［管理番号:705］
性別:女性
年齢:56歳
初めて質問させて頂きます。
7/2に右胸に引きつるような感じがあり、9日の初診時に超音波、マンモグラフィー実施、翌日9日に組織診を行い16日に結果説明がありました。
担当医は初診の時既に乳癌であると判断したようで乳癌についての小冊子を渡されました。
16日の結果説明のときにその冊子を持参しなければならなかったようなのですが、持参するようにという指示は無く持って行きませんでした。
冊子を用いて説明するのだから…ということで憮然とされ、組織診の結果説明は全くして貰えませんでした。
ER:50% PgR:1% HER2:score: 0
Like-67: 35% の記載があります。
この結果ですと私のサブタイプは何になるのでしょうか？
乳癌であるというだけでショックなのに加えて、担当医とのコミュニケーションにも不安があり本当に途方にくれています。
よろしくお願いし致します。
 

田澤先生からの回答

　こんにちは。田澤です。
　乳癌と診断されたお気持ち、お察しします。
　（診断には余計な細胞診やMRIする前に）「組織診を迅速におこなっている」ことには好印象ですが、その後の態度には「乳がんと診断された患者さんへの配慮」が欠如しているようです。

回答

「ER:50% PgR:1% HER2:score: 0　Like-67: 35% の記載」
⇒（Like-67というのはKi67 LI(labeling index)の誤記載ですね）
　Luminal Bとなります。
　ただし、特にKi67 LIについては「術後切除標本による再評価」をお勧めします。（luminal Aの可能性もあります）
○サブタイプについては、
組織検査（針生検や手術標本）などで以下の3点を調べます。
エストロゲンレセプターの発現(ER)
プロゲステロンレセプターの発現(PgR)
HER2蛋白の過剰発現の有無(HER2)
⇒これらの組み合わせで
　●luminal type:(ER陽性、PgR陽性、HER2陰性) ホルモン療法が有効(更に増殖指数Ki67の値が低いAと高いBに分けます）
　♯luminalA(Ki67低値）ではホルモン療法単独を、luminalB(Ki67高値）には（ホルモン療法に加え）化学療法も行う事が多い
　● HER2 type:(HER2陽性のもの）　ハーセプチンという分子標的薬と通常の抗癌剤の組み合わせを行う
　●トリプルネガティブ：(ER陰性、PgR陰性、HER2陰性）通常の抗癌剤を行う
　●トリプルポジティブ：(ER陽性、PgR陽性、HER2陽性）ホルモン療法と分子標的薬と抗癌剤の全てを行う
　※正式名称はluminal B(HER2タイプ）と言います。
 
「担当医とのコミュニケーションにも不安があり本当に途方にくれています」
⇒是非、転院を考えるべきです。
　「手術」⇒「術後療法」⇒「経過観察」というように、主治医との関係は長期にわたります。
　初回でそれなら、今後が思いやられます。
　御検討を。
 
 

 

質問者様から　【質問２　転院による時間的なリスク】

性別:女性
年齢:56歳
お忙しい中お返事ありがとうございます。こんなに早くお返事を頂戴できるとは思いませんでした。感謝申し上げます。
Ki67の誤表記失礼しました。まだ動揺しています。
転院については私も考えておりますが、16日に採血し、23日MRI予定、24日にPET検査の予定があります。私は4年前に後縦靭帯骨化症の手術を受けており腰から背中の痛みでコルセットが手放せず、この暑さの中で外出事態が辛い状態なので、23、24日連日の検査に躊躇しておりましたら、『一体どうすんのや！いつ受けるんや』と畳み掛けるような言いかたで、検査が決まりました。転院してもすぐに検査が受けられるか不安があり、とりあえずは今、決定している検査だけは受けて、その結果を持って転院先に行く方が良いのかと思っています。ただ、転院先によっては患者が多かったりで対応が遅れたり、癌が急激にすすんで取り返しのつかない事になったりするのではないかなど不安もあります。
8年前に実姉が乳癌より発症した白血病…で他界しており、怖ろしくて不眠が続いています。
何度も申し訳ありませんが、転院についての時間的なリスクについて先生のご意見をお願いいたします。
 

田澤先生から　【回答２】

　こんにちは。田澤です。
　「転院による時間的なリスク」についてですが。
　乳癌の場合は「急激にすすんで取り返しのつかない」などと言う事はありません。
　もし、そのようなことがあったら一部のブランド病院（3カ月前）などは成り立たなくなります。
 
