［管理番号:642］
性別:女性
年齢:50歳
田澤先生　初めまして　宜しくお願い致します。
早速ですが、昨年の７月に左胸に2CMほどのしこりを見つけました。海外在住なので、まずアメリカの病院で細胞検査を希望し診断を受けました。
結果　CNB（IDCa. ER(++)PR(++)HER2(-)Ki67(14%)左乳癌　でした。
アメリカ人の先生の勧めで、日本に治療の為一時帰国しています。
（先生曰く、温存手術は日本の方が進んでるとおっしゃてました）
日本では、神奈川県の大学病院を紹介して頂き、９月８日の検査結果では、
左乳房CD領域　NTD:3CMに可動性良好で硬い2.0×1.5CMの腫瘍　Dimplingあり　腋窩は左の腫脹を認め左右差有　US/MMGも乳癌
CNB(IDCa.NG:3 ER(++:>75%)PR(++:>75%)HER2(0) Ki67:40-60%)
左腋窩リンパ節　Adenocarcinoma,metastasis 転移確認　T2N1MO stage2B
PST適応で、IC後WPAC+BV-FEC(157+580-947-157-947）導入　PST後の評価はPR
T1N0M0　Stage１　５月２２日　左Bq+Aｘ施行
病理（IDCa. T2N0M0 Stage2A ｆ（＋）　1ｙ0　ｖ0　ｎ（-）：Ax(0/9) margin(-)
ER(>75%) PR(10-50%) HER2(1+) Ki67:<10%　therapeutic effect:2 術後は、Rx+TAMの予定 ここまで、10か月もの間治療を進めてきましたが、上記内容の説明もなく・・自分自身まったく理解できず不安な状態です。　何度も説明を希望しましたが、知らなくてもいいと言われ忙しいとの事で、結果転院を希望・・紹介状と共に上記内容の書かれた書類をゲットした次第です。　よって、お恥ずかしい話ですが、上記内容は全くわかりません。 田澤先生を頼って申し訳ないのですが、解説いただけたら幸いです。 それから術後　傷のただれと脇の腫れも、まだまだ完治せずです。主治医に見せたところ大丈夫の一言でした。　脇の腫れは一か月以上たってますが、テニスボールを挟んでる感じです。 この状態も気になっております。 転院先のスケジュールがまだ先になってまして、日々このまま自分自身の身体なのに、わからずで良いものなのかと疑問と不安でいっぱいです。 申し訳ありませんが、ご回答お待ちしております。  

田澤先生からの回答

　こんにちは。田澤です。
　内容は完全に解りました。
　一つ問題なのは「神奈川県の大学病院とは，何処なのか解りませんが、神奈川には国立大学は無い筈、どこかの私立でしょうか」術前化学療法としてBV：bevacizumab(アバスチン）が用いられています。（適応外使用）
　♯本来bevacizumabは「転移・再発乳癌」にしか適応がありません。適応外使用は厳に慎むべきです。（勿論質問者を攻めているのでは無く、その大学病院に対してです）

回答

「解説いただけたら幸いです」
⇒了解しました。
（術前の状態）
腫瘍径2.0cm：ｃT1c
リンパ節転移有：cN1
○ステージはcT1c, cN0, cStage2Aとなります。　この時点でその大学病院は（腫瘍径が2.0cmをcT2とする過ちを犯している為に）ステージも2Bと誤っています。
NTD:3cmとはnipple tumor distanceの略で「腫瘍と乳頭との距離」を表しています。　温存手術の適応の参考になります。
IDCaとはinvasive ductal carcinomaの略で「浸潤性乳管癌」の事です。組織型の記載が無いようです。
ER(++:>75%)PR(++:>75%)HER2(0) Ki67:40-60%)とは、「ホルモン感受性陽性、HER2陰性」であり、「luminal type」となります。
　Ki67=40-60%とは「癌細胞の40-60%が細胞分裂期にある」事を示し、サブタイプ★は「luminal B」となります。
　♯luminal Bは「ホルモン療法＋化学療法」の適応が（術前もしくは術後どちらかに）あります。
 
