［管理番号:2323］
性別:女性
年齢:41歳
はじめまして。
納得出来ないことや疑問点がたくさんあります。
同じことばかり考えて不安で眠れない日が続いております。
どうか先生からのアドバイスや考えをお聞かせ下さい。
7月、単孔性の褐色の分泌液、エコーにて乳管拡張あり、液体中の細胞診するも鑑別困難。
乳管造影は失敗。
痛みで断念しました。
難しい手技なのでしょうか？
10月には、しこりを確認出来るようになりました。
この時点で浸潤が始まったということですか？
12月に、ステージⅠ、7㎜？の浸潤性乳管がんと診断。
ホルモン感受性陽性、HER2 22％(記憶によるとこのくらいだったと思います)が陰性だろうと。
一区域で乳管内進展あり、マンモでは石灰化も多数みられました。
この時点でしこりの触れる範囲が5cm～3cm径のもあるのに、なぜ7㎜の結節ありで早期なのか、いまだに良くわかりません。
結節、しこりと腫瘍と浸潤径とどう違うのか、教えていただけますか。
この時点で私の腫瘍は7㎜になるのですか？
現在、左乳房部分切除、センチネルリンパ節生検で1固転移見つかりレベル1郭清、乳頭切除しました。
病理の結果待ちです。
発見から手術までにこんなに時間が経ってしまい、もっと早く何とか出来たのではと、悔しい気持ちでいっぱいです。
先生からみてまだ早期といえますか？
しこりの大きさとリンパ節転移が何個あったのか気になります。
先生の経験から、しこりを感じてから切除するまでにリンパ節に転移が見られたという状況から、進行は早いと思われますか？
 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。
「7月、単孔性の褐色の分泌液、エコーにて乳管拡張あり、液体中の細胞診するも鑑別困難。乳管造影は失敗。痛みで断念しました。」
⇒この時点で診断してもらえれば良かったのですが…
それでも「乳管造影にトライ」しているだけでも今時は珍しいとは言えます。
「難しい手技なのでしょうか？」
⇒かなりの「慣れ」を必要とします。
乳腺外科医としての「診断手技の技術（細胞診や針生検、マンモトームなどの生検手技やエコー精度など）の中でも別格」と言えます。
「10月には、しこりを確認出来るようになりました。この時点で浸潤が始まったということですか？」
⇒7月の時点で「乳管拡張のみ」だったとすれば「その可能性が高い」とは思います。
「12月に、ステージⅠ、7㎜？の浸潤性乳管がんと診断。一区域で乳管内進展あり、マンモでは石灰化も多数みられました。」
⇒ここは問題があります。
12月の時点で「石灰化がある」とすれば間違いなく「7月の時点でも石灰化があった筈」です。
その際には「マンモグラフィーは撮影していなかった」のでしょうか？
○もしも「7月にマンモグラフィを撮影」していたら、石灰化に対する「ステレオガイド下マンモトーム生検で診断がついた」筈です。
「この時点でしこりの触れる範囲が5cm～3cm径のもあるのに、なぜ7㎜の結節ありで早期なのか、いまだに良くわかりません。結節、しこりと腫瘍と浸潤径とどう違うのか、教えていただけますか。」
⇒しこり：主として触診で触れる塊のこと
結節：（超音波やマンモなど）画像での「腫瘤形成」している大きさ
腫瘍（径）：非浸潤癌を含めた「癌の全体の」拡がり
浸潤径：（非浸潤癌を含めない）「浸潤癌としての」拡がり
「この時点で私の腫瘍は7㎜になるのですか？」
⇒エコー（もしくはMRIでの）腫瘤形成が「7mmだった」のでしょう。
あくまでも「画像優先」なので、そのようになります。
「発見から手術までにこんなに時間が経ってしまい、もっと早く何とか出来たのではと、悔しい気持ちでいっぱいです。」
⇒ポイントは
①乳管造影ができていれば、「乳管区域切除」から確定診断ができた
②7月の時点で石灰化があれば、ステレオガイド下マンモトーム生検で確定診断がついた
となります。
①は技術の問題があり、仕方が無いとも言えますが（本来それでは行けないとは思いますが…）②は誰にでもできることだとは言えます。
「先生からみてまだ早期といえますか？しこりの大きさとリンパ節転移が何個あったのか気になります。」
⇒リンパ節転移1個では早期です。
経過からは「非浸潤癌として、ある程度広範囲に拡がり」その後「浸潤」したケースだとは思います。
典型的な「乳頭腺管癌」でしょう。
○しつこいようですが、「非浸潤癌として乳管内を拡がっている」時点で「典型的な石灰化を起こしていた」筈なので、その時点で「マンモグラフィーを撮影していたのか」がポイントとなります。
「先生の経験から、しこりを感じてから切除するまでにリンパ節に転移が見られたという状況から、進行は早いと思われますか？」
⇒進行が早い訳ではありません。
急に進行したわけではなく、「非浸潤癌として広範囲に拡がり、微小浸潤を始めた時点」から「シコリを自覚」までには「かなりの時間があった筈」です。
 
