［管理番号:6995］
性別:女性
年齢:44歳
病名:浸潤性小葉癌
症状:

初めまして。
いつも有り難く勉強させていただいております。

9月上旬に皮下乳腺全摘手術（乳頭乳輪温存）を終え、病理検査の結果、抗がん剤（TC療法）を勧められています。
ホルモン療法の場合はタモキシフェン＋リュープリン（術後タモキシフェンのみ服用中）
術前は非浸潤性乳管癌DCIS（3.センチ）リンパ節転移なし遠隔転移なしの診断でしたが、非浸潤性小葉癌LCISと浸潤性小葉癌ILC（浸潤2ミリ複数、total 33ミリ）を併発していました。
術中迅速診断ではセンチネルリ
ンパ節生検陰性でしたが、術後の病理結果は2個中1個に微小転移あり
（1.2ミリ）

閉経前44歳
pT1aN1miM0 Stage Ib（IIa）
Allred score ER=8 PgR=8
J-score ER=3b PgR=3b
Grade TF:3 AT:2 MI:1 ＊HG2 ＊広範な異型性の強いLCISの広がりを認めます。
また、いたる所に小ないしは微小浸潤巣が見られます。

Her2=0（術前病理2+ dish法マイナス）
Ki67=NE（small lesion）＊術前病理は10%でしたがDCISのため参考にならず
ly（-） v（-）invasion : f

肝心のki67が評価不能となり高いか低いかも不明ということで判断も難しく、オンコタイプdxの検査を申し込んだのですが、結局こちらも2ミリでは検査不可能という結果になってしまいました。

ルミナルAとのことですが、微小とはいえリンパ節転移あり、グレード2でKi67高値の場合はルミナルBになる可能性もあるため、抗がん剤適応なのでしょうか。

ホルモン感受性強陽性で、予後予測ツールでも化学療法の上乗せ効果は殆ど無く、微小転移は転移なしに等しいとも言われており、出来ればホルモン療法のみでいきたいのですが、年齢的にまだ先が長いこと、小葉癌はタチが悪く全身に飛びやすい転移しやすい？こと、2ミリの癌にもかかわらずリンパ節転移していること、オカルト癌の可能性も？との話もあり、単純に早期癌として考えてはいけないのかと不安が残ります。

DCIS、LCIS、ILCと詰め合わせ状態で、更に2ミリの微小浸潤巣からのリンパ節転移というのは、かなりレアケースなのでは？このような症例の予後の印象はいかがでしょうか？追加郭清も放射線も抗がん剤もなしのホルモン療法単独で問題ないと思われますか？

今のところタモキシフェンのみで副作用も殆どなく済んでいますが、エストロゲン（E2 ）の数値が下がっていない場合はタモキシフェンが効いていない可能性もあるのですか？cyp2d6の検査はまだ国内のデータもなく推奨されていないとのことですが、命綱であるタモキシフェンが効いているのかどうかは非常に気になるところです。
子宮筋腫経過観察中ということもあり、リュープリンも追加した方が安心でしょうか？
副作用のリスクに見合うだけの効果があるのか分かりませんが‥

乱文申し訳ありません。
お忙しいなか恐縮ですが、よろしくお願いいたします。

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

何故、抗がん剤を勧められているのか私には全く不明です。
「浸潤径２ｍｍ」「微小浸潤」
抗がん剤を勧める理由には「到底」なりません。

「微小とはいえリンパ節転移あり、グレード2でKi67高値の場合はルミナルBになる可能性もあるため、抗がん剤適応なのでしょうか。」
→？？

　Ｋｉ６７は（浸潤径が小さすぎて）測定していないのでは？
　参考になるのは「微小転移は予後には影響しない」という事実です。
　（微小転移を気にしているのかもしれませんが）もしも「微小転移を無視」したら、あなたは「浸潤径２ｍｍ」で抗がん剤する気があるのですか？

質問者様から　【質問２　】

2ミリの微小浸潤巣がリンパ節転移
性別:女性
年齢:44歳
病名:
症状:

先日は貴重なお時間をいただき、回答ありがとうございました。

「微小とはいえリンパ節転移あり、グレード2でKi67高値の場合はルミ
ナルBになる可能性もあるため、抗がん剤適応なのでしょうか。
」→？？
　Ｋｉ６７は（浸潤径が小さすぎて）測定していないのでは？
　参考になるのは「微小転移は予後には影響しない」という事実です。

　（微小転移を気にしているのかもしれませんが）もしも「微小転移を
無視」したら、あなたは「浸潤径２ｍｍ」で抗がん剤する気があるので
すか？

というお話でしたが、そもそもリンパ節転移さえ無ければ抗がん剤の話
も出ていませんので、悩むこともありませんでした。
微小とはいえリンパ節転移があることでステージも上がってしまいますし、癌は全身病で
あり、たとえ病巣が小さくても全身に回っている可能性があるというの
が恐ろしいです。
現に、浸潤径2ミリにもかかわらずリンパ節転移していたわけで、大きさよりタチの悪さが問題なのかと‥（リンパ節転移と血
行性転移は分けて考える必要があるとのことですが）

（1）もしもKI高値でオンコタイプ高リスク群であった場合でも、抗がん剤は必要ないとお考えですか？
組織学的グレード2で、高リスク群の可能性も無きにしも非ず＆レアケースのため悩んでいたのですが‥

（2）先生なら、術後補助療法としてタモキシフェン単剤を勧めますか？
タモキシフェンに加えリュープリンも検討中で（cyp2d6未検査ですがタモキシフェンの効果が不明なこと、筋腫持ちなのもあり）、副作用のリスクを考えると悩みますが、どうしても副作用に耐えられなかったら中断も出来るということなので‥

（3）タモキシフェン でエストロゲン値が下がっていない場合は効いていない可能性があるという話も聞いたことがあるのですが、どう思われますか？

再度の質問で申し訳ありませんが、ご意見伺えましたら幸いです。

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。

「そもそもリンパ節転移さえ無ければ抗がん剤の話も出ていません」
→リンパ節転移があることと、抗がん剤の効果がある（上乗せがある）ことは、全く別の話です。

「微小とはいえリンパ節転移があることでステージも上がってしまいます」
→ステージが上がることと、抗がん剤の効果があることは全く別のことです。

「癌は全身病であり、たとえ病巣が小さくても全身に回っている可能性があるというのが恐ろしい」
→それと抗がん剤が効くのか？は全く別の問題。

「現に、浸潤径2ミリにもかかわらずリンパ節転移していたわけで、大きさよりタチの悪さが問題なのか」
→全く根拠がない。

「（1）もしもKI高値でオンコタイプ高リスク群であった場合でも、抗がん剤は必要ないとお考えですか？」
→私は「２ｍｍの浸潤径」では抗がん剤はしません。（その大きさでは抗がん剤の有効性は証明されていません）

「術後補助療法としてタモキシフェン単剤を勧めますか」
→その通り。
45歳でＬＨ－ＲＨａｇｏｎｉｓｔ併用の有効性は証明されていません。（筋腫が実際大きくなるようなら、「その意味」で併用しますが）

「タモキシフェン でエストロゲン値が下がっていない場合は効いていない可能性があるという話も聞いたことがある」
→全く根拠薄弱です。