［管理番号:236］
性別:女性
年齢:53歳
2月、左胸になにか（柔らかく体の向きで硬さが変わりつまめるしこり）あるなと乳腺外来へ。マンモグラフィで構築の乱れ（スピキュラ・等濃度）が確認されカテゴリー５（！）。エコーでも２ｃｍの陰影が写っていました。その後針生検を受け、結果は浸潤性乳がん（アポクリンがん？）の診断でした。（本当に？がついていました。）
思えば昨年の夏、左の胸がやけにかゆくて常にかいていたような状態でした。乳首からは透明の分泌物が出ていましたが、しばらくすると治まったので、勝手に乳腺炎と思って放置していました。
ところが、針生検を受けてしばらくしたら、あの時と同じようなかゆみが生じてきました。がん（アポクリンがん？）の診断を受けましたが、かゆみとがんの関係はあるのでしょうか？また、大人しいタイプでリンパや血管への侵襲もないが、確認のためとPET/CTをすすめられましたが、必要でしょうか？どうぞご教示ください。
（2015年3月の質問）
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
「アポクリン癌」ですね。
それでは回答します。
回答
「針生検を受けてしばらくしたら、あの時と同じようなかゆみが生じてきました。がん（アポクリンがん？）の診断を受けましたが、かゆみとがんの関係はあるのでしょうか？」
⇒癌との関係では無いと思います。
「針生検をした後のかゆみ」であれば、「針を皮膚から刺して、それが治癒する時のかゆみ」という事かもしれません。
「大人しいタイプでリンパや血管への侵襲もないが、確認のためとPET/CTをすすめられましたが、必要でしょうか？」
⇒PETは必要ないと思います。
アポクリン癌は特殊型に分類され、大人しい性質です。（私の経験でも、そうでした）
「リンパや血管への侵襲もない」⇒ （リンパ節転移を含めて）転移は無さそうですから、「全身検索目的のPET/CTは必要ない」と思います。
◎もしも術後、「病理結果が気になる際にのみ」、ＣＴなどを撮影すれば十分です。
質問者様から
【質問２ リンパ節転移がありました】
先日は先生の迅速な回答に助けられ、安堵した者です。お忙しい中ほんとうにありがとうございました。
その後、診断をいただいた乳腺外来のクリニックからの紹介状を持って県立がんセンターを受診いたしました。アポクリン癌（？）・左２ｃｍ（T1)・HG1・NG1・ｌｙ０、ｖ０のトリプルネガティブとの病理組織検査報告から自分なりに調べ、乳房温存療法の適応となり、リンパへの転移もないだろうと（こちらは先生の回答からも確信していました）少し安易な気持ちでの受診でした。
ところが、担当医の視触診、エコーの結果、腫瘍は３ｃｍあり、リンパ節への転移もある（N1)との診断で、全摘及び腋窩リンパ節廓清術をすることになりました。エコー下のリンパの転移部分からの細胞診により、やはりトリプルネガティブであることも再確認されました。
針生検で脈管侵襲なしとあってもリンパ節への転移はあるものなのしょうか。また、全摘、リンパ廓清は仕方ないものなのでしょうか？
非常に的確に迅速に進めてくださる主治医を信頼しております（リンパは後遺症が極力でないように切除して下さるそうです）が、田澤先生のご意見も伺いたく再び質問させていただきました。
また、亡き母の抗がん剤治療のトラウマから主治医の勧める術後の抗がん剤を受け入れる気にどうしてもなれません。リスクを踏まえたうえで術後無治療とすることに先生はどうお考えになりますか？ご教示ください。
田澤先生から 【回答２】
おはようございます。田澤です。
少々がっかりする術前検査結果であり、お気持ちお察しします。
アポクリン癌は特殊型に分類され、通常型（浸潤性乳管癌）よりも大人しい事には変わりは無い(NG1でも判明しているように）のですが、N1となるとガイドライン上も取り扱が変わってきます。
回答
「エコー下のリンパの転移部分からの細胞診により、やはりトリプルネガティブであることも再確認」
⇒細胞診で免疫染色を施行することは通常無い筈なので、「癌細胞が陽性」という事なのでしょう。
「針生検で脈管侵襲なしとあってもリンパ節への転移はあるものなのしょうか。」
⇒これは、「針生検で採取された部分を顕微鏡観察した範囲」には「リンパ管侵襲の像は認められなかった」という所見です。
つまり、（確率的には低くはなりますが）別の部位などで、どこかの時点で「実際にリンパ管へ癌細胞が入り込み、リンパ節で増殖した」事実を示しています。
「全摘、リンパ廓清は仕方ないものなのでしょうか？」
- 全摘に関して
⇒腫瘍の部位にもよります。
（腫瘍が単発であると仮定した場合）