 

 

質問者様から　【質問２】

お忙しいところお返事いただきありがとうございました。
先生のおっしゃる通り乳管拡張は4月頃婦人科でみつかり、外科、乳腺外科と回り検査しておりました。
7月時点でも、マンモの撮影はしていました。
先生が石灰化を見落としたということでしょうか？乳管造影剤も入れたのでその後もマンモ撮影しています。
先生がもう一回と言ったのですが、痛みで出来ず次回にしようということになりました。
病理の結果が出る前で考えても仕方がありませんが、再発や予後に大きな影響があるということから、やはり腫瘍の大きさとリンパ節転移の数が気になりま
す。
腫瘍径「癌全体の拡がり」は外側5cm、内側にも拡がっていたそうで、かなり大きいと思いますがそれでも、浸潤径「浸潤癌としての拡がり」7㎜からステージを決めるのですか？
こんなにしこり(触診で触れる塊)が大きくて石灰化が多数あっても、ステージや予後は変わらないのでしょうか？
センチネルリンパ節は2個取ったうちの1個が転移していました。
術前日のエコーでは１つ丸く見えていましたが、他にも転移があれば見えていましたか？
リンパ節転移の数が4個以下の可能性は高いですか？
 

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。
「7月時点でも、マンモの撮影はしていました。先生が石灰化を見落としたということでしょうか？」
⇒その点は、推測の域をでませんが…
　さすがに、「存在を見落とす」という可能性は殆ど無く、むしろ「癌に関係した石灰化」という認識が無かったのではないかと、「推測」します。
 
『腫瘍径「癌全体の拡がり」は外側5cm、内側にも拡がっていたそうで、かなり大きいと思いますがそれでも、浸潤径「浸潤癌としての拡がり」7㎜からステージを決めるのですか？』
⇒その通りです。
 
「こんなにしこり(触診で触れる塊)が大きくて石灰化が多数あっても、ステージや予後は変わらないのでしょうか？」
⇒変わりません。
　あくまでも「浸潤癌の大きさ＝浸潤径」が重要なのです。
 
「術前日のエコーでは１つ丸く見えていましたが、他にも転移があれば見えていましたか？」
⇒その「丸く見えていた」リンパ節が「転移のあったリンパ節」だったのだと思います。
 
「リンパ節転移の数が4個以下の可能性は高いですか？」
⇒「浸潤径が小さい」ことと、「術前実のエコー所見」からは、「4個以下の可能性はかなり高い」と思います。
 
 

 

質問者様から　【質問３】

こんにちは。
先生の「浸潤径が小さい」ということと、「リンパ節転移4個以下の可能性が高い」という言葉から安心して前向きに治療を頑張っていこうと思っておりました。
抗がん剤もしなくてもいいかもと、予後も良いかもしれないと。
病理の結果は2週間後ですが、外来受診で術後の創部チェックの際、先生のお話があり、
ホルモン感受性 陽性
HＥR2 ＋1 とパソコンから見えましたが、陰性で良いですか？
センチネルリンパ節 3個のうち2個が陽性だったそうです
ki67 26％ →くつがえる事もあるが、若いし進行も早いので、私の家族だったら抗がん剤を勧めますと。
TC療法4回と、そのあと放射線とホルモン療法としていくそうです。
先生が結果が出る前にそこまでおっしゃるのは、何か根拠があるのでしょうか？
手術時でリンパ節転移が多くありそうだとか、浸潤が広範囲にあったとか？
私はLuminal Aでリンパ節転移の個数によっては、抗がん剤もしなければならないと思っておりましたが、Luminal Bなのでしょうか？
ki67 26％がくつがえる事はあるのでしょうか？
できれば、抗がん剤はしたくないです。
田澤先生はどのように思われますか？
 

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。
「HＥR2 ＋1 とパソコンから見えましたが、陰性で良いですか？」
⇒陰性です。
　HER2は「0と1+」が陰性/「2+がFISHで要確認」/「3+が陽性」となります。
 
「ki67 26％ →くつがえる事もあるが、若いし進行も早いので、私の家族だったら抗がん剤を勧めますと。」
⇒「進行が早い」という根拠がありません。
 
「TC療法4回と、そのあと放射線とホルモン療法としていくそうです。」
⇒これから病理診断がでるのに？？
　今の段階で「変な根拠」で「抗がん剤を勧める」のには賛成できません。
 
