［管理番号:6453］
性別:女性
年齢:37歳
こんにちは、初めまして。
不安な事を質問させていただきます。
どうぞよろしくお願い致します。
３月下旬頃より右胸にシコリのようなものを感じてはいたものの、昨年７月に受けた健康診断で乳腺は沢山あるものの病気ではないとの診断に安心し、問題がなかったので気にしておりませんでした。
5／（上旬）頃に脇の下の丸い異物を発見し、5/（中旬）に乳腺外科を受診したところ、浸潤性乳管癌で、脇のリンパ転移あり2b以上だろうとの診断で、
5/（中旬）にバコラや、ペット検査、MRI、超音波などを受けました。
現時点で分かっていることは、
・全身への転移はない
・脇のリンパ転移は8個以上（おおきなものでは1.5cm）ありそう
・脇のリンパ転移に加え、脇の下ではない腕のリンパ節に転移がある
・腫瘍は2.1×2.8のサイズで乳頭の下辺りに存在
・分裂の早い顔つきの悪いタイプでホルモンは効かない
現在まだ分からないこと
・ki値
・サブタイプ（HER2かトリプルネガティヴのどちらか）
・HER2の陰性、陽性
※脇のリンパ転移の先にある医師が珍しい初めてみた。
と言っている腕のリンパ節転移はペット検査で真っ赤でサイズは1.5から2.0cmでした。
ここからが質問なのですが、わたしのステージは幾つなのでしょうか？
2bから3cだけど、3cかなぁ？と言っており非常に不安でいっぱいです。
術前の抗がん剤治療を半年ほど経てから全摘で右胸とリンパを取る事を現時点では言われております。
まだ、サブタイプが出ておらず、もしトリプルネガティヴな場合抗がん剤が効かない場合も考えると、際に手術をした方がいいのかと考えたりもしております。
化学療法をやっている間に広がったら怖いからです。
また、パクリタキセルを毎週やるとトリプルネガティヴには効果がある場合もあるようなお話も友人から聞いたので、それについてもどうなのかご意見を伺いたいです。
ちなみに現在〇〇で検査を受けておりまだ治療は何もしておりません。
どうぞよろしくお願い致します。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
まず私の印象から・
「イメージが先行」してしまって（残念ながら）本質から外れてしまっている（その主治医らの「分裂の早い顔つきの悪いタイプ」のようなコメントが悪いのでしょうが…（トリプルネガティブとかＨＥＲ２をネットで調べて、余計なイメージを増幅しているように思います）
物事はシンプルに考えなくてはいけません。
その「腕のリンパ節」なるものが、本当に「腕のリンパ節と言える代物なのか？」
（実際に見ていないので）大いに疑問ですが、いたって物事はシンプルなのです。
「小さくして温存」目的以外で「抗癌剤を先行」する理由など一つもなく（「抗癌剤の効果が見たい」だの、「全身の見えない癌細胞が…」だのは全く無意味）、手術先行して（術後に）『サブタイプに応じた補助療法（抗癌剤にはなりそうですが）をすれば良い』のです。
「ここからが質問なのですが、わたしのステージは幾つなのでしょうか？2bから3cだけど、3cかなぁ？」
⇒ｃＴ２， ｃＮ２、ｃＳｔａｇｅ３Ａとなります。
ただし、上記は画像上のステージであり、実際（病理診断のステージは）術後に決まります。 質問者の場合には「リンパ節転移が４個～９個」なら（術後には）３Ａのままですが、「リンパ節転移が１０個以上」となると（術後に）３Ｃへとステージが変更となります。
「パクリタキセルを毎週やるとトリプルネガティヴには効果がある場合もあるようなお話も友人から聞いたので、それについてもどうなのかご意見を伺いたいです。」
⇒誤った理解です。
トリプルネガティブは「単一の集団ではなく、あくまでもＥＲ， ＰｇＲ， ＨＥＲ２が陰性という性質をもっただけの除外診断」にすぎません。
「トリプルネガティブだから○○が効く」とか「トリプルネガティブだから○○が効かない」ということはないのです。
単純に（トリプルネガティブであれば）「ホルモン療法もハーセプチンも無効だから」通常の抗癌剤（アンスラタキサン）を行う。シンプルにただそれだけのことです。
質問者様から 【質問２ 今後の治療方針について】
性別:女性
年齢:37歳
田澤先生 分かりやすいご返信ありがとうございました。
また不安があるので質問させてください。
前回不明だった検査結果も、出揃いました。
・浸潤性乳管癌で、全身転移はなし
・腋窩リンパ節転移は8個以上、さらに今回追加で腋窩に近い部分の鎖骨下に8ミリのペット検査でも分からない転移1個見つかりました。
さらに前回質問させていただきました腕の付け根リンパに1.8cm程度の
ペット検査で真っ赤に反応した皮膚固定されたガンがあります。
（痛みあり）
・ルミナルb HER2タイプ
・腫瘍サイズ 2.1cm×2.8cm（痛みあり）
・ステージ3Aか3Cとの事（主治医は、鎖骨下にもあるが、あくまでも腋窩の範囲かもしれないとも言っております。）
・HER2 3＋
・シグナル比 9.4
・ER 90%
・PGR 2%
・ki67 50
・NA3 MC3 NG3 相当
・脂肪浸潤あり
てした。
年齢も若く手術も出来ない、進行が早そうとの事で即日、パージェタ＋ハーセプチン＋ワンタキソテール療法をスタートさせ、翌日にジーラスタを打ちました。
