おはようございます。
こちらも朝晩は涼しくなり、急に秋めいてきました。

「ある乳腺外科医のストーリー」、自分と重ねたりしながら楽しく拝読しています。
東◯大学では、卒業時には入局しないとのこと、少しびっくりしました。
大学によって、研修制度は色々だったのですね…

私も大学病院時代は、いろんな病院に外来や当直のバイトに行きました。
当直は、内科疾患は問題ないのですが、外傷など創の処置となると、途端に困りました…
ペースメーカーの手術などで、普段から縫合はするのですが、外傷の処置となると勝手が違って…
当直では、一般外科の先生は、縫合などの外科処置も、挿管や蘇生などの救急対応も、急性腹症も、安心してお任せできるので、とても重宝されますよね。

私も、大学病院勤務の期間は、一種のモラトリアム期間みたいな感じだった気がします。
楽しかったのですが、平和ボケしてきそうな不安も感じていました（笑）。

続きも楽しみにしています！

東◯公◯病院では、通常のエコーの際にも日常的に「左手で」プローブ操作されていたとのこと、とても驚きました。

私が、エコーガイド下に穿刺するのは、心嚢穿刺の時くらいなのですが、「まず右手でプローブを操作して、断面を決めたらそのまま左手に持ち替えて」みたいに、どうしても手技中にプローブを持ち替えてしまいます。
持ち替えると、どうしても断面が変わるので、最初から左手で操作したいのですが、左手のプローブ操作に慣れなくて…
年に数回、先天性心疾患の患者さんのエコーの際に、左手でプローブ操作することはあるのですが、年に数回程度だと、なかなか慣れません。

先生に生検して頂いた時に一番驚いたのは、「プローブを持ち替える」といった無駄な動作が全くないことでした。
途中で、プローブ操作されてるのは、ホントに左手なのか気になってしまって（左手でのプローブ操作があまりにスムーズなので）、二度見したのを覚えています。

生検する際に、利き手でない左手で、それも柔らかい乳房の上でプローブを固定するのは難しそうだなと思いますし、心嚢穿刺で狙うのは面なのでさほど難しくはありませんが、小さな腫瘤の生検だと、2次元のエコーで見ながら、3次元的にねじれの方向も気にしないといけないのも難しそうに感じて、習熟が必要なのだろうなと、素人ながら想像します。
それに、乳腺は硬そうなので、乳腺の中を穿刺するのは、女性の自分（男性と比べて非力なので）には、そこも難しそうだなと感じます。

田澤先生のようなスキルをお持ちの先生が全国に増えることを期待するのは、ムリな気がしてきました…
10年後も20年後も30年後も現役でお願いします！（笑）

おはようございます。
皆様、台風の影響は大丈夫でしょうか。

「My Revolution」、私も大好きです。

すずらんさん、返信ありがとうございます。
私は、田澤先生にはまだまだ遠く及ばないですし、全然立派とかでもないので、恐縮してしまいます。
田澤先生に少しでも近づけるよう、自分の診療を日々振り返り、努力していきたいと思っています。

自分の医師としての考え方は、指導医の影響が大きいのかなと思います。

研修医時代の指導医の先生、めちゃくちゃ厳しくて怖かったんですよね。（患者さんには、とても優しかったのですが…）
女性医師の少ない診療科だったので、物珍しさもあってか、私が赴任する前に「今度来る研修医の女医さんは、あの先生に何日で泣かされるか」他の科の先生達が賭けていたと後々聞きました。悪趣味です（笑）。
人前では泣かないと決めてたので、泣いてないことになってますが、トイレで3回くらい泣きました…（涙）

「研修医に検査や治療してほしいと思ってる患者さんなどいるわけないやろ」というのが口癖で（おっしゃる通りです）、心カテなども、なかなかやらせてもらえませんでした。
気管内挿管や除細動などの救命処置や、ICUでの治療に必要なスワンガンツカテーテルや動脈ラインなどの手技や、薬物治療などが、一人で的確にできるようになって、なおかつ、主治医として患者さんと信頼関係が築けて患者さんが承諾して初めて、心カテをやっていいと言われ、やらせてもらうまでにしばらくかかりました。

