［管理番号:4989］
性別:女性
年齢:56歳
 
田澤先生
いつも患者の私たちに　親身なご回答ありがとうございます。
以下教えていただきたいと思います。
 
11年前、４５歳の５月に左乳癌　2.1ｍｍ大きさ２つ　ステージ２ａ　リンパ転移なしで温存手術をし、術後に抗がん剤治療（何クールかは忘れてしまいましたが当時で標準～最高だと思います）と放射線治療（こちらも標準回数だと思います）を受けました。
ホルモンマイナスでホルモン治療しておりません。
昨年の５月で術後１０年になり、全身検査を受けました。
そこで手術をした左乳房にＭＲＩの結果（マンモグラフィーとレントゲンでは異常なし）前回とは反対側に線維腺腫と思われる物がある　良性かどうかのかどうかの判断つかず　という結果が出ました。
その結果を先生がご覧になり　エコーで診てくださりましたが　エコーでは確認できないとの事でした。
触診もして下りましたが　しこりはあたらないとの事で経過観察、半年後に再検査となりました。
2度目　昨年の１１月にやはり左乳房MRIを取りましたが　上記の１回目MRIと変わらずで　マンモ　エコーでもしこりははっきりしないとの事事でまた　半年経過観察となり
先月5月末に3回目の左乳房MRIとエコー、針検査にて　下の結果となり　がんの告知を今日され7月第１週目に　左乳房　全摘手術をすると決まりました。
 
一年前最初のMRI時期なら　非浸潤性であったのかしらとの思いと１１年たち完治かやっと肩の荷が下りたような安心した幸せを感じでいましたのに　またかととてもショックで悲しい気持ちになりました。
 
田澤先生
以下が組織検査結果です。
6本の乳腺組織内で２本の乳管内に　クロマチン増量した核を有する上皮の充実性増殖がみられ、うち1本には同様の細胞が索状に浸潤する像像が見られる。
免疫組織学的にこれらの病変では　CK５／６およびP６３陽性の筋上皮／規定細胞を欠いており　乳管内成分を伴った浸潤性乳管がんであると考考えられる。
 
Adequate、malignant：　invasive　ductal　carcinoma
ER　９０％　PgR　１－５％　　HER2　score２＋　　Ki67　２０％
E-cadherinは強陽性。
腫瘍大きさ最高1.8ｍｍ
 
以下がとても不安な事です、教えてください。
１．半年前のMRIより　白い部分（がんが大きい広がりが見られると
言われ　いきなり手術曜日を決めていただきました。
進行の早いがんなのでしょうか？　悪性度が強いのでしょうか？
1年前から　MRIで白いものが写っており、1年間そのままだったのが怖くてたまりません
くてたまりません。
 
２．PETの検査はすぐ取れず　これからですが　左乳房内に浸潤してますと遠隔転移の可能性は現在　また将来あるのでしょうか？
あるとしたらどのくらいの確率ですか？
 
３．手術中に変わる事もあるかもしれないが　今のところ腋窩リンパ節のの郭清はしないという事ですが　それで大丈夫でしょうか？
 
４．術後は放射線治療は同じ左で一度しているので、できないと　ホルモン治療の予定との事ですが　田澤先生でも　同じ選択をされますか？
（抗がん剤　ハーセプチン？や　脇に放射線など当てなくて大丈夫でしょうか？
ホルモン治療の場合　どのくらいの期間（１年以上でしょうか　するのが最適ですか？
 
５．遠隔転移はなくとも、浸潤性乳管がんである場合は　術後にホルモン治療などをしっかりしても根治はできないでしょうか？
以上を教えていただきたいです。
　よろしくお願いします。
また　７月（上旬）日手術で手術結果ご報告、ご相談させてください。
 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。
 