「先生が結果が出る前にそこまでおっしゃるのは何か根拠があるのでしょうか？」
⇒私にも全く、意味不明です。
 
「手術時でリンパ節転移が多くありそうだとか、浸潤が広範囲にあったとか？」
⇒そんなことは術中には解りません。
 
「私はLuminal Aでリンパ節転移の個数によっては、抗がん剤もしなければならないと思っておりましたが、Luminal Bなのでしょうか？ki67 26％がくつがえる事はあるのでしょうか？」
⇒手術標本の「Ki67」は病変全体での評価なので、「変わる可能性」はあります。
 
「できれば、抗がん剤はしたくないです。田澤先生はどのように思われますか？」
⇒病理結果がでるまで、待ちましょう。
 
 

 

質問者様から　【質問４】

病理の結果待ちですが、少し気になる事がありますので、質問させてください。
手術前は外側一区域5cmの浸潤癌で乳頭も温存の予定でしたが、内側に拡がっており、乳頭とその内側部分を切除しました。
乳輪は残り乳輪から上内側が少し窪んでいる程度です。
見た感じでは、区域が反対側に離れており、乳頭を介して浸潤して拡がったのかな、と思っておりました。
もしかしたら、血管侵襲リンパ管侵襲が広範囲にあるのではと不安になりました。
その可能性が高い為に、抗がん剤を勧められたのかなとも思います。
取り残しはないと何度もおっしゃっているので自信があるのだと聞いていました。
田澤先生は実際に診察されていませんので感覚的になるとは思いますが、経験上こういう人はどのように予測されますか。
私の思い込みは正しいですか。
 

田澤先生から　【回答４】

こんにちは。田澤です。
「手術前は外側一区域5cmの浸潤癌で乳頭も温存の予定でしたが、内側に拡がって」
「もしかしたら、血管侵襲リンパ管侵襲が広範囲にあるのではと不安」
⇒全く無関係です。
　「乳腺内の拡がり」と「脈管侵襲」は無関係なのです。
 
「その可能性が高い為に、抗がん剤を勧められたのかなとも思います。」
⇒考え過ぎです。
　（余計なことを考えずに）病理結果を待ちましょう。
 
「経験上こういう人はどのように予測されますか。」
⇒「こう言う人」とは「乳腺内に拡がりが広い」人という意味ですか？
　何も予測しません。
　「乳腺内の拡がり」は「全く（他の因子とは）無関係」です。
 
「私の思い込みは正しいですか。」
⇒考え過ぎです。　結果は出るのだから、普通に「待ちましょう」
 
 

 

質問者様から　【質問５】

こんにちは。
手術から３週間経ち、胸に進行していく癌を抱えているという不安からも解放され、病理の結果を待つばかりで心も大分落ち着いております。
お忙しい中でも返事をくださり有り難うございます。
先生の言葉で心を強く持つことができました。
また質問させていただきたいのですが、先日乳腺外科外来の看護師さんから電話があり、病理結果の受診を１週間延ばしてくださいと。
先生が病理の結果を見て、再度病理検査に出したそうです。
その結果がすぐに出ないため更に１週間後に受診して下さいと。
結果を待つのみですが、知識が無いために色々と考えてしまいますので教えていただけますでしょうか？
こういうことは、良く有ることでしょうか？
詳しく更に調べるということは、通常の検査では解らない微妙な所を確認したいということと捉えてます。
私が考えるには、ルミナルAかBの微妙な所かと。
HER2 1＋ が 2＋になることはあるのでしょうか？
FISH法以外に何かを検査しているのでしょうか？
Ki67 26％、リンパ節転移 2個以上、ホルモン陽性しか分かりませんが、これ以上に結果が悪くなる場合も有るのか、無駄な心配かもしれませんが、ある程度心の準備をしておきたいです。
どうぞ宜しくお願い致します。
 

田澤先生から　【回答５】

こんにちは。田澤です。
大変申し訳ありませんが、「これだけの情報」では何も確かなことは言えないことを
ご容赦ください。
「こういうことは、良く有ることでしょうか？詳しく更に調べるということは、通常の検査では解らない微妙な所を確認したいということと捉えてます。」
⇒時々あります。
　別に「悪い結果」となる訳では無く、ただ「（特殊）免疫染色が追加」されているので通常よりは長くなっているのでしょう。
「私が考えるには、ルミナルAかBの微妙な所かと。」
⇒「Ki67を再検査することは無い」と思います。
 
「HER2 1＋ が 2＋になることはあるのでしょうか？」
⇒可能性はかなり低いです。
 
「FISH法以外に何かを検査しているのでしょうか？」
⇒それではないですね。
○推測の域を超えませんが…
　「乳管癌と小葉癌の鑑別のためにE-cadherinを追加する」とか、組織型の確定目的が多いと思います。
★考えても仕方がないことです。
　待ちましょう。
 
 

 

