［管理番号:3804］
性別:女性
年齢:30歳
こんにちは。
いつも勉強させていただいて
おります。
現在、術前化学療法→手術を終え、放射線治療を控えています。
(ステージⅢ、ルミナールB)
術前の画像診断で、鎖骨下、レベルⅡまで腫れているとの事でしたが、術前化学療法でリンパ節は消失したため、手術ではレベル１まで郭清をしました。
後で調べた所、通常は化学療法で消失しても、レベルⅡまで郭清するのが推奨される事を知り不安です。
以下質問です。
①鎖骨下リンパ節は、放射線を当てる事で摘出しなくても大丈夫なのでしょうか？まだ日が浅いうちに、追加で郭清してもらった方が良いですか？
また、放射線治療についてですが、こちらのサイトで調べたところ、「トモセラピーは照射したいところだけに、照射したい量（線量）の治療ができる」と拝見しました。
②放射線は、トモセラピーとなるのですが、トモセラピーは鎖骨上など狙い撃ちしたい所には効果的で、私の場合は通常放射のように線量は低くても広くかけた方が効果的なのでしょうか。
宜しくお願いします。
 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。
「通常は化学療法で消失しても、レベルⅡまで郭清するのが推奨される事を知り不安」
⇒これは誤りです。
　実際は「化学療法前の時点で（画像上）転移が疑われるレベルまで」です
　質問者の場合には「術前の画像診断で、鎖骨下、レベルⅡまで腫れている」との事ですから「レベルⅡまで郭清すべきだった」となります。
「鎖骨下リンパ節は、放射線を当てる事で摘出しなくても大丈夫なのでしょうか？
まだ日が浅いうちに、追加で郭清してもらった方が良いですか？」
⇒今更、それはできないでしょう（画像上、明らかに腫大していない限り）「術後照射した上で」経過観察となりそうです。
「トモセラピーは鎖骨上など狙い撃ちしたい所には効果的」
⇒その通りです。
　胸骨傍リンパ節や縦隔リンパ節などには「更に有効」です。
「私の場合は通常放射のように線量は低くても広くかけた方が効果的なのでしょうか。」
⇒違います。
　
　通常照射では「トモセラピーによる（通常照射に対する）優位性が圧縮される」だけであり、（何時，如何なる場合にも）「トモセラピーによる優位性」に変わりはありません。（特に有害事象の軽減に寄与します）
 
 

 

質問者様から　【質問２】

前回はありがとうございました。
やはり手術で腫れていたレベルⅡまで郭清するべきだったのですね。
術前の画像診断では、大きさ4ミリとなっていましたがやはりこの大きさは転移を疑うものなのでしょうか？抗がん剤終了後の検査で、「現在は腫れているリンパ節は無い」との表現からも、そう考えるべきですか？
また、若年性のホルモン治療について質問です。
術前化学療法をしたことから、現在化学閉経しております。
手術も終わり、今後ホルモン治療を予定しています。
最後の抗がん剤から2ヵ月が過ぎますが、まだ生理は戻ってきておりません。
35歳未満という事から、LH-RHagonistを併用となりますが、このまま生理が戻らないうちにLH-RHagonistをしても問題ないのでしょうか？
また、ハイリスクの場合、術後何ヶ月以内にホルモン治療、放射線を開始すれば良いでしょうか。
よろしくお願いします。
 

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。
「やはり手術で腫れていたレベルⅡまで郭清するべきだったのですね。」
⇒その通りです。
　ガイドラインでも明記されています。
「術前の画像診断では、大きさ4ミリとなっていましたがやはりこの大きさは転移を疑うものなのでしょうか？抗がん剤終了後の検査で、「現在は腫れているリンパ節は無い」との表現からも、そう考えるべきですか？」
⇒レベル２の4mmは「転移を疑う所見」と言えます。
　しかもレベル１が明らかに腫大していたとすれば、なおのこと、「転移の連続」と考えるべす。
「このまま生理が戻らないうちにLH-RHagonistをしても問題ないのでしょうか？ 」
⇒問題ありません。
　40歳（後半）以上であれば、「化学療法閉経がそのまま継続して、結局月経再開がない」可能性もあるので、「予めLH-RHagonistを投与するか、（戻ってから）投与するか迷うところですが…」
　30歳であれば、（当然、月経再開が想定されるので）「予め開始しておくべき」と考えます。
「また、ハイリスクの場合、術後何ヶ月以内にホルモン治療、放射線を開始すれば良いでしょうか。」
⇒別に「ハイリスクもローリスクも関係なく」放射線治療は5カ月以内、ホルモン療法は（無理の無い程度に）「可能な限り早めに」開始するといいでしょう。
 
 

 

質問者様から　【質問３】

前回はありがとうございました。
やはり転移の連続なのですね。
質問ですが、
術後のフォローで、田澤先生の診察を受ける事は可能ですか？
現在通院している病院は、エコーも技師任せです。
告知後ずっとこちらのサイトを拝見していて、田澤先生に手術をしてもらいたいと強く思っていましたが、色々な諸事情からここで手術までしました。
今後エコー、血液検査などは何もしないとの事でした。
鎖骨リンパ節のフォローがない事や医師自らエコーをしない事など、とても不安が大きいです。
3ヵ月に1度位で、田澤先生に血液検査やエコーなどの診察をして頂きたいのですが、
可能でしょうか。
二重診療などとなってしまいますか？
現在術後1ヵ月が過ぎました。
鎖骨のリンパ節も、消失したと言われていますが本当に現在も大丈夫なのか、不安が消えないため、是非田澤先生に見ていただきたいと思っております。
宜しくお願いします。
 

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。
「3ヵ月に1度位で、田澤先生に血液検査やエコーなどの診察をして頂きたいのですが、可能でしょうか。」
⇒大丈夫ですよ。
　メディカルプラザ市川で予約をするといいでしょう。
　同様の悩みで通院している人は実は結構多いのです。
「二重診療などとなってしまいますか？」
⇒問題ありません。
 
 

 

質問者様から　【質問４】

12月2日にメディカルプラザ市川で診察していただきました。
(患者ID　　　　　　)
田澤先生に診ていただき、とても安心することができました。
今後とも宜しくお願い致します。
質問ですが、
現在地元の病院にて放射線治療中です。
私の場合、鎖骨上リンパ節にも照射するべきですか？
今は胸壁と鎖骨下リンパ節(レベルⅢまで)が照射範囲となっています。
鎖骨下だけでなく、鎖骨上も照射するのが標準治療となるのでしょうか？(こちらのQ&Aでも鎖骨下まで照射後に照射していなかった鎖骨上に再発というのを拝見しました)
先生でしたらどうされますか。
宜しくお願い致します。
 

田澤先生から　【回答４】

こんにちは。田澤です。
術後放射線照射の考え方は
①術前化学療法前（手術前ではなく）の状態を基準とする
②4個以上のリンパ節転移がある場合（術前化学療法をした場合には、化学療法前の
画像上4個以上のリンパ節転移を疑う場合）鎖骨上リンパ節を照射野とする
「鎖骨下だけでなく、鎖骨上も照射するのが標準治療となるのでしょうか？」
⇒質問者の場合には…
　術前化学療法前の時点で「レベルⅡまで転移を（画像上）疑われていた」わけですから、②に相当すると予想されます。
　やはり、鎖骨上まで照射すべきです。
「先生でしたらどうされますか。」
⇒上記通りです。