メール読みました。
そもそも10年目にＭＲＩ検査をした意味が不明ですが、結果としてエコーで確認できなかったことが残念と言えます。
ただ、「11年前」「前回とは反対側」からは（乳房内再発というよりは）「新規乳癌」の可能性が高そうです。（サブタイプが全く異なることも参考にはなります）
 
○物事はシンプルに考えましょう。
　（乳房内再発にしろ、温存乳房内新規乳癌にしろ）遠隔転移再発とは全く無関係です。
　だから、やることは手術なわけですが、
１．局所
　（温存術後照射ができないので）「乳房全摘」となるのです。
　腋窩に関しては（11年前の手術が、センチネルリンパ節生検だったのか腋窩郭清だったのか不明：年代的にはセンチネルリンパ節生検が一般化される前のような気が
します）ですが、「メスが入っている」のであれば、（画像所見で腫れていない限り）追加郭清は全く不要です。
 
２．全身
　「温存乳房内再発」と考えれば、不要となり、「温存乳房内新規乳癌の発生」と考えれば（当然）「その病変のサブタイプに応じた術後療法をすべき」となります。
　ルミナールタイプなので「ホルモン療法」となりますが、病変全体のＫｉ６7を確認してルミナールＢならば化学療法も併用（この辺りは全く通常の方針です）となります。
 
「進行の早いがんなのでしょうか？　悪性度が強いのでしょうか？1年前から　MRIで白いものが写っており」
⇒針生検ではルミナールだし、そもそも1年近く変化無かったのだから、「進行はかなりゆっくり」した大人しいタイプであると言えます。
 
「左乳房内に浸潤してますと遠隔転移の可能性は現在」
⇒ほぼ０です。
　そもそもＰＥＴなど撮影する必要は全くありません。
 
「また将来あるのでしょうか？あるとしたらどのくらいの確率ですか？」
⇒将来的に言えば…
　1期の早期乳癌でも「10年生存率が９５％だとしても」５％は再発して（残念ながら）亡くなるわけです。
　その意味で「将来的には５％ある。しかし現時点では考える必要は全くない」というのが正解です。
 
「３．手術中に変わる事もあるかもしれないが　今のところ腋窩リンパ節のの郭清はしないという事ですが　それで大丈夫でしょうか？」
⇒基本的に（転移を疑う所見が無い限り）不要です。
 
「４．術後は放射線治療は同じ左で一度しているので、できない」
⇒勿論、できません・
 
「ホルモン治療の予定との事ですが　田澤先生でも　同じ選択をされますか？」
⇒同じです。
　ただし、「新規と考えれば、（手術標本でＫｉ６７がもしも高値ならば）化学療法の可能性」も無いわけではありません。
　♯再発治療だから化学療法が必要と言う考えは完全に誤りです。
 
「ホルモン治療の場合　どのくらいの期間（１年以上でしょうか　するのが最適ですか？」
⇒普通に5年となります。
 
「５．遠隔転移はなくとも、浸潤性乳管がんである場合は　術後にホルモン治療などをしっかりしても根治はできないでしょうか？」
⇒？？
　根治する人が多いですが…
　「根治ができない」と（質問者が考えている）理由が、全く解りません。（乳房内再発もしくは温存乳房内新規乳癌を勘違いしていますか？）
　
 
 

 

質問者様から　【質問２】

＊＊＊＊＊
「再質問管理番号」が入力されていませんでした。
内容から、管理番号4989　としています。
＊＊＊＊＊

術後の治療法と癌の状態について教えてください。
性別:女性
年齢:56歳
 
田澤先生
いつも　私たちにわかりやすいご説明　ありがとうございます。
感謝しています。
 
前回　１１年目の局所再発で術前の結果について教えていただきまして、ありがとうございました。
手術が終わり　術後病理の結果が出て　術前針生検とエコーの診断とは随分違う結果が出て、地方の大きな病院で先生も変わり、お話もスムーズにいかず今回はとても不安です。
信頼しています田澤先生に今後の治療方針などについて教えていただきたいと思います。
どうぞよろしくお願いします。
 