休みの日も毎日病院には行くのですが、日曜でも、平日より少し遅く出勤すると、「遅い」と怒られ、なかなか家に帰ることもできなくて、肉体的にも精神的にも過酷な研修生活に、体重は減って、生理は止まり、当時は理不尽に感じたこともありました。

研修先の病院は、阪神・淡路大震災で大きな被害を受けた地域にあったのですが、ある時、震災当時の様子を聞いたことがありました。
近くでガス爆発の可能性があり、病院には避難指示が出され、多くの患者さんとスタッフは避難したのですが、人工呼吸器がついていた患者さんは避難させられず、電気もないので人工呼吸器も使えない中、私の指導医の先生は、患者さんのご家族が、「もういいから先生は避難して下さい」と言っても、「医師が患者さんを放って逃げられるわけがない」と、患者さんの家族が避難した後も病院に残り、アンビューバッグをもみ続けていたと聞きました。

厳しくて怖い先生だなと思っていましたが、どんな時も医師であり続けるということの意味と、自分がそういう職業についた責任の重さを感じた研修医生活でした。
あんな過酷な研修医生活は、もう二度とごめんだなとは思いますが、多くの事を学んだ期間でもあったなと思います。
私は研修医の先生には優しくしてます（笑）。

「小さすぎて取れないから経過観察と言われた」

あまり考えたくはないですが、氷山の一角な気がしています。
ピンクリボン運動など、早期発見を熱心に啓蒙する一方で、確定診断に消極的な診療が行われることに、温度差と矛盾を感じます。

医師の視点で考えると、私自身は、自分が医師として診療する際に、診断がついていないものを経過観察するのは気持ち悪すぎて、診断を曖昧なままにする緩い感じが好きじゃないので、診断がついていない（その上、悪性の可能性も否定できないと医師自身が思っている）腫瘤を経過観察するのは、医師自身、気持ち悪くはないのかな…と思います。

そして、経過観察の末、悪性の診断がついた途端、急に「全身病だ」みたいになったり、無意味に不安を煽ったりするのを見ると、そんなに脅すくらいなら、なぜ経過観察する前に積極的に確定診断しないのかなって、矛盾を感じて、やるせない気持ちになります。

「小さすぎて針生検できない」と聞くと、「いやいや、エコーで見えてますやん！」って思ってしまうのですが、こういった診療を見ると、自分が医師として常識だと思っていたことが覆されそうで、何だかよく分からなくなっちゃいます。

おはようございます。
東京は、もう秋の気配なのですね。
関西は、まだまだ真夏の暑さが続いています。

先生のブログで、肉芽腫性乳腺炎のステロイド治療のprotocolを拝見して、また更に田澤先生への尊敬の念を深くしました。
外科の先生がこんなに完璧にステロイドを使いこなされるのを拝見すると、内科医の立場がなくなってしまいます（笑）
PSL 2.5mgの時点で、5mg隔日投与となっているあたり、taperingも本当にsmartだなと…

私も、心サルコイドーシスの患者さんなどでステロイドを使用しますが、PSL 2.5mg連日投与より、5mg隔日投与の方が、リバウンドなく、よりスムーズにtaperingできる感覚がありますよね。

基礎疾患のない方で、このprotocolであれば、実際のところ、先生のおっしゃる通り、気にするのは消化性潰瘍くらいですよね。
ただ、外科の先生方でステロイド使用経験が乏しければ、腰が引けてしまう気持ちもわかる気はします…

患者さんの中には、ステロイドに不安をお持ちの方もいらっしゃるかと思いますが、このprotocolのように、どのくらいの期間かけて減量するのかなど、見通しが明確だと、とても安心できますよね。

さすがに、返書をビリビリに破かれて捨てられるなんてことはないと思いますが、どんな反応でしょうね（笑）

田澤先生に診て頂くようになってから、自分には医師として学ぶべき事がまだまだ沢山あると感じる毎日です。

おはようございます。

昨日、池江璃花子選手の復帰レースでしたね。
インカレの標準記録突破、本当に良かったです。
練習再開後、数ヶ月とはとても思えないタイムでしたし、50mで息継ぎは1回だけだったので、レースに懸ける気迫も感じました。
（短距離種目は、なるべく息継ぎしない方がタイムが出るのですが、私はしんどすぎて我慢できず、よくコーチから、「息継ぎし過ぎやろ」って言われます）
スイミングスキルは、休養しても簡単には失われないと思いますが、50m自由形というスプリント種目で、筋肉量の低下とレース勘という点がどうかなと少し心配でしたが、さすが池江さん、勝負強かったですね。
レース後の池江さんの涙に、乗り越えてきたものの大きさを思って、心を揺さぶられました。
もちろん、天性のスイミングセンスがあるからこそ、この短期間であれだけのパフォーマンスができるということは間違いないと思いますが、どんな状況でも、決して諦めず前に進むことの大切さを改めて感じました。

