［管理番号:966］
性別:女性
年齢:44歳
 
 

 
 
先日は乳腺外科と形成外科を受診させて頂きました。
大変遅くなりまして申し訳ありませんが、先日は有難うございました。
先生からもう1度形成外科の先生に会ってみたらどうか？とお言葉からお会いさせて頂きました。
結果はやはりと言いますか、放射線を受けていないので治療の途中だからまずは治療をするようにと。
a治療予定をやる(放射線治療)その後形を考える
b皮下乳腺全摘しティッシュエキスパンダー後自家組織再建(筋肉の上に入れる)または、自家組織だけの再建
c全摘
でした。
他院の形成外科でも放射線後の再建を言われましたので、やはり同意見なのかもしれません。
私としては放射線後の再建は難易度が増すことがあり、今この時点でもしかしたら手術をし直す、全摘した方がよいのではないか？温存を勧められ温存にしたのですが、最初から全摘しかなかったら全摘を選ぶしかないだろうし、などと考えてしまうのです。また、数年後に再建手術のために入院期間をとれるかとかもですね。
他院の美容外科系に行ったお話もしたのですが、今の時期から美容外科とか行ったこと事態、治療が先でしょ、となってしまいまして。
左右対象にする為の健側の豊胸や吊り上げなど合わせて提案される病院もありますが、保険適応での範囲内でしか提案しない病院もある事を最近知り何が最適か？が難しい限りです。患者にとっては保険適応と適応外を説明を受けた上で、最善な組み合わせでの選択肢があればよいな、とは思いますが。
もっと早く御礼と診察結果のお話をお伝えしたかったのですが、上記のようなやりとりになってしまい混乱とショックもあり遅くなってしまいました。
早々に結論を出さねばなりませんが、もしお答え頂けるならいくつかご質問させて下さい。
①形成外科の先生は、皮下乳腺全摘し筋肉の下にインプラントは勧めない
とおっしゃいました
この筋肉の下にインプラントというのは、通常のインプラントのやり方ですか？他にもインプラントで違うやり方があるのですか？
②他院でエキスパンダーを入れず１回法というのがありますが、乳腺外科の先生から見てこちらはどう思われますか？又、先生の患者さんでこの術式やられた方はいらっしゃいますか？
③先日ホルモン療法＋皮下注射のお話をしましたが、私のようにSOFT試験で適応外やグレーゾーンの方が皮下注射を希望した場合、先生の病院では注射を受けることはあるのでしょうか？
大変お忙しいのに申し訳ありません。
いろいろ考えるのが嫌になり、暫くこのサイトを見ることさえ出来ませんでした。
暫くぶりに見ますと、皆様の様々な意見があるのを拝見しました。
みなさん動揺している方々ばかりなので言葉が足りないこともありますでしょうし、同じことを何度も聞いてしまうこともあるかもしれません。
それを真摯に対応して下さる先生には感謝しかありません。
本当に有難うございます。
 

田澤先生からの回答

　こんにちは。田澤です。
　温存後の変形に対しての悩みですね。
　「形成外科医」は「癌の治療を優先」という立場を崩しませんし、それは重要なことだと思います。

回答

「筋肉の下にインプラントというのは、通常のインプラントのやり方ですか？」
⇒そうです。
　通常、乳腺を摘出し、「大胸筋の下にティッシュエキスパンダーを留置」⇒「徐々に膨らませて」⇒「インプラントに入れ替え」を行います。
 
「他にもインプラントで違うやり方があるのですか？」
⇒美容目的などでは「筋肉の上（皮下）」に入れる事もあります。
 
「他院でエキスパンダーを入れず１回法というのがありますが、乳腺外科の先生から見てこちらはどう思われますか？」
⇒これは皮膚を極力残して、（ティッシュエキスパンダーで延ばす事無しに）いきなり挿入する訳ですが、少なくとも「大胸筋下」には入れられない筈です。（伸びていないのですぐにつぶれるでしょう）
　皮下に入れるとしたら、将来的な破損などの問題があり、私は勧められません。
 
