［管理番号:269］
性別:女性
年齢:35歳
先日、大学病院でマンモ、その一週間後に造影剤を使ったエコー検査をし、その結果『のうほう内乳頭腫』と言われました。
・良性か悪性か判断が難しいので手術で摘出し見ないといけない。
・追加で検査も必要。
・手術の方法を、乳ガンの手術と同じようにするか、腫瘍だけ摘出するか、相談して考えましょう。
と、言われました。
質問なのですが
①乳ガンと同じように手術をする、というのは全摘ということでしょうか？
②追加の検査とはどういうものが考えられるのでしょうか？
③転移の可能性はありますか？
④万が一摘出したものがガンだった場合、その後も治療は続くのでしょうか？
詳しい検査結果や今後の治療については来週聞けるのですが、小さい子どももいるので、心配で仕方ありません。
よろしくお願いします。
 

田澤先生からの回答

　おはようございます。田澤です。
　「嚢胞内乳頭腫」ですね。
　「嚢胞内腫瘍」は一般の方にとって、その「診断治療の意味」がやや難解な面があり、時々この「ＱａｎｄＡ］に登場しています。
　いずれは「皆が気になる質問」シリーズに掲載する候補としています。
　それでは、まずは「嚢胞内腫瘍」について簡単に述べた後に、回答します。

嚢胞内腫瘍

　（質問者の場合）正確に言うと、（現時点では何ら組織検査が行われていない様なので、良悪性の鑑別は画像所見のみなので）「嚢胞内腫瘍」という診断名となります。
　「嚢胞内腫瘍」は「乳管の壁の細胞が腫瘍となり増大し、嚢胞内に突出した状態」です（液体の貯留した嚢胞の中に腫瘍が突き出ているイメージ）
　この「腫瘍」が良性の場合は「乳頭腫」であり、悪性の場合は「乳癌＝嚢胞内乳癌」となります。（現時点では、その両方の可能性があり、嚢胞内乳頭腫というのは仮診断と言えます）
 
【診断】
（通常の腫瘍が、診断には針生検で十分なのに対し）「摘出生検が確実な診断には必要」な点が大きく異なります。
・（嚢胞内腫瘍で）細胞診しても、「細胞診結果は殆どがクラス３（場合によっては４）となります」：意味がありません
・例え針生検をしても（癌の場合は癌と診断される事はありますが）「良性の場合には、良性と断定する事にはかなりリスクがあり、通常グレーゾーンとなります」
※針生検のもう一つの問題は「嚢胞内腫瘍の場合は、針生検により結果的に嚢胞が破れてしまうので」（もし癌だった場合）実害は無いかもしれないが、「撒き散らすリスク」を考えます。
⇒（結局）摘出生検をして「病変全体を評価」（しかも、更に特殊免疫染色などが通常必要）となります。
 
【治療】
（診断がついてしまえば）通常の腫瘍と何ら変わりはありません。
良性⇒（摘出したことで）修了
悪性（つまり乳癌ということ）⇒その悪性度に応じた治療を追加（普通の乳癌と全く同じ）
 

回答

「①乳ガンと同じように手術をする、というのは全摘ということでしょうか？」
⇒違います。
「乳がんの手術と同じようにする」
⇒（もし、病理結果が乳癌であっても基本的に追加手術が必要無いように）大きめに摘出「乳房温存（部分切除）する」という意味です。
「腫瘍だけ摘出する」
⇒（もし、病理結果が乳癌であった場合）（基本的に）「追加で乳がんとしての手術（乳房温存術）が必要」という意味です。
 
「②追加の検査とはどういうものが考えられるのでしょうか？」
⇒追加の免疫染色（特殊染色）の事だと思います。
 
　前述したように、（通常の病理診断では）「乳頭腫なのか、乳癌（非浸潤癌だと思いますが）なのか？」の鑑別は困難な事が多いので、「追加の免疫染色」を行って最終的に（病理学的）診断を行うことが多いです。
　但し、（大学病院はMRI検査が好きだから…私は診断目的でのMRIは不要と思っていますが）「MRIもする」というつもりかもしれません。
　「摘出生検」するのであれば、それで確定診断が得られるのだから「全く不要」だと思いますが、「どうしてMRIを撮るのか、（その場合には）確認するといいでしょう。」
 