質問者様から　【質問６】

先日は私のミスで何度も送信してしまったようで申し訳ありませんでした。
何度も文章を読み返していて送信になっていたのかもしれません。
他の方の貴重な枠を使ってしまいこの場をおかりしてお詫びいたします。
乳がんプラザはみなさんの大事な心の支えだと思いますので、
私のせいで制限することのないようにと思います。
このような後で大変心苦しいのですが、病理の結果が出ましたので田澤先生の考えをお聞きかせください。
乳頭腺管癌 f、ly＋、v－
リンパ節 n＋ 2/13
腫瘍最大浸潤径は組織切片上2.0×1.4cm
乳頭の標本には腫瘍は認めません。
Papillotubular
patternを示すcarcinomaで、乳腺間質にもtubular
patternで浸潤。
脂肪組織への浸潤は少量認められる。
腫瘍細胞の核異型は中等度で核分裂像は少数
nuclear grade 1は切除標本本体の広い範囲に認めら
れ、内側追加切除標本にはも少量認められる。
外側追加切除標本には認められない。
断端は陰性。
コンパニオン診断
ER 85.2％ PgR 84.9％
HER2 score 2＋ FISH 陽性
Ki-67 33.5％
レジメン
FEC 3回 ドセタキセル＋ハーセプチン 3回 ハーセプチン14回
放射線、ホルモン療法10年
担当医からも説明がありましたが、HER2陽性と予想していたよりも悪くショックで涙をこらえるの
で精一杯でした。
これからの治療を乗り越えられるのか、4歳の子供のこと予後を考えるだけで不安が込み上げてきます。
まずは１つ１つ疑問を解決して前に進まなければと思います。
担当医には聞きそびれたことや、田澤先生のお考えをアドバイスお願いします。
腫瘍マーカーは聞いていませんが抗がん剤前の採血を基準にすれば良いのでしょうか？
乳頭はやはり切除しなければならなかったのですか？
内側追加切除標本は断端陽性ということですか？
内側は浸潤はしていなかったと言っていました。
なぜHER2 1＋から2＋になったのでしょうか？
細胞診の問題なのか癌が進行したのか
核グレードは1ですか？v－と核グレード1は低リスクと思っても良いですか？
田澤先生はどのような治療をしますか？担当医のレジメンと同じ意見でしょうか？
無治療と治療した際の生存率と再発率を教えて下さい。
頭ではハーセプチン＋抗がん剤ということは理解していますが、副作用も不安で逃げてしまいたくなり覚悟が持てません。
担当医も絶対やらなければならないわけでもないし、ハーセプチンだけの人もいる、ただし効果は分からないと。
無治療で70％位と言っていました。
抗がん剤治療は金曜日から始まります。
それまでに癌と戦う覚悟を持ちたいです。
お返事お待ちしております。
 

田澤先生から　【回答６】

こんにちは。田澤です。
pT1c(20mm), pN1, luminalB(HER2陽性）, NG1
「腫瘍マーカーは聞いていませんが抗がん剤前の採血を基準にすれば良いのでしょうか？」
⇒腫瘍マーカーは正常だと思います。
　抗がん剤「前」でも「後」でも一度測っておくと、それが参考になります。
 
「乳頭はやはり切除しなければならなかったのですか？」
⇒「乳頭の標本には腫瘍は認めません」という表現からは「不要だった」かもしれません。
 
「内側追加切除標本は断端陽性ということですか？内側は浸潤はしていなかったと言っていました。」
⇒「断端は陰性」とあるので「内側追加切除標本にはも少量認められた」が、「断端までは大丈夫だった」ということのようです。
 
「なぜHER2 1＋から2＋になったのでしょうか？」
⇒標本そのものの「固定」の問題なのか、判定する側「病理医」の問題なのかもしれません。
 
「癌が進行したのか」
⇒「進行」とは無関係です。
 
「核グレードは1ですか？」
⇒その通りです。
 
「v－と核グレード1は低リスクと思っても良いですか？」
⇒低リスク因子です。
 
「田澤先生はどのような治療をしますか？担当医のレジメンと同じ意見でしょうか？」
⇒私も（担当医、同様に）「抗HER2療法」を推奨します。
　ただ「FEC 3回 ドセタキセル＋ハーセプチン 3回 ハーセプチン14回」というのは質問者の勘違いだと思います。
　「FEC4回＋ドセタキセル＋ハーセプチン４回　ハーセプチン14回」の誤りだと思います。
　○私であれば（ＦＥＣではなく、ＥＣとします）　『ＥＣ4回⇒ドセタキセル＋ハーセプチン4回⇒ハーセプチン14回』とします。
 
「無治療と治療した際の生存率と再発率を教えて下さい。」

○抗HER2療法は3年のデータしか無いのです。
 
「ハーセプチンだけの人もいる、ただし効果は分からない」
⇒ハーセプチン単剤は止めましょう。