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江戸川病院の診察券番号 (必須)

乳がんプラザのＱ&Ａ管理番号 (ある方のみ)

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会場ＺＯＯＭ

発表時に使用するニックネーム（本名禁止）

通信欄　発表内容　発表時にパワーポイントの使用希望等

同意事項

・謝礼及び交通費の支給はありません。
・（何らかの理由で）ウェビナーを開催できなかった場合も交通費等の保証はありません。
・会場では係員の指示に従ってください。
・ご発言（音声）はライブ配信されます。またアーカイブで使用する場合があります。
・会場での撮影・録音は禁止です。
・院内ではマスクを着用してください。
・病棟に立ち入らないでください。
・（カメラを皆様へむけませんが）映像に映った場合でも保証はありません。
・ウェビナーに参加し不利益なことがあっても江戸川病院は一切の責任を持ちません。

上記事項に同意する

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