 

 

質問者様から　【質問３　乳癌から白血病】

田澤先生、転院の時間的リスクについて、回答ありがとうござました。
ひとつ安心できました。
2回目の質問にも書かせて頂きましたが、実姉を乳癌→白血病で亡くしています。その時の医師の説明は抗がん剤の組み合わせが悪かった…というものだったと記憶しています。
乳癌から白血病を発症するというのはどのようケースがあるか教えて頂きたくお願い致します。
 

田澤先生から　【回答３】

　こんにちは。田澤です。
　アンスラサイクリン系抗がん剤で、ごくごく稀に「白血病」が発生することが解っています。
　極めて稀な事なので、あまりよく解っていないのが実情です。
　お姉さんの事はお気の毒でした。
　しかし、非常に稀なケースなので「ご本人が遭遇」する心配は不要です。
 
 

 

質問者様から　【質問４】

先日は白血病についてのご回答、ありがとうございました。
未だ不安はありますが、深くは考えないようにします。
今日は遠隔転移について質問させて頂きたく、よろしくお願い致します。
腫瘍の大きさ 右側2.6㎝:病理結果→浸潤性乳管癌（硬癌）、構造異型度3、核異型度2、核分裂スコア2、Grade2。左側0.5-0.8㎝→悪性の所見無し
前回質問させて頂いて以降、MRI、PET検査を受けました。
初診でもらった冊子に『PET検査は転移が強く疑われる場合に行います』とあるのを見つけて以来日に日に不安が増しています。30日に担当医から説明を受ける予定なのですが…遠隔転移の可能性は高いのでしょうか？
先生のご意見をお聞かせくださいますようお願い致します。
 

田澤先生から　【回答４】

　こんにちは。田澤です。
　『PET検査は転移が強く疑われる場合に行います』と書いてある冊子…　何かの間違いでしょう。
　少なくとも今回、担当医は「転移を強く疑って」PET検査を行ってはいない。と断言できます。

回答

「右側2.6㎝:病理結果→浸潤性乳管癌（硬癌）、構造異型度3、核異型度2、核分裂スコア2、Grade2」
⇒遠隔転移は無いと思います。
　私の膨大な経験でも（手術可能な初診時の乳癌患者さんで）術前に、遠隔転移があった人は殆どいません。
　・初診時に「手術不能と言われる状態（腫瘍が皮膚から顔を出して出血して、乳腺全体に拡がっているようなケース）」でないかぎり、遠隔転移の可能性はほぼ無いと考えて結構です。
 
○「その冊子の記載については、コメントしませんが」実際には、PET検査を術前ルーチン検査として行っている施設はしばしばあります。（正しい事なのかは別として）
　あくまでも「遠隔転移を疑っている訳では無く」手軽に全身をスクリーニングできる「医師側としては」大変重宝な検査としての位置付けです。
 
○PETの一番重要な役割として、「原発不明癌」の原発巣の検索があります。
 
 

 

質問者様から　【感想５】

田澤先生、遠隔転移についての質問に回答頂きありがとうございました。
またひとつ気が楽になりました。
サイトを拝見していると難しい言葉も多く、なかなか理解が進まない部分もありますが、少なくとも担当医に質問ができるくらいには準備をして、説明を聞いて来ようと思っています。
再度、お尋ねしたい事が出てきましたら、またよろしくお願い致します。
ありがとうございました。
 
 

 

質問者様から　【質問６】

こんにちは。よろしくお願い致します。
7/8の初診から受けてきた検査結果が出揃い、今後の治療方針について担当医から説明がありました。
ステージ 2B ルミナルB-ライク
右腋窩に10㎜のリンパ節転移あり。遠隔転移の所見なし。
8/28手術予定…再発が怖いので今のところ全摘希望です。
以下の決定は術後検体での病理検査の結果を見てからですが…以前先生にアドバイス頂いた通りKi-67の再評価も依頼しました。
化学療法療法 EC 4回3週間→DOC4回。
または、TC療法→DOC＋シクロフオスファミド（担当医の走り書きのメモはサイフロフォスファミド？？と読めるのですが？）4回または6回。術後検査の結果リンパ節転移が多数の場合は放射線療法追加。ホルモン療法5年。
術前化学療法のお話もありましたが、温存希望ではありませんし、手術を先にとお願いしました。術前に化学療法療法をしなかった場合のリスクが心配な一方、家の者は手術が1カ月も先で大丈夫か？ともいいますし、化学療法は術後、手術が先の判断が正しいのかどうか正直迷いがあります。先生のご意見が頂戴できれば幸いです。
 

