おはようございます。
田澤です。
個人的には…
昨日が休み（屋上でワインを楽しみました。因みに「新酒」がイオンモール幕張のショップで売り出していたので、それをチョイス。「甲府の生ワイン」なかなかでした。）
今日は華金の手術、明日から土日
しかも、ここ東京はいい天気！（素晴らしきかな人生は）
ということで、久しぶりに掲示板に登場です。

一つにはＱＡが９月２７日まで更新されないという事情があります。

本題　（患者さんの選択権のあることを）主治医が（自分がやりやすいように）捻じ曲げることをどう思いますか？
以下が今朝回答したＱＡです。（公開未）

こんにちは田澤です。

メールを読んで…
患者さんの希望（手術先行や全摘など）を、自分のいいように捻じ曲げる医師が居ることには（呆れを通り越して）強い嫌悪を抱きます。
無論、患者さんが「標準治療以外の要望（例えば、手術せずに民間療法をしたいなど）」であれば、医師として断固とした態度をとるべきですが（それでも最終的には「強制力はない」ので「自己責任」となります）
質問者の場合には、明らかに（標準治療の範囲内での）「本来、患者さんの選択権のある」ことに対して、自分のいいように捻じ曲げている。

「【質問1】
10月手術予定。
局所再発の不安を少しでも減らしたいという理由
で全摘希望を伝えたところ、あなたの場合は温存プラス放射線の
方がいいと思う、とのこと。

たくさんの患者を診てきた主治医が私のQOLをも考慮して温存プ
ラス放射線を勧めてくださっているのに、自分の局所再発への不
安を優先して全摘を希望することはナンセンスでしょうか。

田澤先生ならどちらを勧めますか？」
⇒この医師は何者？
　当然、術式に関しては患者さん自身に選択権があります。
　「部分切除＋放射線」が「全摘」よりも局所再発（温存乳房内再発）率が高い（前者が１０年で５％だとして、後者は０％となります）
　それを理由に患者さんが全摘を希望しているのに、（もしも局所再発したら）其の医師は責任をとれるのか？（単に、「全摘だと手術が大変だなあ、部分切除の方が楽でいい」みたいな理由で患者さんの将来を変えてしまうとしたら、それは罪深い）
★　当然、「全摘を勧めます」

「【質問2】
抗がん剤治療開始前の検査ではリンパ節転移なしの診断でした
が、抗がん剤治療開始まで3週間あきました。
その間に、リンパ
節転移していたら？という不安がぬぐえません。

先日受けた術前乳腺エコー検査ではリンパ節転移は見られないと
の診断でしたが、実はリンパ節転移していたけど抗がん剤が効い
たため画像上は見当たらないだけかもしれない。

センチネルリンパ節生検で陰性であっても、センチネルリンパ節
の転移が抗がん剤が効いて消失しているだけでその先のリンパ節
の転移も消失しているとは限らないですよね？
だけど、センチネルリンパ節生検陰性であれば腋窩リンパ郭清は
省略されるから、その先のリンパ節転移も消失している（また
は、そもそも転移していなかった）と信じて今後は経過観察して
いくしかないですか？」
⇒これが「術前抗がん剤のもう一つの問題点」と言えます。
　「センチネルリンパ節生検の信頼度が間違いなく、一段階低下する」これは、術前抗ガン剤をした以上仕方がないことと言えます。
　実際に、（おそらく）「それが理由で、センチネルリンパ節生検陰性→郭清省略⇒（数年後）腋窩再発」という症例を少なからず経験しています。

「【質問3】
センチネルリンパ節生検の結果、微小転移もしくは転移2個以下
の場合は腋窩リンパ節郭清はしないと主治医に言われました。

これは妥当な判断と思われますか？」
⇒色々な臨床試験があり、「３個以内なら郭清省略」している施設もありますが…
　私の経験上、それは極めて危ない（腋窩再発の高リスク）と思います。

　色々な施設基準がありますが、やはり「微小転移であれば省略、肉眼的転移が（１つでも）あれば郭清」という施設が多数と思います。

補足
センチネルリンパ節生検は単純操作なのですが、奥が深いのです。
当院に「はじめて」大学から助手で来る医師が「まず最初に」驚くことは、「リンパ管がきれいに染まっている」こと、更に（その先に連続する）「SN自体が見事に真っ青に染まっている」ことです。
裏を返せば一般的には、それほど綺麗に染色できない。
それは何故か？
色素を注射する層が重要です。
「皮膚（表皮）」でもなく「皮下」でもなく「皮膚（真皮）」の微妙な隙間です。
ここに入らないと（そもそも）リンパ管自体が嫌いに染色されない。
リンパ管を見つけられない医師はどうやってセンチネルリンパ節生検を行うのか？
⇒「リンパ節って、この辺だよね」（嘘の様で本当にある話です）　★ＱＡでも「SNが見つけられずに」みたいな話が時々ありますよね。