「③転移の可能性はありますか？」
⇒ありません（0%と断言してもいいです）
　（勿論、嚢胞内乳癌でも、浸潤が高度なら）転移することもありますが、質問者の場合には「画像診断ではあくまでも良性（乳頭腫）を疑っています」
　この場合には（もしも乳癌だとしても）非浸潤癌と言う事です。この場合には転移はありえません。
 
「④万が一摘出したものがガンだった場合、その後も治療は続くのでしょうか？」
⇒「乳がんと同じ手術（乳房温存術）の場合」と「腫瘍だけ摘出した場合」に分けて記載します。
　また、（もしも癌だとしても、質問者の場合は非浸潤癌だと思いますが、ここでは（微小）浸潤があった場合も一応記載しておきます）
 

まとめ

◎嚢胞内腫瘍の「診断」と「治療」について理解していただけましたか？
【診断】
⇒「摘出生検」が原則
 
【治療】
⇒（乳癌だった場合）通常の乳がんに準ずるとはいいましたが、実際は「質問④の回答」に示したように「かなり限局した病変」であり「かなり微妙な病変＝悪性度が低い」ものが想定されるので、「追加手術」にしろ「術後放射線」にしろ「（術後全身療法である）内分泌療法」にしろ、省略される傾向があります。
※主として「腫瘍の拡がり」と「腫瘍の程度」によって、現実の治療には「かなりのバリエーション」があるのです。
 
※難しく考える必要はありません。
　それだけ（万が一、癌だとしても）とても、早期であり対処しやすいものであるということなのです。（抗癌剤の可能性は全くありません）
 
 

 

質問者様から　【質問２】

以前、嚢胞内腫瘍について質問したものです。
とても詳しい説明でわかりやすく、何より不安でいっぱいだった気持ちがとても軽くなりました。ありがとうございました。
 
GW明けに手術をします。
 
前のMRIの検査で、腫瘍が少し広がっていることがわかり(コロっとした丸い形ではない)、悪性の可能性が高いとのことで、悪性に準じた手術をしてもらうことになりました。(センチネルリンパ節生検も一緒に)
 
主治医から腫瘍が癌(非浸潤)であった場合、その後、放射線治療をすると説明されました。
毎日！連続で！25回も！
省略可能か聞いたところ放射線治療は必ずしてもらってます、とのこと。
 
質問なのですが

1. 放射線治療は術後何ヶ月くらい先延ばしにできますか？
   12月から子どもを保育園に預ける予定なので、それからでも良ければその方が通えると思っています。
    
2. 放射線治療だけ家の近くにある病院で受けることはできますか？その場合、技術の違いで効果は変わりますか？
   今は大学病院に通っているのですが、10ヶ月の子どもを連れて毎日通うのは正直しんどい距離です。。。せめて近くの病院だったらと思っていますが、手術から最後の治療まで同じ病院に通うことが原則なのか、また病院を変えることで後々問題が起こるようなら不安だなぁ～と。また技術に差があるならいい病院を探す自信もないので、今の病院に通うしかないかなぁーと思っています。
    

主治医に聞くべきことかもしれませんが、予約がまだ先にあり、それまでにいろいろ考えておきたいと思い、質問させていただきました。
 
先生のアドバイスお待ちしてます。
よろしくお願いします。
 

田澤先生から　【回答２】

　おはようございます。田澤です。
　以前メールで伺った際には「嚢胞内乳頭腫」という診断だったと思うのですが、追加の検査でやはり「MRI」をしたのですね。
　いかにも「大学病院らしい」展開でしたね。
　「腫瘍が少し広がっていることがわかり」とありますが、そんな事は本来「超音波検査」で解る筈なのです。
 
　ただ、気になるのは「画像診断だけで、しかも『悪性の可能性が高い』程度でセンチネルリンパ節生検をする」という点です。
　私であれば、とても考えられない事ですが…
　「もし良性だった場合」過剰侵襲となります。
　私の感覚では「癌という確定診断がついていない（100%の診断がない限り）場合に許容されるのは『大きめに切除』までであり、たとえセンチネルリンパ節でも許容されない」と思っています。
　きっと大学の医師からは「もし癌だった場合に、もう一度センチネルリンパ節生検するよりは一度の方がいいよね？センチネルリンパ節は大した事ないし…」みたいな話がされているのだと思います。
 