7月（上旬）日に　左乳房　全摘出手術いたしました。
手術後の病理組織診断書を昨日いただきました。
（以下です）
組織診断
Breast　left　Bt
Invasive　ductal carcinoma. scirrhous carcinoma, left b breast BT, area=A
4.60 ×　2.10 ×1.30ｃｍ　margin－、NG（２）
g-in　situ g f,　 ly０、 v0
ER 90% PgR　80-90% Her2 Score2+　　
Ki６７LI　２０－４０％、 E-cadherin（+）
組織所見
左乳腺　乳がん病巣数　１病巣
切除術　Bｔ　13.0　×　9.0　×　2.5ｃｍ　左A領域
腫瘍径　4.60 ×　2.10 ×1.30ｃｍ　in　situ　ca含む　4.90　×2.10×1.60
×2.10×1.60ｃｍ
核異型スコア３　核分裂スコア１（０／１０HPF）　核グレード２
波及度　g-in　situ　ｇ　ｆ　　リンパ管侵襲ｌｙ０　静脈侵襲ｖ０
HER2 （FISH法検査結果）１陰性
提出された検体は　左乳房A領域腫瘤に対する乳頭温存乳腺全摘出術検体です。
腫瘍は　強い異型を示す大型核を持つ腫瘍細胞が　主として索状ないし個別散存性に間質に浸潤する硬癌で　周囲に軽度の乳管内進展を伴っています。
腫瘍内や周囲に肉芽組織形成や出血が見られ　P1705820の生検に伴うものと考えられます。
切除断端が皮膚側でかなり近接していますが陰性とします。
わからない事　不安に思う事がありますので教えてください。
 
１．肝心の術後、ステージを聞き忘れてしまいましたが　私はステージ
　　いくつになりますか？
 
２．上記の結果だとルミナールBになりますか？
 
３．核異型スコアが３で核グレードが２になるのは　普通なのでしょうか。
 
４．また所見の文章での
『腫瘍は　強い異型を示す大型核を持つ腫瘍細胞が　主として索状ないし個別散存性、』と書かれており　とても強い癌？のイメージがわき怖くなってしまいました。
また　Ki67も　２０～４０と幅がありますが　こちらの事を考えるとかなり悪性度が高いと考えるべきですか？
 
５．今日ＦＩＳＨ法の結果が出て　ハーツー陰性という事でした。
その結果、これからホルモン治療（ノルバデックス）を１０年と言われました。
上記の結果を（腫瘍の大きさ　強い異型３、　Ｋｉ６が～４０％もある事などあっても　2度目なので放射線治療ができませんし、抗がん剤なしでホルモン治療だけで良いのでしょうか？
 
☆これが一番不安です。
抗がん剤治療ある　なしの再発率はどのくらいか　変わってきますか？
少しでも将来的に再発などの確率が減るのであれば、抗がん剤治療をやりたいと思います。
田澤先生の患者であれば　どのような術後治療するか教えていただきたいです。
 
６．血液ホルモン検査で、値が高いと言う事で　閉経していますがノルバデックスになりました。
こちらもこれでよろしいのでしょうか？
 
以上お忙しいところ、よろしくお願いします。
 
再質問管理番号:
再質問タイトル:
 

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。
 
「１．肝心の術後、ステージを聞き忘れてしまいましたが　私はステージ　　いくつになりますか？」
⇒pT2(46mm), cN0, pStage2Aとなります。
 
「２．上記の結果だとルミナールBになりますか？」
⇒Ｋｉ６７＝２０～４０と幅があるので、（本当に知りたいなら）ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸしましょう。
 
