［管理番号:7529］
性別:女性
年齢:37歳
病名:浸り乳がん
症状:なし

放射線の照射位置について田澤先生のお見立てをお願い致します。

市川ID:〇〇です。

先月は、ご診察賜りありがとうございました。
先生にエコーしていただ
きとても安心してその後過ごしております。
今後とも御高診の程よろしくお願い致します。

現在、抗がん剤治療を終えて放射線治療に進むのですが照射の位置について田澤先生のご見解をお願い致します。

以下先生にもお渡しさせて頂いた病理の一部記載いたします。

組織学的には、左乳腺内側上部から一部乳輪区域にかけて85×60㎜の範囲に非浸潤性乳管癌が広がっています。

大小に拡張した乳管内で異型の高度な腫瘍細胞がcomedo壊死や石灰化を伴いながら主として充実性となって非浸潤性に増殖しています。

さらにこの病変内において、浸潤巣が複数認められます。

一連とみなせる浸潤巣のうち最大のものは18×6㎜大です。

腫瘍全体として、乳管内成分優位の浸潤性乳管癌、腺管形成型から硬性型と考えます。

浸潤は各所で脂肪織に及んでおり、またリンパ管侵襲を伴っています。

静脈侵襲は明らかではありません。

断端陰性ですが、一部深部断端までDCISが25μm程度と極めて隣接しています。

リンパ節転移が見られます(2/13)
Levell(0/7) Level Ⅱ(0/2) Level Ⅲ(0/2) センチネル(1/1) Rotter(1/1) 節外浸潤なし。

転移巣最大径5、5㎜(rotter)
Nuclear grade:Grade3
Nuclear atypical score 3 Mitotic counts score 3(mitosis 13/10HPF)
Histology also grade:Grade Ⅱ Tubule formation2 Nuclear atypia3 Mitotic
counts2.
生検標本より高度の異型、高頻度の核分裂像が見られます。

標本17:MIB-1 37 %
参考:ER(+)3b、PgR(+)3a、HER2 FISH(-)

私の腫瘍はAEエリアにありました。

照射範囲は胸壁 鎖骨上リンパ節との事でした。
私は、上記のようなリンパ節転移をしており腫瘍のエリアは、AEです。
照射範囲をPSリンパ節まで照射すべきか悩んでおります。
放射線科医に相談したところ、そこまで照射すると心臓への線量、対側乳房への線量が上がってしまうリスクがあるとこ事でしたが、強く希望したら照射して下さるようでした。

IMRTは、肺や心臓は外しやすいが低線量域が広がり2次癌のリスクが上がると言われIMRTを用いての照射は進められませんでした。
私はddAC
をしたので心臓のリスクと言われるとこれ以上心臓に負担をかけたくないと少し躊躇してしまいました。

それともリスクは承知で、内側に腫瘍がありリンパ節転移が不規則であるがゆえPSまでしっかり照射した方がいいのでしょうか？
田澤先生は、そもそもリンパ節転移が２つなので照射不要とおっしゃるかもしれませんが、このケースについて経験豊富な田澤先生のご見解を頂戴したく存じます。
先生も以前のQAで内側はPSに転移しやすいとおっしゃっていたのでとても気がかりです。

どうぞよろしくお願い致します。

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。

胸骨傍リンパ節への照射については有害事象を考慮して「臨床的（画像上）に胸骨傍リンパ節転移が疑われる場合」というのが一般的でした。
ただ、新しいガイドラインでは
　「有害事象やコストに関して重大な上乗せがない」ことで、「弱く」推奨されているようです。

以上を踏まえ、私のスタンスとしては
「内側領域で4個以上」なら積極的に勧めますが、今回のケースでは勧めることはありません。
ただし、（ガイドラインが推奨よりに変化しつつあるので）患者さん本人が積極的なら断ることはしません。