書かれたもの？

田○先生の「本来なら、こう書くべきでは？」
…とても同意です。

世の先生方が、どの立ち位置で治療と向き合っているかによって、ガイドラインというものの解釈も変わる？？としたら、、
やれる先生とやらない（やれない）先生の間の溝は、ずっと埋まらないだろうな…。そして、患者さんの命運も（出会った医師により）左右され続けるだろうな…と思いました。

【まとめ】
ガイドラインに「禁忌」と明記されてない治療であるなら、それが出来る先生ならやってもいいということなのですよね？

…とするなら、

・主治医から「出来ません」と言われた治療の中にも、ガイドラインに予後良好との報告が”ちゃんと”記載されている治療方法が（あるものも）あります。

・ただ、そういった治療（手術）は、通常の治療（手術）より、たしかに難易度が高いものであるとは言えると思います。実績数も全国的にそう多くはないです。やらない方が無難と考える先生もいるとは思う（←※この部分後述します）

・でも、果敢に行っている先生もいらっしゃる！
私は実際行っています。
（実績、実例、予後良好…などの具体的な部分を添えて）

・やるか、やらないかの選択は、患者さんのご意志。
でも、、

・出口のない不安、迷いの中にいる患者さんにとって、ポジティブな選択肢としてご提案出来る！という信念を持って、この動画を撮りました。

・日々診察室で患者さんの言葉を聞き、感じている思い（ジレンマ）
私の技術が、役に立つなら…
動画をご覧になった方に、この思いが届きますように。

こんな風に言ってくれる動画を見たら、私なら一度診て頂きたいと思うかも？と思ってシミュレーション？しながら書いてみました。
さすがにセリフまで書くのは差し出がましい！という思い、さらにピントが外れてたら恥ずかしすぎる💦という思い（あります！）、、でもここまで書いたし、一意見になるかな？…勢いでポチッ💦と投稿してしまいます！なんじゃこりゃ？と思われる箇所がありましたらザクザク削除してください！コメントごと非公開でも構いません🙇‍♀️

（※の部分について
「出来ません」とおっしゃる先生を、あえて責めないver.で書いてみました。
でも、もし一歩踏み込むなら、、
『主治医から「出来ません」と言われた治療の中にも、出来るものがあります。「（ガイドライン的に）出来ない」と、医師側の判断でシャッターを下ろすのではなく、せめて「症例は少ないが、前例はある」と、患者さんに選択肢だけでも提示して欲しい…という思いがあるのです』というような？
差し出がましさの極みと自覚しつつ💦書いてみました）

田○先生に診てもらえたら、多くの方のお悩みが色々解決するだろう…（動画で広く伝わって欲しい）と思っていますが、田○先生がお一人で診られる患者さんの数は無限ではない…と思う部分もあります。（江戸川○院に来てください！で、日本中すべての患者さんの悩みが解決！というわけにはいかないこと…）
どなたも最初は最寄りの病院にかかると思いますし、、それによって明暗左右される可能性…。
またその先の治療も、出来るなら地元で治療したいと思われる方がほとんどと思いますので「地元で（田○先生のような）先生を見つけるにはどうしたらいいのか？」見つけ方の問題…。
それはずっと（今回のテーマとは別問題と思いますが）乳がんになった当初から、どうしたらいいんだろうと考え続けています。

最終的には、全国各地に頼れる先生が「見つけやすく」存在してくださり、「誰もが安心して、スムーズに受診〜治療できる未来」を願ってしまいます。
動画がそんな未来への一歩となりますように。

連日、ありがとうございます。

「ガイドライン」という言葉を出せば患者は納得するであろうという
（安易な）医師の姿勢にも疑問を抱きつつ…

そもそも、医師の熟練度にも相当差異があるであろう中、
一定の基準を設けてしまうこと自体、少々無理があるのでは？というのが率直な感想。
（たとえば、”熟練度に合わせたガイドライン”なんていうのが
“もし”あったらなー、なんて💧※素人考えもほどほどに⚠）