『遺伝子検査（ＢＲＡＣＡｎａｌｙｓｉｓ）の意義』の件、
★医師自身は（検査をオーダーする際に）「それを行う意味」について熟慮しなくてはいけません。
という先生のコメントに、私も、全く同感です。

「ノープランで、とりあえず検査してみて考える」みたいなvisionのない診療を見かけると、日頃から、ちょっとイラッとしてしまいます（笑）
自分がオーダーする検査の意義を常に考えて、「結果がAだったらこうする、結果がBだったらこうする」というvisionを持って必要な検査を選択し、診療を進めることの大切さを、改めて感じました。

大学病院など、複数の医師が担当するような環境では、一貫したvisionを持った診療は難しいですよね。

そうは言っても、自分も、外来は常に時間に追われて、その中で先々のプランまで考えるのは難しいので、外来の前と後は、予習と復習をして、自分の頭とカルテを整理しておくようにはしています。
電子カルテになって、整理しやすくなったので、予習、復習が楽になりました。

おはようございます。

先生、国試は別室受験だったんですね（笑）
「どことなく人相の悪そうな人たちと一緒に」って、なんか、凶悪犯罪を犯した人たちだろみたいになってますけど…（笑）

確か、交通違反でも、赤切符は別室でしたっけ？
大学時代、同じポリクリ（病棟実習）班の同級生が、国試前に、同じくオービスにやられちゃって、真っ青になっていたのを思い出しました。
国試は別室になり、受験するのに学長（？）に嘆願書を書いてもらったり、医師免許の発行が遅れるとかで、入局先に説明したり、大変そうでした（笑）

大学時代は、車を持ってる学生が少なかったので、車を乗りこなしてる人を見ると、すごくオトナな感じがして、憧れましたね…

「ゴールド免許」おめでとうございます！（笑）

ふーちゃん2626さん、おはようございます。
返信ありがとうございます。

私は全然そんなに立派じゃないんですけど、ゆずれない、ちょっとした医師としての誇りみたいなものなんですかね…
説得には時間とエネルギーを要しますし、時に、患者さんにとって耳障りの良くない話もしないといけないので、「患者さんが手術を希望しないんだから仕方ない、あとは患者さんの責任」っていうスタンスの方が、お互い楽なのかなと思うこともあるのですが、後々、きっと後悔する日が来ると知りながら、患者さんに理解して頂く努力をしないのは、ちょっと違うかなと思って…
そうすることが本当に正しいのかどうか正直分からないですし、ただの私の自己満足なのかもしれないなと思うこともあるのですが、自分の家族だったら、やっぱり必死に説得するよねって思って…
決して独善的にはならないよう、ニュートラルな視点でお話するように、心がけてはいます。

患者さんからは、「しつこいなぁ」って思われてると思いますよ（笑）
「ほんま、しつこいなぁ、根負けしたわ…」って言われたこともあります（笑）

やはり、心臓の手術って、それなりにリスクもありますし、患者さんにとってはとても怖いことだと思うので、初めて会った、私みたいな小娘から、いきなり「手術した方がいいですよ」と言われて、決断できる事でもないと思いますし、信頼関係がないと、受け入れてもらえる事でもないと思うので、辛抱強く、回を重ねてお話するようにはしています。（悪性疾患と違って、緊急時以外は、時間的猶予はあるので）
田澤先生のように、「お会いするだけで、この先生なら安心」みたいなオーラがあればいいのですが、私には残念ながら、そういうオーラはゼロなので…（笑）

患者さんにとっては、とても大きな決断だと思うので、自分が説得したからには、正確な術前診断と適切な術前管理で手術のリスクを減らし、術後は適切にフォローするなど、期待に応えなければというプレッシャーが、自分のスキルを磨きたいと思うモチベーションになっているのかなと思います。