温存術の適応は「十分な安全域（マージン）を設定しても、残した乳腺で整容性が保たれる（形が崩れない）」事です。
乳頭から十分に離れていれば、「腫瘍径3cm(前医の判断では2cmですが…）」でも可能な事もありますが、もともとの乳腺の大きさも考慮にいれなくてはなりません。
※大きな乳腺にとっての3cmと小さな乳腺にとっての3cmでは「相対的なvolume lossが異なる」のです。
- リンパ節郭清に関して
⇒N1であれば（今回は、術前にリンパ節の細胞診で証明されているので）センチネルリンパ節生検の適応では無くなります。
ただ、「郭清」と一口に言っても「どの程度、術後体に影響がでるのか（術後後遺症と表現してもいいですが…）」は、術者の技術によって大きな差が出ます。
ここは担当医の「リンパは後遺症が極力でないように切除」という言葉を信じる事です。
「主治医の勧める術後の抗がん剤を受け入れる気にどうしてもなれません。リスクを踏まえたうえで術後無治療とすることに先生はどうお考えになりますか？」
⇒ここは考慮の余地があります。
少々、長くなりますが「考え方」を記載します。
アポクリン癌（特殊型、予後良好群）の術後補助療法について
- ガイドライン上では…
我々が信頼しているガイドラインに「NCCNのガイドライン」「St. Gallenのコンセンサス（これは正式にはガイドラインではありませんが）」があります。
その内容からすると、「リンパ節転移が無い場合には、通常のTNとは扱わず、化学療法は不要」となります。
しかし「リンパ節転移がある場合には、化学療法の省略は推奨されていません」（特殊型だけで臨床試験を行い、化学療法が不要とのデータを出す事は現実的には困難なのです）
- 化学療法が推奨されている群
化学療法の適応群と、その根拠をまず考えてみましょう。
Luminal B：Ki67（細胞分裂指数）が高いので、化学療法が効く筈だ（化学療法は細胞増殖をターゲットにするため）
HER2 type: （分子標的薬である）ハーセプチンは（通常の）化学療法とのペアでのみ効果が実証されていないため（化学療法もセットとして）行う
通常のTN群：これらは、（確かにホルモン療法もハーセプチンも効かないので仕方なく化学療法をするという面もありますが）通常（luminal B同様に）Ki67が（かなり）高いので効果が期待できます。
- それではアポクリン癌はどうか？
確かに（通常のTN群同様、他に治療がないので）やるとすれば、化学療法しかない。
しかし、大人しい（今回はNG1である）のでおそらくKi67は低値が予測される。
⇒果たして（細胞増殖をターゲットとする）化学療法が「Ki67低値であるアポクリン癌」に有効なのだろうか？
当然の疑問なのです。（勿論統計学的データはありません）
- 私であれば
まず、（手術標本の代表的な切片で）Ki67を確認します。
その上で（おそらく低値だと思います）以下のお話しをします。
１）ガイドライン上はアポクリン癌でもリンパ節転移がある場合には「化学療法の省略」は推奨されていません。
２）ただ、Ki67が低く化学療法の有効性に疑問もあります。（統計学的なデータはありませんが…）
３）以上１）及び２）を理解された上で選択肢は２つとなります。
選択肢１）（術後の補助療法として他に選択肢が無いので）「できる事は全てやる」という方向で術後化学療法をする
選択肢２）（Ki67が低値であるアポクリン癌では化学療法が有効ではない可能性を考えて：あくまでも可能性です、証明は困難です）無治療を選択する
◎以上を（質問者に踏まえてもらった上で）回答します。
「リスクを踏まえたうえで術後無治療とすることに先生はどうお考えになりますか？」
⇒いいと思います。
質問者様から
【質問３ センチネルリンパ節生検について】
先日は再度ご丁寧な回答をいただき本当にありがとうございました。先生の明快な回答にはとても助けられております。自分の胸のサイズと腫瘍の大きさを考えると、先生のご説明により全摘はやむを得ないと納得できました。
さて、前回エコー下での細胞診の時点では担当医が転移を確信するような陰影だったようで、細胞診直後にリンパ郭清の必要性とN1であるとの診察を受けこちらに再質問させていただいたのですが、その後の病理検査で陰性のようだとの報告があり、再度細胞診を行いました。エコー下でこれはと思われるところから取ったものの結果は、やはり陰性でした。
担当医からの手術の説明では、リンパ郭清は行わず、まずセンチネルリンパ節生検をしたうえで、転移があればその時はリンパ郭清をします（再度後遺症はでないようにしますとおっしゃって下さいました）とのお話をいただきました。