★サブタイプとは？
　組織検査（針生検や手術標本）などで以下の3点を調べます。
エストロゲンレセプターの発現(ER)
プロゲステロンレセプターの発現(PgR)
HER2蛋白の過剰発現の有無(HER2)
　⇒これらの組み合わせで
　●luminal type:(ER陽性、PgR陽性、HER2陰性) ホルモン療法が有効(更に増殖指数Ki67の値が低いAと高いBに分けます）
　♯luminalA(Ki67低値）ではホルモン療法単独を、luminalB(Ki67高値）には（ホルモン療法に加え）化学療法も行う事が多い
　● HER2 type:(HER2陽性のもの）　ハーセプチンという分子標的薬と通常の抗癌剤の組み合わせを行う
　●トリプルネガティブ：(ER陰性、PgR陰性、HER2陰性）通常の抗癌剤を行う
　● トリプルポジティブ：(ER陽性、PgR陽性、HER2陽性）ホルモン療法と分子標的薬と抗癌剤の全てを行う
　※正式名称はluminal B(HER2タイプ）と言います。
 
「PST適応」　
⇒PSTとはprimary systemic therapyの略です。通常術前化学療法を意味します。
 
「WPAC+BV-FEC」
⇒weelky PTX+bevacizumab 毎週投与のパクリタキセル（タキソール）に隔週投与のbevacizumab(アバスチン）を加えたレジメン（本来、転移再発乳癌のみの適応）を行った後に
　FEC（5Fu,エピルビシン,エンドキサン）を行っているようです（おそらく4回）
 
「PST後の評価はPR」
⇒PSTによりpartial response:30%以上の効果（腫瘍の縮小）が得られた。と言う事です。
 
「T1N0M0　Stage１　５月２２日　左Bq+Aｘ施行」
⇒（化学療法後の状態が）cT1(腫瘍径が2cm以下）, cN0(画像上リンパ節転移が消失）となり、ステージ１となり、左乳房温存＋腋窩郭清術を施行したという意味です。
 
「病理（IDCa. T2N0M0 Stage2A ｆ（＋）　1ｙ0　ｖ0　ｎ（-）：Ax(0/9) margin(-)」
⇒術後の病理ですが、正式にはypT2, ypN0, ypStage2Aと表記されるべきです。
　ypT2とは浸潤部分（最大浸潤径）が2cm＜であり
　f(+)とは脂肪層までの浸潤（浸潤癌の大部分は、これに相当します）
　ly0, v0 リンパ管や血管への侵襲が無かった（顕微鏡の視野で癌細胞が血管やリンパ管へ入り込む像を認めなかった）事を示しています。
　N(-):Ax(0/9)　リンパ節を9個摘出して転移が０（無）と言う事
　Margin(-) 乳房温存術の切除断端が陰性（腫瘍が取りきれていた）という意味です。
 
「ER(>75%) PR(10-50%) HER2(1+) Ki67:<10%　therapeutic effect:2」
⇒それぞれのパラメーターが「化学療法前後で変化している」ことが解ります（一般的な事です）
　またtherapeutic effect:2というのは「治療効果 Grade2であり、（顕微鏡的に）2/3以上の癌細胞に高度の変化を認めた」という事です。
　因みに最高グレードは3（完全奏功：全ての癌細胞が完全に壊死）です。
 
「術後は、Rx+TAMの予定」
⇒Rx:radiotherapy(放射線治療）温存乳房照射に加えて領域リンパ節照射の適応（術前評価で4個以上なら推奨度A,1-3個なら推奨度B）もあります。（照射野の記載まではありません）
　TAM：閉経前～閉経期のホルモン療法として適応（タモキシフェンの略）
　○術前化学療法で閉経となっていない場合（つまり生理が現時点であればLH-RHagonistの適応もあります）
　○ルミナールBなので、（術前か術後の）化学療法＋ホルモン療法、温存であれば放射線治療が必須です。
 
「何度も説明を希望しましたが、知らなくてもいいと言われ忙しいとの事で、結果転院を希望」
⇒とんでも無い病院（医師）です。
　「大学病院らしい」と言えばそれまでですが、それにしても『酷い部類」と思います。
　転院希望は当然です。
 