「先生の患者さんでこの術式やられた方はいらっしゃいますか？」
⇒いません。
　1期的再建は「自家組織再建」をする場合のみです。
　この場合は「大胸筋の前」だから問題ないのです。
 
「適応外やグレーゾーンの方が皮下注射を希望した場合、先生の病院では注射を受けることはあるのでしょうか？」
⇒希望があれば行います。
　私は「適応外治療」は決して行いませんが、LH-RHagosintは「保険適応上は閉経前乳癌全てに適応がある」から（希望があれば）行います。
　♯「保険適応外」と「保険適応があるが、無駄かもしれない治療」は区別されるべきです。
 
○温存乳房後の変形よりは「再建乳房の方が好ましい」と考えるのであれば、「放射線照射は無駄」です。
　放射線治療は「あくまでも温存乳房内再発の抑制目的」です。
　温存乳房照射は「術後5カ月以内に開始すべき」とされていますので、それまでは「放射線照射はせずに」考えてもいいでしょう。
　そして「残存乳腺全摘＋再建（この場合にはティッシュエキスパンダーもしくは自家組織）」するべきか、「このまま温存として照射するのか」決めればいいのです。
 
 

 

質問者様から　【質問２】

以前No,966で温存手術後の変形などいくつかご質問させて頂いた者です。
江戸川病院の方にもご相談に伺いました。
その節は先生、秘書の方にも大変お世話になりました。
なかなかその後ご連絡出来ず申し訳ありません。
実は再度の手術で全摘を考え幾つかの病院でご相談したのですが、先生のおっしゃる通り形成外科医の先生方は癌の治療を優先すべきで今は変形とかで悩んでる時ではないと皆さんに言われまして。
なかなか決断出来ずにいたのですが、再手術をしない場合は放射線治療をしなければならなく、私が通ってる病院は放射線治療は他院で行い、その時かなり治療まで待たされるということもあり、迷いながらも放射線治療の予約もとらねばという状況でした。
自分の都合でもしかしたら途中で通えなくなり夜間までやっていらっしゃる江戸川病院に転院する可能性がある旨主治医に言ったところ、同じ機械でやらないとズレが生じると言われ、治療中の転院はやめた方がいいと助言されましたので、少し遠いのですが江戸川病院の放射線科で治療する事にしました。
放射線科に予約を入れ受診した際もまだ悩んでいてそういうお話しをそちらの先生にしたのですが、強く温存手術をもう受けたのだから全摘を考えず放射線治療を受けた方がいいと助言され決断致しました。
5月の中旬に温存手術を受け、江戸川病院で9月中旬から放射線治療を受ける事になりました。
治療中は放射線酔いもなく、皮膚が黒くなったこと脇などは少しグジュグジュしたこと以外は酷い痒みもなく無事治療が終わりました。
ただ途中から夕方頃になると7～7度3分ぐらい熱が上昇し、よりだるくなる感じが続きましたが問診票に書いて先生や看護師さんに気にかけてもらい大変お世話になりました。
そして先日、放射線治療後の初めての乳腺外科の受診があり血液検査がありました。
特に問題なしと言われたのですが、検査の結果を見ての疑問と以前からの疑問が出てきたので、またご質問させて下さい。
①腫瘍マーカーCEA及びCA15-3について
主治医には最初からこれが高い人はいないと言われました。
術前はCEA が1.9 CA15-3が5.2 術後はCEAが2.0 CA15-3が5.9どちらも基準値内ですが、乳癌が確実にあった状態、私はステージ2aで超早期ではなかったのですが、それでも術前は数値は基準値内で。
どういう状態だとこの数値も基準値を超えるのでしょうか？
②その他の血液検査で気になったのが、術前からeGFRが低いのと術後7月までは基準値内だったγ-GTPが先日の血液検査で跳ね上がり100近く上昇。
タモキシフェンを現在服用中です。
③閉経前ですが、術前は生理不順でこない月もあったり、重さ軽さもまちまちだったのですが、術後は毎月必ずあり、だんだん生理の量も生理の期間も減ってきている現状です。
これはタモキシフェンの影響でしょうか？
④針生検の結果と病理結果の違いについて
病理結果で術前と違うところがありました。
まずERとPgRの数値違いです
以前お伺いした時、手術標本はホルマリン固定が不十分になりやすい
為、針生検の標本の方が信頼出来るとのご意見頂きました。
私は針生検は両方とも8で強陽性と言われたのですが、これは薬が効
きやすいと捉えてよろしいでしょうか？
また、病理結果だとERが染色強度IS 1,陽性細胞数PS 4 トータル5
PgRが染色強度IS 3,陽性細胞数PS 5 トータル8
こと場合、ERが針生検と違うことになりますが、5と8では意味合いはかなり違うのでしょうか？
強陽性とはいくつから言うのでしょうか？
⑤針生検と病理結果でki-67も少し差がありました。
針生検は15%で病理結果は3%程度という表記です。
ルミナルAで治療法には関係しませんが、どちらだと思ったほうが良いのでしょうか？やはりERやPgRのように針生検の方が信頼出来るのでしょうか？
お忙しい中いくつも質問しましてすみません。
江戸川病院に通ってる最中は放射線治療の影響と少し遠距離で通った為か、日々大変疲れてしまってあまり考えられなかったのですが、放射線治療途中からの微熱も最近収まってきまして色々考えられるようになりまたご質問させて頂きました。
よろしくお願い致します。
 