いずれにしても（「基本的に勧められない」と結論づけられてはいるものの）、
（田澤先生の解説を拝読して）ガイドラインの解釈に幅は持たせてあるという
印象を受けました。

それなのに、
（患者が希望しているにもかかわらず）断定的に「できません」「無駄」などと言い切るのは、
やはりどうなんでしょうね。

（もし、自身の手技に自信が持てないために
手術の可能性を否定しているのであれば、それはもう言語道断で。）

患者を救うため、あらゆる可能性（選択肢）を提供し、
患者の希望に沿うのが
医師のあるべき姿！（”上から”スミマセン💧）

エビデンスがないなら自分が作ってやる！くらい、気概のあるドクター♡
どこかにおられませんかー♡

連日の投稿、失礼します。
まずは鎖骨上リンパ節再発に対する手術についてのガイドラインを記載したコラム362から引用

・ガイドライン（乳癌診療ガイドライン　2022年版）ではどうなっているのか？

１． 外科療法

FRQ8 鎖骨上リンパ節再発の外科的切除は勧められるか？

→鎖骨上リンパ節再発の外科的切除は基本的に勧められない。

但し、このステートメントには以下の問題点がある。

１－①鎖骨上リンパ節再発に関してランダム化比較試験は存在しない

１－②後ろ向きの症例集積研究しかないが、放射線療法や何らかの外科的切除を加えることにより局所制御が保つことが出来た群や完全奏効（CR）が得られた群で予後良好であるとの報告が散見

１－③論文はないが、手術を受けることで、非手術に比べて腋窩リンパ節郭清以上に術後合併症は多くなる可能性があり、入院手術コストが増えることも明らかである。

★結局、この「外科的切除は基本的に勧められない」理由として（このガイドラインで）語られているのは、

「外科的切除をすることで予後改善するという明らかなエビデンスがない」のに対し、「術後合併症が多くなる可能性があり、入院手術コストがかかる」からと結論している。

↑

実際に（後ろ向きの症例集積研究ではあるが）予後良好であるという報告があるのだから、本来なら「基本的に勧められない」ではなく、『外科的切除が予後を改善させる可能性はあるが、（ランダム化比較試験は存在しないため）現時点で積極的に勧める根拠には乏しい』が正しい表記ではないでしょうか？

★★実際に、このガイドラインでは、その下の方に以下の記載がある。

１－④外科手術も含めた局所療法の意義に関する前向き臨床試験も行われている（NRG-BR002試験、NCT02364557試験）鎖骨上リンパ節再発に対する外科的治療の考え方も以前より変化していく可能性があり、更なる研究の蓄積が期待される。

１－⑤同側鎖骨上リンパ節の単独再発に関する直接性の高い前向きランダム化試験のエビデンスは存在せず、予後への影響が明らかでないためCQとして取り上げるには時期尚早との意見が出された

１－④、１－⑤の（ガイドラインの）記載を見ても、「基本的に勧められない」は言い過ぎであり、「まだ不明である」とすべきでしょう。

上記から導かれるのは（私を含めて）鎖骨上リンパ節を切除することが予後を改善すると感じている乳腺外科医は存在するし、実際にそのような報告もある。
ガイドラインとして「基本的に勧められない」とする明確な根拠はなく、実際にそのようにしている理由は
鎖骨上リンパ節切除を行える乳腺外科医が極めて限られており、（未経験者が）それを行った場合には（その手術に伴う）合併症のリスクが計り知れない。
ということでは？

患者さんの選択　「治療編」
鎖骨上リンパ節再発
（特に）そこにしか転移が無い場合には、それを手術して摘出することで根治の可能性を拡げるという方法がある。
ただ、この手術は一般的には行われていないので、それに熟練した乳腺外科医に行われるべきである。