「術後　傷のただれと脇の腫れも、まだまだ完治せず」
⇒質問者には気の毒な結果となってます。
　「大学病院の医師の手術精度はそんな程度」なのは私が一番知ってます。
 
◎皆さんが「大学病院（または大病院）がいい」と思いこんでいる事は、重々承知であり、そのような価値観も自由な訳ですが、現実を幾らかでも知ってもらえる機会となれば幸いと思います。（質問者には気の毒ですが…）
 
 

 

質問者様から　【質問２】

田澤先生　早速のご回答、大変感謝しております。
治療開始から、ずっと理解.納得できなかった自分の身体..細かく解説頂いて、やっと現実のものになった気がしてます。　ありがとうございました。
神奈川県のK大学病院　私立です。　私の希望では、最初から温存と聞いていたので、手術を先にと希望しましたが、３ヶ月待ち　手術後に抗がん剤をやるのだから先でも同じ…知識がない私は、先生のおっしゃる事に従うしかありませんでした。しかも、アバスチンは、大学病院ならではの出来ることの一つですと言われてました。
過ぎたことですが、手術を終えての病理結果から、何点か質問させて下さい。
この結果から、私の現時点での癌は心配無いと考えても良いのでしょうか。
リンパ節レベル２まで切除して転移も無いということは、骨や脳への転移はわからないと主治医に言われましたが、大丈夫なのでしょうか
今後、放射線治療　ホルモン治療とまだまだ掛かりますが、治療効果グレード２が３になり取り合えずは、癌細胞がなくなる可能性は有りますか。
今後は再発の心配がありますが、私の場合は、確率的にどんな感じでしょうか？
すみません聞きたいことが、沢山で申し訳ありません。
今までもこれからも、治療中はひとりなので（家族は海外在住）心配です。
手術時も立ち会う家族がいなかったので、術後の脇の腫れを感じると、どうしても研修医の方が練習したのか..など良からぬ想像をしております。
傷は、直ると思いますが　脇の腫れは、時間と共に直るものなのでしょうか。
いつまでも、テニスボールを抱えてる感じなのでしょうか。
よろしくお願い致します。
 

田澤先生から　【回答２】

　こんにちは。田澤です。
　術前化学療法としての「アバスチン」を「大学病院ならではの出来ることの一つ」と言っている意味が解りません。
　適応外使用が可能となるとすれば、「臨床試験」ですが、倫理委員会などにきちんと通して「何よりも、（不利益を被る可能性のある患者さんから）同意書が無くてはなりません」
　もしかすると、「術前化学療法の同意書の中に、そのような臨床試験の同意書が入っていた」のかもしれませんね。
　ただ、保険診療では「適応外診療」として査定される筈なので、自費（もしくは校費）で行っていたのでしょうか？
　Bevacizumabはかなり高額な薬剤ですから、きちんとしなくてはなりません。

回答

「私の現時点での癌は心配無いと考えても良いのでしょうか。」
⇒ypT2, ypN0, ypStage2A, luminalB
　心配ありません。
 
「リンパ節レベル２まで切除して転移も無い」
⇒（術前評価で、どの程度のリンパ節転移を見つもっていたかですが）無駄に郭清している可能性はあります。
 
「骨や脳への転移はわからないと主治医に言われましたが、大丈夫なのでしょうか」
⇒この程度の早期乳癌で遠隔転移はありません。
　しかし、「骨や脳」という表現が普通ではありません。
　「骨や肺、肝」というべきでしょう。
　最初から「脳転移などを引き合いに出す」のは臨床経験が乏しいとしか思えません。
 
「治療効果グレード２が３になり取り合えずは、癌細胞がなくなる可能性は有りますか」
⇒質問者は大きな勘違いをされている可能性があります。
　治療効果とは「あくまでも、腫瘍のダメージの程度」を示しているだけで、「体の他の部位」とは無関係です。
　更に、「グレード２が３になり」というのは、「癌細胞が完全に消失されば」という意味に使用されているかもしれませんが、「治療効果グレード３」というのは「目に見える腫瘍に対する効果」でしかなく、「体から癌細胞が消失」している事を示している訳ではありません。
 