「たかがセンチネル、されどセンチネル」
手術とは、経験がものをいう世界なのです。

久しぶりに、こちらに失礼します。
本日の「乳癌手術のブログ」にも挙げました。
「掲示板」に届いた「ねね」さんのお便りから

ねね

あるQ&Aより。

掲載不可な部分は削除したつもりですが、掲載不可なら削除お願いいたします。

★Question
繊維腺腫、ひとまず安心していいのでしょうか。
お世話になっております。8月の人間ドックの乳がんの検査で要精密検査となりました。大学病院の乳腺科にかかり、触診、マンモ、エコー、針生検(ガチャンと3回ほどとりました)、MRIをしました。エコーの後、先生に腫瘤のサイズを聞いたところ、「10ミリくらいなんだけど、その周りにも小さいのがいくつかあって、そこからも病変が出ればまた違ってくる」と言われましたが、今回、針生検したのは、疑われている腫瘤のみでした。先日、結果が出たので聞きに行きました。針生検では、病変は検出されなかった。MRIでも気になる所見はなかった。とのことで、繊維腺腫であろう、というお話でした。経過観察ということで、半年後の予約を入れました。その際に、「今回は悪性の疑いの腫瘤のみ針生検しています。半年後、他のものの様子が変わっているようなら、その時に針生検します」と言われました。
私が「半年後で大丈夫ですか？」と聞いたところ、「半年でもまめな方だと思いますよ。」との答えでした。また、「急に腫瘤が大きくなったらどうしましょう」と聞くと、「その時は半年待たずに来てください。まあ、ないと思いますけど」ということでした。
この場合、私は半年後の受診でよいのでしょうか？他の腫瘤も針生検してもらうべきなのでしょうか？癌ではなかったと言われて、もっとほっとすると思っていたのですが、不安です。

★Answer
乳がん経験者です。ピンクリボンアドバイザーとして乳がんの正しい知識をお伝えする活動のお手伝いをしています。
もしかしたら以前にも回答したかもしれませんが、少し過剰に心配しすぎかと思います。何が何でも白黒つければいいというものではありません。白黒つけるにも適切なタイミングというものがあります。たとえ乳がんであっても、そのタイミングでなければどんな名医でも判別できません。
やはり以前も書いたと思いますが、乳がんは数年〜10年以上かかって見つかる状態になってきます。細胞分裂増殖の過程で徐々に悪性度を増して、倍々で増えていきます。癌の増殖は最初はゆるやかなのです。
現状で線維腺腫だろうという診断で、仮にそれがまだ悪性の兆候が出ていない超超超早期乳がんであっても、変化が出始めた頃でようやく早期乳がんです。それなりに癌として進行するまでは年単位で時間がかかります。半年後の検査で十分すぎる間隔、むしろ早すぎるくらいです。本当は1年後でもいいのでしょうが、おそらくあなたが不安がるタイプだと思った医師が半年後に早めてくれたのだと思います。
一番よくないのは、短期間で何が何でも白黒つけようとするあまりにいくつもの施設のハシゴをしてしまい、結果的に早期発見のチャンスを逃してしまうことです。変化が出てくるといってもごくわずかなものですから、それは前のデータと見比べてみないと見つけられません。結局ハッキリした答えが出ないためにさらに不安がって別の施設を転々とし、ただただ精神的に疲弊してしまいます。そしてもし乳がんであればそのうち発見されるでしょうが、それは後の医師が名医だったわけではなく、単に時間が経過して見つかる状態になったにすぎません。そのまま最初の施設で定期検診していたらもっと早く見つかっていたという場合が往々にしてあります。過剰に不安がるタイプの人は得てしてこうした傾向があります。
あなたはきちんと半年を待って、同じ施設で前のデータと見比べながらの検査を受けてくださいね。
追記ですが、針生検もやればいいというものではありません。生検の傷痕が病変と紛らわしくなり偽陽性や偽陰性を招くこともあります。疑わしい要素がひとつも感じられない病変ならむやみに針を刺すものではありません。