「３．核異型スコアが３で核グレードが２になるのは　普通なのでしょうか。」
⇒下記を参照ください。（質問者は☆に相当）
　「核グレード」は「核異型の点数」＋「核分裂の点数」です。
　核異型　弱い：1点
　　　　中間：2点
　　　　強い：3点☆
　核分裂　5個未満（10視野で）：1点☆
　　　　5～10個　　〃　　 :2点
　　　　11個以上　　〃　　：3点
　核グレード(NG)　核異型の点数＋核分裂の点数
　　　　2点、3点　：核グレード１　
　　　　4点　　　　；核グレード２☆
　　　　5点、6点　：核グレード３　
 
「　2度目なので放射線治療ができませんし」
⇒放射線治療はあくまでも「局所療法」です。
　「全身療法」である抗癌剤とは明確に区別しましょう。
 
「抗がん剤なしでホルモン治療だけで良いのでしょうか？」
⇒物事はシンプルに考えましょう。
　「悪性度がどうたら」とか、「放射線がかけられない」などは全く無関係です。
　純粋に「抗癌剤をした方がいいのか？」は、「ルミナールＡかＢなのか？」という点だけです。
　Ｋｉ６７の幅が広く、参考にならない以上「ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸ」をすればいいのです。
 
「抗がん剤治療ある　なしの再発率はどのくらいか　変わってきますか？」
⇒それが知りたいのであれば「ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸ」すればいいのです。
 
「田澤先生の患者であれば　どのような術後治療するか教えていただきたいです。」
⇒ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸ勧めます。
 
「６．血液ホルモン検査で、値が高いと言う事で　閉経していますが　ノルバデックスになりました。」
⇒それでいいのです。
　最終月経から1年以上空けて、更に血中エストラジオールが閉経値の場合に「アロマターゼ阻害剤」としましょう。
 
 

 

質問者様から　【質問３　局所再発後の肺の結節影と今後の治療について】

性別:女性
年齢:57歳
 
田澤先生
何度か不安感が襲い、迷いが生じたときにこちらで田澤先生にご相談して回答頂き、決断し勇気を頂きました、信頼しております。
ありがとうございます。
今回もよろしくお願いします。
 
初発左乳がんから１１年目の昨年７月に局所再発しまして、左乳全摘致しました。
病理は以下です。
組織所見
左乳腺　乳がん病巣数　１病巣
切除術　Bｔ　13.0　×　9.0　×　2.5ｃｍ　左A領域
腫瘍径　4.60 ×　2.10 ×1.30ｃｍ　in　situ　ca含む　4.90　×2.10×1.60
×2.10×1.60ｃｍ
核異型スコア３　核分裂スコア１（０／１０HPF）　核グレード２
波及度　g-in　situｇｆ　リンパ管侵襲ｌｙ０　　静脈侵襲ｖ０
HER2 （FISH法検査結果）１陰性
.60 ×　2.10 ×1.30ｃｍ　margin－、NG（２）
g-in　situ g f,　 ly０、 v0
ER 90% PgR　80-90% Her2 Score2+　
Ki６７LI　２０－４０％、 E-cadherin（+）
昨年の７月の術後、11年前の乳がんの時に放射線をしたため出来ず、ホルモン療法のみでと主治医から言われ　ホルモン剤を飲んでおりましたが、腫瘍径が大きいのとKi6が２０－４０％と幅があるのが自分としては不安材料でしたので　こちらで質問させて頂き、田澤先生が
教えて薦めて下った　オンコタイプ検査を致しました。
 
その結果　スコア２７でホルモン治療プラス化学療法をすると５年、
１０年再発率が減るとわかりましたので　昨年１２月からドセタキセルを４回１クールをしている最中です。
現在３回目が終わりましたが　２回目後から激しい胸痛、息苦しさがあり　ステロイド剤の点滴や薬飲み　どうにか３回目（1月○○日）にこぎつけましたが、体調はひどくなる一方で風邪の様な症状から高熱が毎晩出て　激しい咳と痰のからみで、３回目投与から１週間後に　家の近くの救急病院へ搬送されました。
（乳がん治療を受けてる病院は家から遠く救急病院ではありませんので。）
 