　「すでに決まっている手術に対し、ここで意見を書くのは、『質問者を迷わせる』ことになる」ので、書くべきか迷ったのですで、「後に後悔するとしたら、忍びない」と思うので、敢えて書きます。
　『センチネルリンパ節生検』は、本当に「自身の」執刀経験の多い者が行えば、『最短ルート』でできるので、「殆ど（全く）副損傷はありません」
　正直、「大学の医師」に「それ程上手い手術」ができるとは思いません。
　「センチネルリンパ節だけ取る」と言っておきながら、「そこへ到達するまでに、周囲のリンパ管や（場合によっては）神経、血管などを破壊」して「殆ど腋窩郭清に近い」ような手術をしている医師を良く見かけます。
 
◎さすがに「腕が浮腫む」事は無いでしょうが、「痛みや違和感」などあった場合に（それでも癌だったら我慢できるでしょうが）「もし良性だったら」果たして、後悔しないでしょうか？
余計な事を言ったのだとしたらすみません。
　ただ、「大学病院の若い医師（例え、そこそこベテランに見えても）の手術」をたまに見る機会がある私は、今回のような「癌の確定診断の無いまま、センチネルリンパ節生検」には危惧があるのです。
 

回答

「１．放射線治療は術後何ヶ月くらい先延ばしにできますか？12月から子どもを保育園に預ける予定なので、それからでも良ければその方が通えると思っています。」
⇒一般的には術後「20週（5カ月）」までに開始が推奨されています。
　5月に手術して12月開始だと、さすがに長いと思います。
　私の感覚では「3カ月以内」ですね。
 
「２．放射線治療だけ家の近くにある病院で受けることはできますか？その場合、技術の違いで効果は変わりますか？」
⇒家の近くにある病院で受けるべきです。
　「技術の違い」はありますが、「大学病院の医師よりは、多くの症例を少人数で治療している近くの病院の医師の方が一般には経験も豊富で上手い」と思います。
　『大学病院の方が上手い』というのは完全な幻想です。待たされるだけで、長時間の連日の通院は絶対に辞めた方がいいです。
 
◎本当は「一般の照射装置（リニアック）」よりは「トモセラピー」がいいのですが、それこそ「施設が限定」されてしまうので仕方が無いのかもしれません。
 
「手術から最後の治療まで同じ病院に通うことが原則なのか、また病院を変えることで後々問題が起こるようなら不安だなぁ～と」
⇒少なくとも「放射線照射」にはそのような問題はありません。
　やはり、「連日の長期間の通院」となるので、「地元」で照射するケースはかなり多いのです。
 
 

 

質問者様から　
【質問３　センチネルリンパ節生検について】

ご回答ありがとうございます。
大変参考になりました。
 
またセンチネルリンパ節生検の件。
アドバイスありがとうございます。
 
私が以前主治医に『非浸潤癌だった場合でもセンチネルリンパ節生検は必要か？』と聞いたところ
『センチネルリンパ節生検は省略してもいいかもしれませんね。ただ、もし浸潤癌だった場合、追加手術でセンチネルリンパ節生検をするのですが、その場合検査の精度がちょっと落ちるんですよねー』
と言われ不安になったんです。
 
私の場合(田澤先生の回答①のとおり)もし癌であったとしてもたいしたことではない、と理解しようとしているのですが、主治医から聞く『万が一』や『稀に』ある浸潤癌の話しを聞くとどうしても不安になってしまいます。
私がその稀にあるうちの一例にならないとも限らない。
なので、後遺症のことなど深く考えず、検査の精度が落ちるなら、その精度が高いうちにやってもらおうと思っていました。
ちなみに後遺症について主治医は『傷口が3センチほど残るだけで日常生活には支障ないです』と説明されました。
 
何度も質問してすみません。
追加手術だと精度が落ちることはあるのでしょうか？
 

田澤先生から　【回答３】

　こんにちは。田澤です。
　術前診断（画像診断のみ）で「非浸潤癌とさえ、診断がついていない」のに対して「センチネルリンパ節生検」を行うこととなった経緯について「再度、メールで報告していただき」ありがとうございます。
　経緯が良くわかりました。
 