上記を理解した上で、
（たとえ、主治医が自らその手術手技ができないからという理由で手術の提案をされなかったとしても）ご自身が手術を希望される場合には、それを「選択肢とする」ことができます。
無論、（主治医のいうように）「手術不能」として薬物療法だけを選択することもできます。

★大事なことは、「手術が無駄」などというエビデンスは勿論なく、患者さん自らが「手術で摘出したい」という思いがあれば、それは（主治医の考えだけで）否定されるべきではないのです。

江戸川病院
乳腺センター長
田澤篤先生

∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞
連日の投稿を、ありがとうございます。

篤先生、今、この投稿や、この You Tube に向けての思い。

楽しくて仕方がないでしょう！
思い描く事が、日に日に明解になってきていて、
わくわく感が、止まらない！

∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞
細胞診: カテゴリーⅢ

5mm 。
この、グレーゾーン。

組織診はせず、半年経過観察後。
結果は、乳がんだった。

～ なぜ、経過観察は、半年の時間をとるの？
その理由は？
(今日は、私が、謎男ちゃん。) ～

半年の経過観察を選択したのは、患者自身ですが、人によっては、早期であっても、精神的に追い込まれてしまいますよね。
「あの時、組織診をしていたら….. 」

篤先生から、「手遅れではない。 十分に根治への勝算がある」ことも、発信してくださいませ。

この先の治療のために。

∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞
標準治療の均衡を、破壊する、輩の経過観察は論外。

これが、「本当の経過観察」と、証明をしましょう。

∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞∞
篤先生の投稿は、私も楽しいですよ！

この重いテーマが、そう感じるのは、篤先生の真摯な思いからくるのです。
撃てば響く！

お互い、今日はどんな1日に、なりますでしょうか👋

田澤先生、いつも患者に疑問を投げかけて
一緒に考える機会与えてくれてありがとうございます。

A　5ミリの怪しい病変。。半年の経過観察でもいいよ。はっきり悪性ってわからないから。

B　去年なかったのに病変五ミリあるね。はっきりと良性
って言えないけど経過観察にしましょうか？それとも生検しましょうかね？

C　半年後の経過観察もあるけど、白黒はっきりしたほうが
すっきりするなら生検したほうがいいね。

やはり、いきなり乳がんの知識もなく病変５ミリと言われたら
その時対応された医師の方の態度に委ねてしまう患者の方
が大きいのでは？ある程度患者も知識があると能動的に
MMTEして欲しいと言えますが。

その辺現場で積み上げられた先生の熱いパッションを動画で
放出してください！！！！

田澤先生　みなさん

先週から、先生やみなさんの投稿を拝見しながらいろいろ考えいろいろ思い出しつつ・・・投稿できずにおりました。

「小さいのなら、怖いから経過観察してほしい」と考える時は、無意識に「自分が乳がんであるはずはない、と思いたい。恐怖過ぎて！」という気持ちもあるかな、という感じもします。

それと、「もしも乳がんだったら、時間が経って大きくなってしまったら治療がたいへんになる。5ミリの乳がんだったら、超ラッキー！　すぐに手術すればそれで治療は終わる（で間違っていないでしょうか）。」
ということを知らない、というより、乳がん＝恐怖でパニックになり脳がシャットアウトしてしまって全く入ってこない、理解できない、ということもあるのかな、という感じもします。

私が「これは乳がんに違いない。」と感じた時、「親戚に消化器系がんが多いから、がんになるなら消化器だろう。乳がんにはなるはずはない」とずっと思い込んでいた、ということに気づきました。時々検診でひっかかるので毎年検診を受けていたにもかかわらず、です（がんになったのは対側でしたが）