田澤先生のおっしゃるガイドラインに添ったものなのだと思いますし、リンパ郭清を回避できるのであるならとその時はうれしい気持ちで納得いたしました。
しかし、落ち着いて考えてみますと、リンパ節転移と担当医が強く思った陰影からの２回の細胞診の結果では陰性であったのになぜセンチネルリンパ節生検が必要なのかがよくわかりません。
センチネルリンパ節への転移が確認されれば腋下リンパ郭清をするとのことでしたが、それは転移していないリンパ節をとるということなのでしょうか。
今回はリンパへの転移はないと確認されている（２か所ですが）のだからセンチネルリンパ節生検は必要ないと思うのですが。ご教示ください。
田澤先生から 【回答３】
こんにちは。田澤です。
「リンパ節の細胞診が陰性（しかも2回とも）」だったとの事。
凄く良かったですね。
これで「術後の化学療法」について悩む必要も無くなった。という事ですね。
ただ、そうなると「リンパ節転移無し」と証明されたのだから、「センチネルリンパ節は必要？」という疑問。当然だと思います。
私なりの見解を回答します。
回答
「２回の細胞診の結果では陰性であったのになぜセンチネルリンパ節生検が必要なのかがよくわかりません」
⇒ガイドラインでは「あくまでも、センチネルリンパ節生検で確認した上での郭清省略」が推奨されています。
「細胞診で陰性だったのに何故？」
⇒理由は２つあります。
1番の理由は「（細胞診を行った）リンパ節が、実際にセンチネルリンパ節とは限らない（もしくはセンチネルリンパ節と証明する事は不可能）」
つまり、「実際にはセンチネルリンパ節は別にある可能性はどうしても否定できない」のです。
2番目は「細胞診の信憑性」です。 細胞診は『リンパ節のごく一部の細胞をつついた』だけなのです。
リンパ節「全体が癌細胞に置き換わっている」場合には、「細胞診でも陽性」となりますが、リンパ節の「ごく一部（1mm未満など）にのみに癌細胞が転移」している場合には「細胞診での診断は困難（おそらく不可能）」となります。
ここで「センチネルリンパ節生検」のガイドラインを示します。
- センチネルリンパ節に「転移を認めない」⇒郭清省略
- センチネルリンパ節に「2mm以下の転移（micrometastasis)を認める」⇒郭清省略
- センチネルリンパ節に「2mm以上の転移（micrometastasis)を認める」⇒郭清追加
ここで考えてみましょう。
もし上記「２」だった場合には、「もし、センチネルリンパ節生検を行わなかった場合」には「2mm以下の転移のあるリンパ節」を体に残すことになります。
ここで「センチネルリンパ節生検をしていれば」そのリンパ節は確実に体から取り除けるのです。
※今回、もしセンチネルリンパ節生検をしなかった場合には、これにあてはまる可能性はありえます。
さすがに「３」ではないでしょう。（2mm以上の転移があれば、2回の細胞診であたる」と思います。
◎以上2点が「術前細胞診でリンパ節の細胞診が陰性」であっても「センチネルリンパ節生検が推奨される」理由です。
もしも、これらに納得できない（もしくは理解した上で自分には必要ない。）と考える場合には、『「センチネルリンパ節生検もしない」という提案を主治医にしてもいい』とは思います。
★私は「きちんとした技術で行われるセンチネルリンパ節生検」であれば、（万が一を考えた上で）「行っておいた方が安心」との立場です。
参考にしてみてください。
質問者様から 【質問４】
いつも先生のご回答を支えに治療に向き合っております。本当にありがとうございます。
連休明けに左乳房全摘術を受けました。田澤先生のご回答と、抗がん剤を使わないのならセンチネルリンパ節生検はやっておいたほうが良いとの主治医の言葉に、センチネルリンパ節生検もお願いいたしました。３つとって全て陰性でした。腕のつっぱり感はありますが、術後の経過も良く、来週からは職場に復帰する予定です。
ですが、退院一週間後の診察を受けてきたところ、癌は硬癌であり、大きさは４ｃｍ（浸潤部は３ｃｍ）、ｋi67値は43という病理結果を知らされました。
今まで、針生検の結果から、？がついてはいるもののアポクリン癌と思っていろいろ質問させていただいておりましたのに、病理の結果が違うものと診断され戸惑っております。
全摘術を受け、リンパ節への転移もなかったのですが、硬癌であったということ、トリプルネガティブということ、ki67値が低値ではなかったということで、今後無治療でいくことに多少の不安が生じてきました。（できれば抗がん剤を使用したくないという気持ちに変わりはありません。）
先生はどうお考えになりますか？ご教示ください。