予定としては、基本これを6クール続け、再度細胞診、様子を見て追加するかを検討し、手術、放射線25回、術後の1年間のハーセプチン治療（単体かどうかはまだ分かりません）に、ホルモン剤をやるそうです。
主治医には、腕の付け根リンパは当病院では取った例がない上にどこまで腕のリンパを取るのか分からないしかなり大変な手術なのでとにかく出来ないと言われました。
鎖骨下リンパについても同様でつまり、取れるのは腋窩リンパのみです。と。
また、腕へのダメージを、考えるとやるべきではない、残して放射線をやったほうが良いでしょうとも言われました。
乳房再建は諦めてください、オススメしません。と言われております。
私が不安な顔をしていると、「大丈夫だよ、きっと、鎖骨下リンパも脇の下も腕の付け根もぜーんぶあなたが思ってる以上に薬が効いちゃって小さくなっちゃうから！！」と主治医にニッコリと言われました。
そうは言われても、リンパに癌が残った状態になるなんて不安でたまりません。
今回薬で小さくなっても無ならなくても、手術後の基本治療は放射線25回、ホルモン剤、ハーセプチンのみ、との事です。
ここで質問いくつか質問させてください。
①この治療法は私にベストでしょうか？
田澤先生ならばどうされますか？
術前、術後共に田澤先生の現時点での見解を教えてください。
術後は数値的にはあまり効果が見込めない気がするのですが、ホルモン剤も使ったほうがいいのでしょうか？
②鎖骨下リンパと腕の付け根のリンパ節は消えずに残った場合、残して放射線のみで再発などは大丈夫なのかどうか。
小さくなっても見えなくなっても一度癌になった場所は取ったほうが良いのではないか。
その場合のリンパ浮腫の危険性や腕が使えなくなる可能性はどの程度なのでしょうか？
③全摘後の放射線も当てる上、ステージ3で再発リスクが高く、乳房再建は諦めたほうがいいと言われました。
どうでしょうか？
④手術を田澤先生お願いした場合、腕の付け根のリンパや鎖骨下リンパ節まで取ることは可能でしょうか？
過去の質問を拝見したところレベル3までのリンパ郭清をされているようですが、いかがでしょうか？
現在２人の幼児を抱え、手先使う細かい仕事をしているため、右腕が、使えなくなる＝子育てや仕事ができなくなる
為、悩んでおります。
また治療もスタートしたばかりで、治療の成果も分からない状態なのですが、とても不安なので質問させて頂きました。
素人ながら5月の発覚より短い期間で一生懸命勉強しました、意味不明な部分などがありましたらすみません。
どうぞよろしくお願い致します。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
どうにも私には理解できませんが…
質問者が「手術不能」な理由は何ですか？（単に、そこの施設の医師達にとっては手術が難しいと言うだけの理由？）
１．腕のリンパ節は（抗癌剤が効く効かないにしろ）最終的に摘出すべきものなのだから、手術で摘出すればいいのでは？（腋窩静脈に浸潤しているなら別ですが、そうではなさそうですね？）
２．鎖骨下リンパ節はレベルⅢリンパ節とも呼ばれ、（転移が疑われるのであれば）当然手術で摘出すべきものです。
３．術前抗がん剤を推奨する理由は？ 「ＨＥＲ２陽性だから、抗ＨＥＲ２療法（抗癌剤）が効きそうだから」ですか？それとも「手術不能と判断」しているからですか？
「①この治療法は私にベストでしょうか？田澤先生ならばどうされますか？」
⇒冒頭にコメントした通りです。
「術前、術後共に田澤先生の現時点での見解を教えてください。」
⇒手術可能ならば、手術先行して（もしも抗癌剤が効かなかったら、それこそ手術不能となってしまうのでは？）術後に抗ＨＥＲ２療法をします。（ホルモン療法も当然、適応あります） リンパ節転移4個以上が想定されるなら術後照射も必須となります。
「術後はあまり効果が見込めない気がするのですが、ホルモン剤も使ったほうがいいのでしょうか？」
⇒？？
何を根拠に「あまり効果が見込めない気がする」のですか？
術後の再発予防としては、当然行うべきです。
「②鎖骨下リンパと腕の付け根のリンパ節は消えずに残った場合、残して放射線のみで再発などは大丈夫なのかどうか。」
⇒そもそも…
鎖骨下リンパ節（レベル３）は、本来手術すべきリンパ節だし、腕のリンパ節も「手術して摘出しない理由」が（私には）見当たりません。
「小さくなっても見えなくなっても一度癌になった場所は取ったほうが良いのではないか。」
⇒当然！
それが、（何らかの理由で、術前化学療法を行ったとしても）手術の大原則です。
「その場合のリンパ浮腫の危険性や腕が使えなくなる可能性はどの程度なのでしょうか？」
⇒それは不明ですが…
ただ、「その部位に癌が（局所）再発してしまったら、それは100％となる」ことをご理解ください。
「乳房再建は諦めたほうがいい」
⇒同時再建は、やるべきではありません。
術後の抗癌剤が終了して半年後などに「2次再建」とすべきです。
「手術を先生お願いした場合、腕のリンパや腋窩リンパ節も取っていただけるのでしょうか？」
⇒当然、取ります。（当たり前）
「それとも主治医らの意見同様かなり危険なのでしょうか？」
⇒私がメール内容を読む限り…
そのようには感じません（実際に診察してみないと解らない事ではありますが）
☆一般論として
手術不能とは「患者さん自身が、癌だと解っていながら長期間放置した場合」です。
どうしてもメール内容から、質問者がそれ（手術不能）に当て嵌まるとは思えないのです。