★ピンクリボンアドバイザーの方からの回答になります。素人からの回答なんかより、専門家であるピンクリボンアドバイザーの方からの回答の方を信用しますよね。もし、私が質問者で、素人と、ピンクリボンアドバイザーの方からの回答があったなら、もちろん、専門家のピンクリボンアドバイザーの方からの回答を信用します太刀打ちできず力不足を感じ撃沈です穴に入りたいくらいです

これは、8860ですね。

内容からすると、この8860さんは乳プラＱＡだけではなく、この「ピンクＱＡ（仮称）」にも同様の質問をされているとのことのようです。

更に、ねねさんの「素人からの回答なんかより、専門家であるピンクリボンアドバイザーの方からの回答の方を信用しますよね」という文面や「太刀打ちできず力不足を感じ撃沈です」からは、ねねさんもこの方に回答している？

その上で、ピンクリボンアドバイザーなる乳癌経験者からの回答に負けてしまった（と、思っている？）と解釈しました。（違っていたらゴメンナサイ）

私がその「アドバイザー」のコメントを読んで感じたのは、

『「当たり障りがなく」尤もらしいコメントだなぁ。』

しかし、それは事実ではなく（大部分の確定診断ができない）乳腺外科医に都合がいいように解釈が捻じ曲げられている（ちょっと辛口）

そうであるが故に（大部分の）乳腺外科医から支持されるでしょうし、（大部分の乳腺外科医から支持されるが故に）其のアドバイザーも、自分の（尤もらしい）意見に酔いしれることでしょう（更に辛口）

敢えて、（大部分の乳腺外科医から逆らってまでも）私が伝えたいのは「熱意と経験」さえあれば、「そんな誤魔化し」は必要ないという「事実」です。

掲示板の多くの方のように、その価値観に気付いて正しい選択をしてくれることを（ＱＡを通して）願っています。

★ただ、8860さんのように、複数のＱＡをしてアドバイザーの尤もらしい意見が自分に適していると感じたとしたら（それを）強引に捻じ曲げるのも違うと感じています。

　「自分の希望が何処にあるのか？」までは（その人）自身が考えることであり、（もしもその先に）私の出番があるのであれば、それは光栄に思います。

８８５３に関してのメッセージ、届くといいですね。
（もしも直接届かなかったとしても）これを閲覧した全国に大勢いるであろう「似たような境遇の方」の背中を押すことになると思います。
one teamに栄光あれ

タツノオトシゴさん、こちらから失礼します。
「小さすぎて針生検できない」と聞くと、「いやいや、エコーで見えてますやん！」って思ってしまう
⇒まさに、その通り。
エコーで「しこり」が見える。エコーで「針」も見える。
ピコ太郎のPPAP（古！）じゃないけど…
両方を繋げればいいだけの話なのです。
エコープローブを持つ左手と針を持つ右手をシンクロさせるのには「少々」時間がかかります。
仙台で在籍していた東〇公〇病院では（生検が上手くできるように）エコーは常に患者さんの左手側に設置してあり、（通常のエコーの際にも）日常的に「左手で」プローブを操作するようになっていて、最初は誰しも驚いたものです。
因みに江戸川では（普通の病院のように）エコーが患者さんの右手側に設置してあり、普通に右手でプローブ操作していますが、これは私が赴任する前からの状態だったので敢えて「そのままにしている」だけです。

『構築の乱れ カテゴリー4』
さて、今日の本題です。
どう思いますか？

『Ｑ＆Ａ　2020年08月30日2　骨転移（「術前に判明した胸骨転移」に改名』を回答していて

純粋に、（骨転移が判明していても）手術を明言されていることに安堵を覚えました。

「骨転移があるから、手術しない（手術しても意味ない）」などと、される病院が多い中、大変良かったです。

質問者は　これから骨転移予定なので、まだ不明ですが（私個人では）単発の骨転移には大いに期待しています。

質問者同様に、「術前検査で胸骨転移があるから手術はしない」という患者さんを数年前に手術（遠方の方です）しましたが、その後の術後補助療法の中で「画像上消失」してしまいｃＣＲを維持しています。

骨転移は（特に胸骨など骨髄が活発な部位だと）「あの時の骨転移の所見は本物だったのか？」とさえ思います。（組織を採取して診断しているわけではないので）

この質問者が「手術」「放射線」「抗ＨＥＲ２療法」を上手に使い分けて、上記患者さんのように「活き活きと」過ごしてもらいたい。

その思いを共有すべく、ＱＡスレッドに挙げます。