　○そもそも（術後の現時点で）癌細胞が体にあることを前提としてお話しされていますが、そもそも「そこが誤り」です。
　①治療をしなくても再発しない群（もともと癌細胞がいなかったと考えられる）
　②治療をすることで再発を免れる群★この群が「治療によって癌細胞がなくなる」と表現できる群です。
　③治療をしても再発を免れない群
　①～③がある事は周知の事実です。
　しかも①が最も大きい割合を占めている事も事実です。
　質問者が、そもそも①である可能性も十分高い訳であり、②か③しか無いと誤解しているのではないかと思います。
 
「今後は再発の心配がありますが、私の場合は、確率的にどんな感じでしょうか」
⇒20%です。
　因みに質問者のケースでは　①である割合は46%, ②である割合は31.5%, ③である割合は20％となります。
 
「術後の脇の腫れを感じると、どうしても研修医の方が練習したのか..など良からぬ想像」
⇒その可能性はあります。
　大学病院は「若い医師の練習の場」なのです。
　質問者には酷ですが、「大学病院を選択」した時点で、その覚悟が必要なのです。
 
「傷は、直ると思いますが　脇の腫れは、時間と共に直るものなのでしょうか」
⇒時間と共に落ち付いてはいくと思います。
　ただ、完全には戻らないと思います。
 
 

 

質問者様から　【質問３　今後の治療】

田澤先生　お世話になっております。
今回のご回答を頂き、涙が出ました。　治療開始から現在まで、主治医からの言葉で、「心配無い」や「大丈夫」 といった、前向きな言葉をかけられた事がなく、毎回落ち込んでました。
術後の今でも…自分の身体には、どこかに絶対癌が残っていると思い込んでいました。
田澤先生のお言葉に、精神的な力を頂いております。ありがとうございます。
今回のご回答での、私の勘違いも丁寧に解説頂き、感謝です。
アバスチンの件も正直驚きました。病院からの自分自身のカルテや画像は、一切頂けなかったので、その他頂いた検査予約表や同意書控えは、全てとってありますが、（乳癌に対する化学療法
タキソール、アバスチン）説明　同意書控えがあります。臨床試験では絶対ないです。
なんだか、恐ろしくなって来ております。
脇の術後の腫れも、少々ショックです。知らないということが 、こんなにも怖く後悔することになるとは、私自身反省です。
今後、私には放射線治療とホルモン治療が必要と理解でき、前向きに頑張ります。ありがとうございました。
最後に、ひとつ質問させて下さい。
私は、今回の治療が一段落出来たら、海外在住の為日本を離れます。今後の定期検査等からでも田澤先生の病院にお世話になる事は、可能なのでしょうか…
こちらのサイトでは、これからもお世話になると思います。　どうかよろしくお願い致します。
 

田澤先生から　【回答３】

　こんにちは。田澤です。
　「目に見えない癌細胞が体中を巡っているかもしれない」「乳癌は発症した時点で体中に転移をしている」
　このような無責任な言葉が、如何に患者さん達に誤解を与えているか？
　これらの言葉は「部分的には事実であり、術後補助療法（再発予防）の意義を説明」するためには有用な面がありますが、誤解を生みやすい表現です。
　皆がみんな「体に癌」があるわけではないのです。
　実は「術後無治療でも再発しない群」の方が多数派なのです。

回答

「（乳癌に対する化学療法タキソール、アバスチン）説 明　同意書控えがあります。臨床試験では絶対ない」
⇒「大学病院だから何をやっても良い」というわけではありません。
　適応外使用については、保険診療上の問題もありますが、「薬剤の副作用による健康被害」がありえるので、「それに対する説明」が無くてはならないのです。
 
「今後の定期検査等からでも田澤先生の病院にお世話になる事は、可能なのでしょうか」
⇒大丈夫です。
　「帰国にあわせて」いつでも予約をとってください。
 
 

 

質問者様から　【質問４　放射線治療】

田澤先生　お世話になっております。
早速ですが、先日6/29に術後検査結果を聞き、転院手続きを終えて、7/14に新しい病院に行きました。勿論　紹介状今までの治療経過書類も持参しました。手術は5/22でした。
で、主治医から言われたのが　手術記録（乳腺の受動、再建の情報　病理切り出し図マッピング図）が無いので、取り寄せろと…これが無いと放射線が出来ないと言われました。
直ぐに、前の病院にFAXを送りお願いしたのですが、返事がありません。
サポートセンターに電話で問い合わせても、先生には届いてるから待っててと言われるだけで、いつ頃になるのかも聞けない状態です。
いったい、私はどうしたら良いのか…わかりません。
放射線治療は、必要ですか？　上記書類は必要ですか？　
情けない話ですが、治療に対する意欲がなくなって来てます。
なぜ、スムーズに事が進まないのか、やはり転院がいけない事だったのでしょうか…
 