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。
あの後、当院で放射線治療を受けていたのですね。
遠い中、御苦労さまでした。
それにしても時が経つのは早いものです。
 
「①腫瘍マーカーCEA及びCA15-3について 主治医には最初からこれが高い人はいないと言われました。」
⇒その通りです。
　乳癌の腫瘍マーカーは「前立腺癌のPSA」のような役割はないのです。
 
「どういう状態だとこの数値も基準値を超えるのでしょうか？
⇒（縁起でもないですが…）再発した際です。
 
　
「②その他の血液検査で気になったのが、術前からeGFRが低いのと術後7月までは基準値内だったγ-GTPが先日の血液検査で跳ね上がり100近く上昇。タモキシフェンを現在服用中です。」
⇒γ-GTPは「タモキシフェン」が原因だとは思います。
 
「③閉経前ですが、術前は生理不順でこない月もあったり、重さ軽さもまちまちだったのですが、術後は毎月必ずあり、だんだん生理の量も生理の期間も減ってきている現状です。これはタモキシフェンの影響でしょうか？」
⇒タモキシフェンの影響ではないでしょう。
　「ストレスがなくなり、健全なホルモン環境に近づいた」のではないでしょうか。
「④私は針生検は両方とも8で強陽性と言われたのですが、これは薬が効きやすいと捉えてよろしいでしょうか？」
⇒その通りです。
 
「ERが針生検と違うことになりますが、5と8では意味合いはかなり違うのでしょうか？」
⇒「ERが染色強度IS 1,陽性細胞数PS 4 トータル5」ということは、「割合」
（P:proportion)はあまり変わらない（5⇒4）に対し、「強度」(I:intensity)が劇的に落ちた（3⇒1)ということです。
　これはいかにも「手術標本での固定不足」が影響して「染色性が余命に低下」しているような印象を受けます。
 
「強陽性とはいくつから言うのでしょうか？」
⇒強陽性と言う位だから「IS：intensity score」は「３（strong)」であり、「PS：propotion score」は2/3以上：つまり「４か５」なので７か８です。
 
「⑤針生検と病理結果でki-67も少し差がありました。 針生検は15%で病理結果は3%程度という表記です。」
⇒これも単純に「手術標本での固定不足により染色性の低下」によるものとみることができます。
 