田澤先生から　【回答６】

　こんにちは。田澤です。
　cT2(26mm), cN1, luminal typeですね。
　ただ私が気になるのはリンパ節転移陽性としている「右腋窩に10㎜のリンパ節転移あり」という所見です。
　私が想像するに「PETで取り込みもあるし、超音波でも皮質が厚いので転移と判断」していると思います。
　間違いではありませんが、「10mmの所見」では私なら「センチネルリンパ節生検の対象」としています。
　「10mmのリンパ節であれば、術前画像診断で陽性⇒センチネルリンパ節生検で陰性」という可能性はあるのです。

回答

「化学療法療法 EC 4回3週間→DOC4回」
⇒これは所謂「アンスラタキサン」です。　術後補助療法としては最強のものであり、私の基準では「トリプルネガティブ」か「ルミナールタイプではリンパ節転移4個以上」などで適応としています。
　ただの「ルミナールBでリンパ節転移3個以内」であれば、TC4回としています。TCとは（T:DTXドセタキセル＋C:cyclophosphamideシクロホスファミド）を4回です。
 
「温存希望ではありませんし、手術を先にとお願いしました」
⇒正しい判断です。
　本来の「術前化学療法の適応」は「小さくして温存」なのです。
　全摘希望で「術前化学療法はありえません」
 
「術前に化学療法療法をしなかった場合のリスクが心配」
⇒私なら「術前化学療法が効かなかった場合のリスク」の方が心配です。
　手術が確実です。
　「術前化学療法が確実に効く」みたいな考え方は危険です。
　もしも効かなかった場合は、「数か月、放置」することになるのです。
　○「目に見えない癌細胞を叩く」みたいな「もっともらしい（誰も証明できていない）理由」は危険です。
 
「化学療法は術後、手術が先の判断が正しいのかどうか正直迷いがあります」
⇒化学療法は「術前に行っても術後に行っても予後は同じ」
　これが答えです。
　どちらでも変わらないのです。
　「目に見えない癌細胞を化学療法を叩いてから」手術などという根拠は極めて薄弱なのが解ります。
　それよりも「化学療法は必ず効く筈だ」という考え方が誤りであることに注意が必要です。
　術前化学療法中に「増大、転移」をする可能性があるのです。
　「術前、術後どちらでも予後に関係無い」事が解っている以上、「増大のリスクを負ってまで」術前化学療法を選択するのは誤りだと私は思っています。
 
 

 

質問者様から　【質問７　センチネルリンパ節生検】

田澤先生、こんにちは。お忙しい中、治療方針についてのご意見、ありがとうございました。
EC療法のアントラサイクリン系の薬剤は、僅かでも白血病のリスクがある以上、使いたくない旨を昨日の診察で伝えました。自宅に戻ってから先生のご意見を読ませて頂き、理由は異なってもEC療法を行わない判断は間違っていなかったと安堵いたしました。それにしても最強の療法だったとは…担当医は私の病態をそんなに悪いと判断しているのかと思ってしまいました。皆さん同じだと思いますが、最終的にいろいろな事を決めるのは患者自身だと、本にもネットにも書かれ、担当医にも言われて、自身の判断は間違っていないのかというプレッシャーに押し潰されそうです。加えて治療方針の説明では予約しているにもかかわらず4時間待ち（理由は初診が多いとか、入院患者への対応とか）、昨日は何の説明もなく2時間待ち。当初は転院も考えましたが気力が無くなりました。愚痴を書いてしまい申し訳ありません。
センチネルリンパ節生検については、勉強不足で手術時にするもの…と思い込んでおりました。次回、11日の診察時に聞いてみます。先生のご指摘の通り担当医はPETでも超音波でも確認できるからまず間違いない…との事でした。
 

田澤先生から　【回答７】

　こんにちは。田澤です。
「それにしても最強の療法だったとは…担当医は私の病態をそんなに悪いと判断しているのかと思ってしまいました。」
⇒そういう意図ではなく、『どうせ抗がん剤をするなら、良く効くもの』という感覚だと思います。