田澤先生から　【回答４】

　こんにちは。田澤です。
　前病院が大学病院なので、お気の毒です。
　大学病院は「責任の所在が明らかでない」ので、このような事がありがちです。

回答

「サポートセンターに電話で問い合わせても、先生には届いてるから待っててと言われるだけで、いつ頃になるのかも聞けない状態」
⇒これは質問者の責任ではありません。
　転院先の医師が、直接「前病院へ問い合わせる」べきところです。
　一度、お願いしてみてください。
 
「いったい、私はどうしたら良いのか」
⇒転院先の医師にお願いする事です。
　もし、どうしても「意志疎通ができない」のなら、江戸川病院は無理ですか？
　（海外在住でも）今は日本だと思うのですが…
　私であれば「直接、前医に問い合わせます」
　○いくら大学病院でも「医師からの問い合わせを無視」する訳にはいかないでしょう。
 
「放射線治療は、必要ですか？」
⇒必要です。
　「乳房温存術」は「術後照射を前提とした術式」なのです。
 
「上記書類は必要ですか？」
⇒放射線科医しだいです。
　でも最低限「病理レポート（切り出し図も含めた）」は必要です。
 
「なぜ、スムーズに事が進まないのか、やはり転院がいけない事だったのでしょうか…」
⇒たまたま医師に恵まれていないのが、残念ですが…
　ここが踏ん張りどころです。
　後で振り返ってみて、ここが「ターニングポイント」となるかもしれません。
 
 

 

質問者様から　【質問５　放射線治療】

田澤先生　いつもいつも、心温まるご回答ありがとうございます。
前病院から、やっと書類が届きました。　転院手続きの際も同じでしたが、自分の資料は気になるので、今回も開封し確認してしまいました。なぜに術後の転院手続きの際この書類も同封されなかったのか？不思議です！
手術記録に
肋間上腕神経：切離
外側胸動脈　：切離　とやはりありました。ショックでした。
他の神経は、温存でしたが、上記内容での今後の後遺症はどのようなものでしょうか？
通常は、見てはいけないものなのかも知れませんが、今後の生活も心配になってます。
正直、今すぐにでも田澤先生の医院へ伺いたい気持ちでいっぱいです。ありがとうございます。
先日までは、神奈川に滞在でK大学病院でしたが、現在は静岡に滞在しています。
放射線治療を毎日通うとなると、どうしても遠距離の為、断念するしか無いかと…..
全てにおいて、後悔先に立たずですが、現在の病院で放射線治療を終わらせます。
その後、田澤先生の医院へ御連絡させていただきます。ご迷惑でなければ幸です。
帰国前には、千葉県に移動するつもりです、全ての資料持参のつもりですが、放射線治療後の資料は何が必要ですか？
毎回　勝手な質問　勝手な話で、申し訳ありませんが宜しくお願い致します。
こちらのサイトと出会えたことだけが、今の私には救いでした。
 

田澤先生から　【回答５】

　こんにちは。田澤です。
　「書類が届いて」放射線治療も完遂できそうで良かったです。

回答

「肋間上腕神経：切離　外側胸動脈　：切離」「今後の後遺症はどのようなものでしょうか？」
⇒腕の内側の感覚が鈍くなります。
　「脇の感覚が鈍くなる」と「脇にボールを挟んでいる感覚」となります。
　外側胸動脈は切離しても特に問題はありません。
 
　
「全ての資料持参のつもりですが、放射線治療後の資料は何が必要ですか？」
⇒殆どメールで内容は了解していますが、「病理レポート」と「手術所見」くらいです。
　最初（術前化学療法前）の状況でのCTがあれば参考になります。
 
「その後、田澤先生の医院へ御連絡させていただきます。ご迷惑でなければ幸です」
⇒勿論迷惑などありません。
　是非、受診してください。
　このサイトを通して、「納得いく診療」に巡り合う人たちが増えてくれれば幸いです。