　
「ルミナルAで治療法には関係しませんが、どちらだと思ったほうが良いのでしょうか？」
⇒15%でしょう。
 
「やはりERやPgRのように針生検の方が信頼出来るのでしょうか？」
⇒本来は「標本全体で見るべき＝手術標本」なのですが…
　質問者の場合には「染色性の低下が明らか」であるので「１５％」の方が正しいと考えざるをえません。
 
 

 

質問者様から　【質問３】

いつも大変お世話になっております。
また少し気になることが出てきましてお忙しいところ大変申し訳ありま
せんが、ご相談させて頂きます。
5月中旬に他院で温存手術をしまして江戸川病院にて放射線治療を10月に終えましたが、最近脇に違和感を覚えました。
腕の付け根から腕の方に向かってです。
触って見ますと腕の付け根位置の浅い位置に5ミリぐらいのしこりを感じます。
そしてそこから腕に向かって硬い筋を感じます。
この乳癌プラザで先生が説明して下さってる『モンドール病』の写真と同じ位置に筋が出ていますが、あそこまで筋が太くないことと腕の付け根にある筋のはじまりみたいなところのしこりが気になります。
手術ではリンパ転移はありませんでした。
私のこの状況は早急に病院に診察にいった方が良い状況でしょうか？
脇の手術痕とは離れていて胸側ではなく腕側なのですが、どのへんのしこりが注意しなければならないかなど分からなく不安になったことと、
術後腕の上がりが悪くリハビリにかなり通ったもので心配です。
次の検診まで日数がありますのでご相談させて頂きました。
また先生のコラムにてAdjuvant.comが新しくなったと知りました。
これは新しくなったことによって、以前と結果は変わるのですか？
またこれらのシステムは、どのような内容を入力して得られるのでしょうか？先日先生にご相談した際、術前と病理結果が違う数値にに対して先生から術前の方と思った方がいいとのお答えを頂き、それらの数値私の場合はKi-67とERに違いがありましたが、このシステムに入力する際に使用するものなのでしょうか？
お忙しいところ大変申し訳ありませんが、よろしくお願い致します。
 

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。
「腕の付け根位置の浅い位置に5ミリぐらいのしこり」「そこから腕に向かって硬い筋を」「この乳癌プラザで先生が説明して下さってる『モンドール病』の写真と同じ位置に筋が出ていますが、あそこまで筋が太くないことと腕の付け根にある筋のはじまりみたいなところのしこり」「早急に病院に診察にいった方が良い状況でしょうか？」
⇒大丈夫です。
　やはり「血管炎のしこり」です。
　「血栓」かもしれませんが、「浅い血管」なので心配ありません。
 
「以前と結果は変わるのですか？」
⇒データが「update」されたことと、「抗HER2療法による効果」が導入されていることにより、いくらか変更されています。
 
「またこれらのシステムは、どのような内容を入力して得られるのでしょうか？」
⇒「年齢」「腫瘍径」「リンパ節転移の個数」「サブタイプ」「グレード」などです。
 
「Ki-67とERに違いがありましたが、このシステムに入力する際に使用するものなのでしょうか？」
⇒「Ki67」は関係ありません。
　また、「ERの程度（%)」等も問いません。
　統計処理するには「あまりにも細分化できない」のです。
 
 

 