回答

「センチネルリンパ節生検については、勉強不足で手術時にするもの…と思い込んでおりました。」
⇒私が「質問者に勘違いをさせてしまった」ようです。
　前回の回答で『私なら「センチネルリンパ節生検の対象」としています』という文章が質問者に誤解を与えてしまったようですが、
　質問者の理解通り、「センチネルリンパ節生検は手術時にします」
　私がいいたかったのは、「事前にする」という意味では無くて、
　「画像診断でPET陽性によりリンパ節生検陽性と判断」されてしまうと「（術中の）センチネルリンパ節生検を省略されて、いきなり郭清されてしまう」可能性があるのです。
　そうではなくて「（術中に）センチネルリンパ節生検を行い」それで転移が陽性ならば（潔く）「腋窩郭清を行った方がいい」と言う意味です。
　♯画像診断だけで、「転移陽性と判断」したばかりに「いきなり腋窩郭清」では、（PET所見が偽陽性であった場合）質問者に取って著しい不利益となるのです。
 
 

 

質問者様から　【感想８】

田澤先生、
次回診察時に『手術時にセンチネルリンパ節生検を実施した上で、腋窩郭清か否かの判断をして貰える』ように確認、依頼して来たいと思います。
お忙しい中、ありがとうございました。
 
 

 

質問者様から　【質問９　セカンドオピニオン】

田澤先生、こんにちは。
一通りの検査が終わり、とりあえずの治療方針も出ている（書面による説明は11日）のですが、正直まだ迷うところもありセカンドオピニオンをとりました。
結果として今の担当医の判断と違う部分が出て来たので、先生のご意見をお聞かせ頂きたくお願いします。
①手術:担当医は温存にすると、2.7㎝の腫瘍の周囲に『2㎝』のマージンを取る7～8㎝の大きな切除になるので、温存は無理、胸筋温存乳房切除術。
セカンドオピニオン医:乳房内の広がりも顕著ではないので、マージンは『1㎝』で十分、切除は5㎝くらいだから温存できる。
②術後療法:担当医、TC療法→放射線、 ホルモン療法併用
セカンドオピニオン医:タキサン系単剤（3カ月）→放射線治療25～30回。→タキサン系単剤（3カ月）、ホルモン療法併用
初めは温存は希望していませんでしたが、残せるよ…聞くと迷いも出てきます。
ご意見をお聞かせ頂ければ幸いです。
 

田澤先生から　【回答９】

　こんにちは。田澤です。
　手術にかんしては「2.7cm」という数字だけでは判断できません。
　乳房温存に関しては（単発を前提として）
・乳頭との距離
・（患者さんの）乳腺のもともとの大きさ
　これら２つの要素が大きいので、正直この文面だけでは判断は無理なのです。
♯単に「2.7cm」という数字だけからは「温存は不可能」とは思いません。
 
　術後療法についてはTC療法が中心でしょう。
　セカンドオピニオン医のいうタキサン単剤とは「weekly PTX」だと思いますが、標準的ではありません。
 
 

 

質問者様から　【質問１０　セカンドオピニオン】

田澤先生、こんにちは。回答ありがとうございました。
乳頭からの距離、元々の乳腺の大きさ…それは乳房MRIの画像でわかりますか？
マンモグラフィーの画像でしょうか？
MRIの所見には、右乳房AC領域に辺縁不整な27㎜大の不整形腫瘤を認め…
その腹側に乳管内病変を疑う点状濃染が乳管の分布に沿って見られる…とあります。
やはり画像を見て頂かないと判断は無理でしょうか。
 

田澤先生から　【回答１０】

　こんにちは。田澤です。
　「乳房温存術」で十分な整容性を持っているのかは、データだけでは判断できません。
　データだけで言えば、27mmという「大きさ」自体は「十分」に思えますが、
実際に診察して、「この大きさの乳腺」の中の「この大きさの腫瘍」が「この位置にある」というところから「経験的に判断」しています。
◎やはり診察せずに「温存可能かどうか？」の判断は無理です。
　すみません。
 
 

 