田澤先生から 【回答４】
こんにちは。田澤です。
術後病理結果は、少々驚く結果です。
術前行われた針生検と「随分乖離している」というのが正直なところです。
回答
「センチネルリンパ節生検もお願いいたしました。３つとって全て陰性」
⇒良かったです。
担当医はリンパ節転移を疑い、術前に細胞診をしていた（しかも2回）位ですから、本当に良かったです。
「癌は硬癌であり、大きさは４ｃｍ（浸潤部は３ｃｍ）、ｋi67値は43という病理結果」
⇒ここが少々驚くところです。
『アポクリン癌（？）・左２ｃｍ（T1)・HG1・NG1・ｌｙ０、ｖ０』これが、術前針生検での結果でした。乖離が大きいようです。
「アポクリン化生部分を伴った」硬癌なのでしょうか？（少なくとも針生検の標本にはアポクリン部分があった筈です）
Ki67が43とは「術前針生検のNG1からは想像できません」
◎NG(核グレード）とは核異型度＋核分裂の値なので、どうしても『（分裂期の細胞割合を示す）Ki67とは強い相関がでてくる』のです。
摘出標本の核グレードは、どうだったのでしょうか？
「硬癌であったということ、トリプルネガティブということ、ki67値が低値ではなかったということで、今後無治療でいくことに多少の不安」「できれば抗がん剤を使用したくない」
⇒これは「ガイドライン上の適応は化学療法」で間違いありません
但し、「術後療法はあくまでも、再発予防」です。
サブタイプ分類で治療方針を決める前（それ程遠い昔ではありません）の基準では「リンパ節転移の有無」でした。
それを考えると pT2(3cm), pN0, pStageⅡAは以前は化学療法をしなかった可能性はあります。
少なくともご本人が「できれば抗がん剤を使用したくない…」という意志がはっきりしていれば、「無治療」でも間違いでは無いのです。
質問者様から 【感想５】
先日も迅速なご回答をありがとうございました。
術後の病理の結果には田澤先生のご回答同様私自身も疑問点が多く、NG（核グレード）も確認したかったので再度診察をうけてきました。
針生検では「5本の生検材料中3本に浸潤癌組織を認め、腫瘍細胞はアポクリン癌類似成分が主体」との所見であったのに、なぜ術後の摘出標本では硬癌となったのかと主治医に質問したところ、針生検ではごく少量の組織での確認であり、術後の病理の結果では硬癌と診断しましたとの回答でした。しかしアポクリン癌ではないという確たる回答も頂かなかったので、田澤先生のおっしゃるようにアポクリン化成を伴った硬癌ということなのであろうと判断いたしました。
結果は、硬癌、ｃT2(3cm）、N0M0、ステージ２A、NG2、Ki67値43.7、胸壁浸潤なしということだそうです。術後の二の腕内側のひきつれについては、だんだん治るからということでした。（確認してはいただけませんでした。）
診察を受けることが疑問や不安を解消するという気持ちにはあまりなれない主治医なので、今後は、自分自身で食事や運動などに気を付けて前向きに生活していこうと思っています。
こちらにはまた質問させていただくかも知れません。明快な回答にはいつも安心を頂けました。本当にありがとうございました。
質問者様から 【質問６ 検査の必要性について】
2年前にこちらで質問し、不安を解消していただいた者です。
その節は本当にありがとうございました。
2年前地元のがんセンターで左胸全摘術をし、その後は半年ごとに血液検査で経過をみていただいています。
抗がん剤、放射線などはやっておりません。
1年目の検診時には、乳腺超音波、マンモグラフィー、胸部Ｘ線の検査もし、いずれも異常はないということでほっとしました。
検査のたび、担当医からは「抗がん剤はやってないんだよね？」と異常のみられない血液検査結果を見ながら言われていますが、本日の検診では「抗がん剤もしてないし、万が一転移してるといけないから全部調べておこうか」と、胸部Ｘ線、腹部超音波、乳腺超音波、マンモグラフィー、骨シンチグラフィ―の予約をすすめられました。
触診と血液検査は本日行い、リンパやマーカー等に異常はないとの事でした。
田澤先生にお聞きしたいのは、これらの検査の必要性です。
先生のコラムを読ませていただくと、不要な検査がある気がするのですが、やはり念のためにこれらの検査は受けたほうが良いのでしょうか。
私としては、骨シンチグラフィ―はできれば受けたくないのですが…。
どうぞ、ご教示ください。
田澤先生から 【回答６】
こんにちは。田澤です。
「やはり念のためにこれらの検査は受けたほうが良いのでしょうか。」
⇒私は行いません。
超音波検査＋採血＋マンモグラフィーしか行いません。（ＣＴや骨シンチの定期的検査は不要です）