質問者様から　【質問４】

いつも大変お忙しい中、お世話になっております。
先日はご回答ありがとうございました。
大丈夫というお言葉で随分と安心致した次第です。
そこで再度ご質問なのですが、術後リンパ転移などあった場合
どんな位置でのどういう症状を注意したら良いのでしょうか？
また実は来週江戸川病院の放射線科に検診に行く予定になっているのですが、その際念の為に先生に診て頂くことは可能でしょうか？
もし可能でしたら手続きの方法を教えて下さい。
また新しくなりましたAdjuvant.comでの私の結果を教えて頂けませんか？
腫瘍の拡がり21×18.5×29ミリ
pT2,pN0(0/7),luminalA,ly0,v0
核グレード1
HER2 score1+
です。
また、腫瘍も小さくはないのでいつも心配になるのですが、微小転移が起こりやすい癌というのに
・乳癌が大きい時
・リンパ節転移がある時(特にリンパ節の個数が多い時)
・悪性度が高い(グレード3、Ki67高値)
・乳癌組織の広い範囲の血管やリンパ管に癌が入ってる時
・ホルモン陰性
・HER2陰性
というのを以前見たことがあるのですが、先生もやはり同じ認識ですか？
私の場合に当てはめると乳癌の大きさが該当しますが、どのぐらいの大きさだと先生的には大きく転移する可能性を心配されますか？
乳房内再発も
・ホルモン陰性
・化学療法後、癌病巣が複数残存
の場合起きやすいとの情報を見たのですが、先生のご見解ではどのような不安因子がある場合、乳房内再発が起きやすいと思いますか？
以前もタレントさんが再発されたニュースを見まして、その方はホルモン陽性の初期でしたので、心配になりました。
お忙しいところまたいくつもご質問して申し訳ありません。
いろいろこちらのサイトで勉強しているのですが、不安はつきないのはみなさん同じだと思いますが、よろしくお願いいたします。
 

田澤先生から　【回答４】

こんにちは。田澤です。
「そこで再度ご質問なのですが、術後リンパ転移などあった場合どんな位置でのどういう症状を注意したら良いのでしょうか？」
⇒症状などありません。
　定期的に診察してもらうことです。
 
「また実は来週江戸川病院の放射線科に検診に行く予定になっているのですが、その際念の為に先生に診て頂くことは可能でしょうか？」
⇒予約は全く入らない状態です。（放射線科に併せて予約をとることは、なかなか難しいかもしれません）
 
「もし可能でしたら手続きの方法を教えて下さい。」
⇒当日受付となるでしょう。
　ただし、「曜日によっては当日受付をしていない」ので、
「放射線科を受診」した際に「看護師に聞いてみる」といいと思います。
（事前に知りたい場合には、乳腺外来に代表から電話すると教えてもらえます）
 
「新しくなりましたAdjuvant.comでの私の結果を教えて頂けませんか？腫瘍の拡がり21×18.5×29ミリpT2,pN0(0/7),luminalA,ly0,v0核グレード1HER2 score1+」
⇒再発率は
　無治療で24%
　ホルモン療法単剤で15%(9%の上乗せ）　
　ホルモン療法＋化学療法で10%(更に5%の上乗せ）
　
１０年生存率
　無治療で90%
　ホルモン療法単剤で92%(2%の上乗せ）　
　ホルモン療法＋化学療法で94%(更に2%の上乗せ）
 
「微小転移が起こりやすい癌というのに
・乳癌が大きい時
・リンパ節転移がある時(特にリンパ節の個数が多い時)
・悪性度が高い(グレード3、Ki67高値)・乳癌組織の広い範囲の血管やリンパ管に癌が入ってる時
・ホルモン陰性
・HER2陰性というのを以前見たことがあるのですが、
先生もやはり同じ認識ですか？」
⇒誰のコメントか知りませんが…
　この中で重要なのは「腫瘍径（浸潤径）」と「リンパ節転移」です。
　だからステージは「この２項目で決まる」のです。
 
「私の場合に当てはめると乳癌の大きさが該当しますが、どのぐらいの大きさだと先生的には大きく転移する可能性を心配されますか？」
⇒「2.9cmは大した大きさでは無い」と考えます。
　私の認識では「１０ｃｍ前後」となると、再発のリスクが高いと考えます。
` 
「乳房内再発も・ホルモン陰性・化学療法後、癌病巣が複数残存の場合起きやすいとの情報を見た」
⇒どのような情報か不明ですが…
　乳房内再発は「もともとの腫瘍の拡がり」と「手術の際のマージンの付け方」でしょう。
 
「先生のご見解ではどのような不安因子がある場合、乳房内再発が起きやすいと思いますか？」
⇒上記通りです。