質問者様から　【質問１１　センチネルリンパ節生検】

田澤先生、こんにちは。お忙しい中いつも回答頂き、ありがとうございます。
本日術前検査の後、担当医にセンチネルリンパ節生検の事を尋ねましたところ、PET等の画像上でリンパ節への転移はあきらかなのでいきなり腋窩郭清だそうです。
全摘についても初めは私の希望でありましたが、それを温存できるなら可能性を探りたいと思うのは我儘なのでしょうか。
セカンドオピニオン希望で紹介状をお願いしましたら（前回のセカンドオピニオンは紹介状なしでいきました。）『手術も近いのに今さら何を言うてるんや』と非常識な人間のように言われました。
患者は一度選んだら気持ちを変えてはいけないのでしょうか？
手術が終わってから、こんな筈ではなかった…と思いたくないから他の先生の意見を聞きたいというのは間違いですか？
 

田澤先生から　【回答１１】

　こんにちは。田澤です。

回答

「担当医にセンチネルリンパ節生検の事を尋ねましたところ、PET等の画像上でリンパ節への転移はあきらかなのでいきなり腋窩郭清」
⇒こういう医師も多いようです。
　「患者さんから、センチネルリンパ節生検の希望」があって、それを断るのはどういうことでしょうか？
　○もしも「PETが偽陽性」であったら、どんな責任をとれるのでしょうか？
 
「『手術も近いのに今さら何を言うてるんや』と非常識な人間のように言われました」
⇒こんな言い方といい、「患者さんの意思を尊重しないような」治療は良くありません。
　最初から「コミュニケーション取れない医師」だったようですから、そこで治療を受けるのは良く無いと思います。
 
「手術が終わってから、こんな筈ではなかった…と思いたくないから他の先生の意見を聞きたいというのは間違いですか？」
⇒間違いではありません。
　それがセカンドオピニオンです。
 
 

 

質問者様から　【質問１２】

田澤先生、こんにちは。いつも回答ありがとうございます。
貴院の問い合わせフォームよりセカンドオピニオンについてお尋ねしましたところ、小平様より返信を頂戴し、予約を取って下さいました。
診て頂いてのご意見よろしくお願い致します。
 

田澤先生から　【回答１２】

　こんにちは。田澤です。
　ご丁寧なご報告ありがとうございます。
　MRIと診察から「温存が可能か」という点と、超音波検査をして「リンパ節の状況」についても診療したいと思います。
　よろしくお願いします。
 
 

 

質問者様から　【質問１３】

昨日は診察ありがとうございました。○○です。
抗ガン剤をした方いいというお話に動揺してお聞きできなかった事を質
問させて下さい。
①組織断端は陰性だったのでしょうか？癌は取りきれたと思っていいで
すか？お話頂いたのかもしれませんが、すみません。
②ホルモン剤は肝機能注意とありますが、私は元々脂肪肝です。投与
中、定期的に血液検査でフォローがあると考えてよろしいですか？
③昨日お願いしていた、治療をしなくて元々再発しない群、治療をする
事で再発を免れる群、治療しても結局再発する群…の私の場合の数字を
教えて下さい。
④10年生存率
お忙しい中、申し訳ございませんがよろしくお願い致します。
 

田澤先生から　【回答１３】

こんにちは。田澤です。
もともと術前のサブタイプ（前医での針生検でのKi67の数値から）は「luminal B」だったので、（針生検標本と手術標本でKi67の値が変わることはあるとはいえ）化学療法の予想はあったとはいえ、実際に「luminal Bが確定」して「化学療法」となると、ショックなのだと思います。

回答

「組織断端は陰性だったのでしょうか？癌は取りきれたと思っていいですか？お話頂いたのかもしれませんが、すみません」
⇒勿論断端陰性です。
　乳房切除なので、「断端陰性を前提」として、特には話さなかったかもしれませんが…
 
「定期的に血液検査でフォローがあると考えてよろしいですか？」
⇒その通りです。
　抗がん剤中は、「抗がん剤をする当日に採血」しています。
 
「昨日お願いしていた、治療をしなくて元々再発しない群、治療をする事で再発を免れる群、治療しても結局再発する群…の私の場合の数字を教えて下さい」
⇒残念ながら計算できません。
　今「adjuvant online」がupdate中で利用できません。12/1に再開するそうです。
　おそらく
「治療をしなくて元々再発しない群」は65%
「治療をする事で再発を免れる群」は25%
「治療しても結局再発する群」は10%
程度だと思います。
　この場合の「治療」とは「ホルモン療法＋化学療法」となります。
 
「10年生存率」
⇒これも計算できません。
　90％前後だとは思います。