そこで　初めて胸のレントゲン　胸のCT　血液検査を致しましたが、
レントゲン画像で左肺に白いもやのような大き目な影のように写っており　肺炎だと診断されました。
また　一番気になっている事ですがCTで右肺に白くて丸い小さなもの（左（左の影とはまったく違う）ものがあり　結節影だと言われました。
 
この救急病院の若い医師は腫瘍科ではないから　はっきりはわからないと言いながらも乳がんの事を伝えましたら　転移を疑う様ないい方でしたので、画像と紹介文を頂きすぐ乳がんの病院に行き主治医に診てもらいました、左肺は気管支肺炎であるとの事でしたが、右肺の白い小さな丸影丸影は　結節に見えるが悪いものではないと思う、フォローアップしていく。
との事です。
 
主治医は１１年前から診て頂き長くお世話になっていますし、信頼もしてはいますが、１０年目の全身検査で左乳房にMRIなどで腫瘍の様なものが写っていてエコーでも診てくださったのですが　乳腺線維腺腫だから大丈夫との事で１年後にまた検査すれば良いとの事でした。
 
そして1年後の昨年７月にその腫瘍が癌であり、大きくなっていた経緯があるのでがあるので心配です。
そこで今回　田澤先生（一番信頼させて頂いています）
に判断　教えて頂きたい事は以下でお願いします。
 
１．昨年の手術の際にペットやCTなども撮りその当時は胸以外何もなしと言われましたが術後７か月位で右肺の転移は実際可能性はありますか？
あるとしたら　術前の見落としでしょうか？
 
２．また　その右肺の影は私がCT画像で見ても白くて丸い形のものがわかりましたが（レントゲン画像では写っていませんでしたが）主治医の言う通り　そのうち３か月から半年後にまたCTを撮り大きくなってないか見ればよいで、大丈夫でしょうか？
現在　生検などではっきり悪性か違うものかを見分けなくて良いでしょうか？
（右肺に何かがあると言うのが不安です）
田澤先生の患者さんでしたら　どうされますか？
 
３．現在の体調は１月中の様な苦しい状態、高熱　微熱　胸痛　ひっきりなしの咳き込みはなくなりしたが、たんがからむのと　動くと息苦しさがあると,悪寒を感じると微熱といった状態でまだ本調子ではありません。
ドセタキセルの副作用？は激しく苦しい状態がずっと続いてきましたので　あとの残り１回は止めたいと本音では思いますが、１クール４回と短短いので完結しないと効果はないのかとも心配になりますが、どうすればよろしいですか、田澤先生どうお考えでしょうか？
以上　よろしくお願いいたします。
 

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。
 
まず、「物事をシンプルに考えるため」に重要な2点を指摘します。
１．化学療法による副作用と再発を結び付けない（全くナンセンス）
 
２．肺のＣＴは（炎症性）肉芽が写るのは、むしろ普通であり特別なことではない（無害なもの）
 
「１．昨年の手術の際にペットやCTなども撮りその当時は胸以外何もなしと言われましたが術後７か月位で右肺の転移は実際可能性はありますか？」
⇒「可能性」というよりは・
　ただの（よくある）肺の肉芽だと思います。
 
「現在　生検などではっきり悪性か違うものかを見分けなくて良いでしょうか？」
⇒不要です。
 
「田澤先生の患者さんでしたら　どうされますか？」
⇒何もしません。
　ただ、（患者さん側で）どうしても気になるというのであれば、「半年後ＣＴ］とします。
 
「１クール４回と短短いので完結しないと効果はないのかとも心配になりますが、どうすればよろしいですか、田澤先生どうお考えでしょうか？」
⇒もともと「補助療法（再発予防）」の位置づけなのだから、（当然）無理してまでやるものではありません。
　どうしても完遂したいという意志が強い場合には
　ドセタキセル1回＝パクリタキセル３回に換算してパクリタキセルを行います。