思い込みとか恐怖とかが大きいと、その時にはいくら理論的な説明を聞いても読んでも、受け付けない、理解できない、という厄介なものなのかなと思います。

この状態を割って正しい知識を入れるにはどうしたらよいのでしょうか・・・

私が、乳がんプラザで初めて知って、シンプルに腑に落ち、知り合いにも伝えていることは「乳がんは最初からがん。良性からがん化することはない。」ということです。

これはものすごくスッキリとわかりやすく「だったら無駄に様子を見ずに、早い段階で生検して白黒つけた方がいいな！」と思えました。　

（大腸ポリープは、のちにがん化することもあると言いますが、、乳がんもそういうことがあるのでは？と思っていたので。どんなに小さくても、乳がんは最初から乳がん…だったら、無意味に育てる前にハッキリさせちゃった方が断然いい！と）

だから、知り合いに乳がんのことを聞かれたら「エコーやマンモで、がんの可能性がある（と言われた）なら、生検してもらったほうがいいよ。ただし生検の腕がある先生に…」と伝えています。

↑この場合の一番の問題点は「がんの可能性がありますよ」とすら「ちゃんと言ってくれない医師」（私の前医のような…）に当たってしまった場合で、、「主治医がちゃんと言ってくれたならみんな生検希望するでしょ？言ってくれないからわからないんだよ！」「曖昧にするのはひどい！」と思ってきました。

でも主治医から「がんの可能性があります」と言われても「え…でも、まだ小さいし、検査が痛そうで怖いし、様子見したい」と思う患者さんもいらっしゃる、ということなんですね。

医師からの「可能性」という言葉を「がんかも？」と受け止めるか、「可能性…ってくらいの言い方なら、がんじゃないってことかも？」と受け止めるか？などもあるのでしょうか。
もしくは、主治医の口調や表情が深刻な感じがしたから「がんかも？」と思ったけど、わりとサラッと言われたから「まぁ大したことないんじゃ」と思った、とか？

そうなったらもう、ご本人の性格？言葉の解釈？受け止め方次第になってしまいますね…。
「可能性」って言葉、難しい…。（でも「可能性」は「可能性」という言い方しかできませんもんね）

でも、、でも、、
自分の身体と命を大切だと、自分で思っている人ならば

・腫瘍のサイズは関係なく、乳がんは最初から「乳がん」である。

・腕のある医師なら、無意味な経過観察や曖昧な状況に、患者さんを誘導することはなく、白黒ハッキリつけることができる。

・痛くない生検は可能。

こういった情報に出会えていれば「ちゃんと検査しよう」と思える気がするんですよね。うーん🌀

…って結局、これまで先生がコツコツ伝えられていることと一緒のことばかりかもしれません。

私はどちらかと言えば心配症で、それがむしろ功を奏して？乳がん発見に至れたと思っていますが、
細かいことは気にしない、おおむねポジティブなタイプな方は（憧れますが！）そうであるがゆえ、分岐点を誤ることもあるのかも？などとも思ってしまいました。

…ん？また話が主題からズレてるかも💦

先生の「新しい立ち位置」からの動画。
特に今、モヤモヤした状況に立たされているみなさんに届いて、一人でも多くスッキリとハッキリと…前に進むキッカケになるならいいなと思います。

おはようございます。

連日、いろいろ考える機会を与えてくださり
ありがとうございます。

『診断編』
どこまでを”早期発見”と位置付けるのか。

例えば（私の）前医だと、
自身の(或いは若手スタッフの)技量で診断可能なギリギリのところ＝早期、
ということになるんでしょうね。
患者の希望や、病変の状態、その予後が考慮されるのではなく、
医師の技量が”その全て”。

そして、
大学病院の教授が言ってるんだからそれ以上の早期はないと考える患者さんも
少なからずおられるのだと思うのです。
主治医の「経過観察」と言う言葉に、(とりあえず)安堵する方さえおられるかもしれません。

田澤先生の仰る選択肢（経過観察）と、
私が前医から提示された選択肢（経過観察）は
“全く”意味が違います！

この”立ち位置”が語れるのは（たとえ僅かな病変でも確定診断される）田澤先生だから。

そこんところを、うまく、動画に盛り込んで戴きたいなー、
なんて♡
（♡マーク付けたら、またクレーム来ちゃうかな笑💧）