「もし浸潤癌だった場合、追加手術でセンチネルリンパ節生検をするのですが、その場合検査の精度がちょっと落ちるんですよねー」
⇒担当医の感覚は、私とは異なるようです。
　
　『精度が落ちる』云々よりも、『もしも良性だったら（不要である）センチネルリンパ節生検をしてしまうかもしれない危惧』の方が「圧倒的に勝る」という思いです。
※本来「良性疾患」に「センチネルリンパ節生検」の適応はありません。　術後「良性」と診断された場合には「適応外手術」となってしまいます。（手術点数の修正とかいろいろ必要です）
★ただ、この件は今回のように「質問者が納得した上での同意」であるようなので、「それは、それでいい」と思います。納得した治療が一番なのです。

回答

「追加手術だと精度が落ちることはあるのでしょうか？」
⇒同様な件で「センチネルリンパ節生検」を行ったケースは経験していますが、「センチネルリンパ節生検は普通に行えました」
　腫瘍の占拠部位も参考にしなくてはなりません。
　腫瘍が「乳頭から腋窩へのライン」上にある場合には、「リンパ管は、これを迂回してセンチネルリンパ節へ到達」します。この場合には「迂回」する分、同定率が下がる（精度が落ちる）可能性があります。
　しかし、腫瘍が「このライン上にない」場合には「センチネルリンパ節へ向うリンパ管」は殆ど影響を受けません。（つまり、精度は落ちないと思います）
　参考にしてみてください。
 
 

 

質問者様から　
【質問４　センチネルリンパ節生検について】

アドバイスありがとうございます。
センチネルリンパ節生検の後遺症については『３㎝ほどの傷が残るくらいで日常生活に支障ないです』と説明されたので、それほど深く考えずにいました。
以前、主治医と話したとき、私が
『非浸潤癌の可能性が高くてもセンチネルリンパ節生検は必要か？』と尋ねたところ『省略してもいいかもしれませんね。ただ、もし、浸潤癌が見つかれば追加手術でセンチネルリンパ節生検が必要です。その場合、精度が落ちるんですよね…』と言われました。
精度が落ちる＝転移を見落とす可能性が高くなる、と理解し、それならばと今の段階でしてもらおうと思ったのです。
何度もすみません。
もうひとつ質問させてください。
精度が落ちるとはどの程度なのでしょうか？
私の場合(田澤先生の回答①のとおり)癌であっても大したことはない、と理解しているつもりなのですが、主治医の『稀に』や『可能性もある』の言葉にいちいち不安になってしまって。
高度な浸潤癌が見つかってしまったら。
転移を見落とされてしまったら。
と考えてしまいます。
嚢胞内腫瘍で、浸潤癌が見つかる可能性はどれくらいなのでしょうか？
先生の回答を見させていただき、もう一度検討してみようと思います。
何度もすみませんがよろしくお願いします。
 

田澤先生から　【回答４】

　こんにちは。田澤です。
　質問者が悩んでいる様子が解ります。
「『省略してもいいかもしれませんね。ただ、もし、浸潤癌が見つかれば追加手術でセンチネルリンパ節生検が必要です。その場合、精度が落ちるんですよね…』」
⇒（少なくとも）「非浸潤癌の診断さえついていない」のに「センチネルリンパ節生検の提案」自体が私の理解を超えています。
　◎あくまでも、今回の手術は（MRIで非浸潤癌？の可能性が指摘されたから）行う「診断のための（外科的）生検にすぎません。
　（癌だった場合でもいいように）「大きめに切除」であれば、「もしも良性であっても許される範囲」だと思います。

回答

「精度が落ちるとはどの程度なのでしょうか？」
⇒（前回の回答で示したように）『腫瘍の部位』と『術者の技量』によって異なります。
　私の感覚では、「通常の外科的生検程度」であれば、殆ど影響ありません。
 
「嚢胞内腫瘍で、浸潤癌が見つかる可能性はどれくらいなのでしょうか？」
⇒これは「術前画像診断」の精度によるので一概には言えません。
 
　『超音波検査（MRIは不要）で辺縁の評価』をきっちりと行った上で、『嚢胞内腫瘍（嚢胞内に腫瘍が留まっている）』と判断したのであれば、「浸潤癌の可能性は殆どありません」
　確実な データは存在しませんが、私の経験では、
「（微小）浸潤（浸潤径5mm未満」⇒10%未満
「それ以上の浸潤癌」⇒ほぼ0%
 
◎（ここはガイドラインに必ずしもありませんが）微小浸潤の場合には「リンパ節転移」は殆どありません。
　つまり、（今回の生検後）「微小浸潤癌と診断されても…）
　私であれば「センチネルリンパ節の追加」はしません。（勿論、患者さんが希望された場合には行いますが…）
 
★「臨床経験が豊富」でなければ、このあたりの匙加減は難しいでしょう（参考にしてください）
 
 

 

質問者様から　
【質問５　乳房部分切除術　術後の症状】

無事先日手術を終えました。
こうして心落ち着いてこの日を迎えられたのも、親身に答えて下さった先生のおかげです。
ありがとうございました。
センチネルリンパ節生検については、「省略」してもらいました。
最後まで悩みましたが、もう一度主治医と話をして、「あなたの場合、たとえ浸潤癌であっても、リンパへの転移までは考えにくく、たとえ小さな転移があってもその後の放射線治療などで根絶できるでしょう」とのお話だったので、そちらを選択しました。手術の寸前まで「私の選択は間違ってないですよね」と念を押して問い詰めるほど不安でしたが…
おかげで術後のむくみは全くなく、痛みもほとんど感じません。
3泊4日の入院で、昨日退院しましたが、家では入院前と全く変わらない生活ができています。
きっとリンパをイジっていればこうはいかなかったと思います。
それで、またまた質問になってしまうのですが、少し気になる症状があります。
それは、動いたりしておっぱいが揺れると切除したあたりが「タポタポ」と音がすることです。
まるで風船のなかの水を振っているかのような。
手術前に主治医から後遺症のひとつとして「切除した部分に水が溜まることがある。水が溜まれば抜かなければならない」と説明されたのですが、これでしょうか？
よく膝に水が溜まって抜くとクセになって、何度も抜かなければならない、と聞きますがこの場合もそうですか？術後こんなに早く水が溜まることってあるんですか？
教えていただければと思います。よろしくお願いします。
 

田澤先生から　【回答５】

　こんにちは。田澤です。
　「嚢胞内腫瘍」で手術されたのですね。
　無事終わって何よりです。
　「センチネルリンパ節生検」については「正しい判断」だと思います。
　「癌と言う診断もない」のに、「癌であってもいいように」という発想で「大きめに乳腺を切除」は許されても「腋窩を手術する」ことは「行き過ぎ」だと私は思います。

回答

「動いたりしておっぱいが揺れると切除したあたりが「タポタポ」と音がすることです。」
⇒術後創部に（貯留した浸出液」でしょう。
　手術時に「液体が貯留しないように」きちんと縫合しないと、「手術で、できてしまった隙間」に液体（浸出液）が貯留してしまうのです。
　「創部の治癒に悪影響を考えて」抜いたほうがいいです。
 
「よく膝に水が溜まって抜くとクセになって、何度も抜かなければならない、と聞きますがこの場合もそうですか？」
⇒そんな事はありません。
　あくまでも「手術操作時の隙間」に貯まるものなので、1回（もしくは数回）抜けば「通常は大丈夫」でしょう。
　同じ「術後に貯まる液体」でも（腋窩郭清後の）リンパ液貯留とは意味が異なります。
◎「リンパ液は（リンパ節を取る際に）リンパ管が切れて貯まる」ものですが、これは1回抜いても「リンパ管が修復されるまで、何度も」抜かなくてはならない事があります。
　ただ、この場合も「癖になる」訳ではなく、いずれは泊まります。
★ただし今回質問者は「腋窩には手をつけていない」のですから、（リンパ漏のように）何度も抜く事はありません。
 
「術後こんなに早く水が溜まることってあるんですか？」
⇒手術で「腫瘍を摘出してできた空間」を縫合せずに、そのままにすれば「その空間に液体が貯留」します。
　つまり、「手術時にできた空間」なので、「術後早期に貯まる」のです。