皆さん、こんにちは。
東京、晴れてます！
この土日、晴れるとのこと。今からテンション上がってます。
明日はスパイスシーフード、気持ちいい屋上。
ゴールデンウイークの足音が近づく中、日常には「小さな」幸せが潜んでいます。

と、「今週のコラム」的なことを書きながら、この掲示板に本日書き込むのには訳があります。

その１．電子カルテを読んでいて、『これは、参考になる！』と感じた件
３０歳代女性　乳癌術後抗がん剤を終了し放射線科紹介。
その患者さんの「放射線科のカルテ」を読んでいて…
患者さん：（放射線科担当医へ）『手がこわばるので、リウマチが心配です』
放射線科医：（リウマチ内科医への紹介状で）『手のこわばりでリウマチを心配されているので診療お願いします。私としては（リウマチではなく）抗がん剤としてdocetaxel使用しているので、その副作用の痺れなのだと思うのですが…念のため御高診お願いします。』
リウマチ内科医：（診療後の、返答で）『（症状や検査値などから）リウマチではありません。docetaxelの副作用というよりは、寧ろ「抗がん剤による閉経」つまりホルモン低下による症状と思います。』

これらのやり取りを（勝手に）カルテで拝見して、「なかなか面白い！」と感じました。
まず患者さんは（治療による副作用かもしれないと内心思いながらも）『（ネットや何やらで）リウマチの症状なのでは？』と心配し、
放射線科医は（直前に抗がん剤しているのだから）『原因は当然、抗がん剤だろ！』と考える。
★普通の医師なら、そう考える（抗がん剤しているのだから、その副作用で説明つくよな。と）
ただ、日ごろから「手のこわばり」を診療しているリウマチ専門医は（当然、閉経早期など「ホルモン低下により、同様の症状が起きる」ことを多数経験しているのであろう）抗がん剤の副作用そのものではなく、「ホルモン低下による症状だ」と診断できたのです。
★正解は、勿論「化学療法閉経によるホルモン低下症状」です！　リウマチ専門医、ご名答！（決して「上から」の発現ではありません）

その２．腋窩鎖骨下郭清術後の患者さんを診て
（他院で手術したのであれば）ドレーンが入っていて（術翌日に退院の話など出ることなく、通常２週間程度の）入院となるのですが…
当院では術翌日
私『予定通り、退院です。今日からシャワーはＯＫ　湯船に入るのは６日目（木曜日）からにしてください。消毒など処置は要りませんので、テープは自然に剥がれるに任せてください。』
患者さん『運動してもいい？　来週スキーに行きたいのだけど。』
私『いいですね。スキーするのですか。楽しんでください。』
こんな会話をしていて、（手前味噌になり、恐縮ですが）「あれだけの手術」をして、術後に「これだけの差」があるんだよなぁ。
と（今まで歩んできた道のりに）感慨深く、やっているレベルは違っても「ギャラは同じ」という「染之助・染太郎」を想いだしながら？も、こちらに辿りついて欲しいなぁ。
掲示板で、ちょっと独り言なのでした。

確かに…
最近、白ワインばかり飲んでます。
気温が上がると更に「のど越しがいい？」キンキンに冷えた辛口「白」に流される自分がいます。
その先には（今年も）鬼レモンかなぁ？

つい最近（２ｗ前？）まで寒くて震えていたのに…
季節って（当たり前だけど）直実に移り変わります。
最近、村上春樹をまた読んでます。（一体同じ本を何回読めば気がすむのか？）
「羊を巡る冒険」からの「ダンスダンスダンス」
ハワイにユキと一緒に行って、「キキ」を街中で見かけて追いかける件（くだり）。
毎回ドキドキします。（覚えているのだけど）骸骨達の描写には緊張感あります。
この作品を最初に読んだのは（おそらく）30代（だった筈）
主人公と同じ年代だった当時と、今ではいろいろ想うこともあります。
ダンスダンスダンスが終わったら、「ノルウェーの森」を読もうかな。
ノルウェーの森と言えば、バブルの頃を思い出します。

昨日来たＱＡ
『乳がん晩期再発　鎖骨下リンパの手術適応について　投稿日:2022年3月6日』についてコメント

「鎖骨下リンパ節単独の晩期再発（術後２２年）」
全身検索のＣＴでは他に異常無し。
担当医は（おそらく）最初から「鎖骨下リンパ節再発の手術を、するつもりもない」
こんな時、あなたはどうする？？（竹野内豊ばりに「GOする？」）
ここがターニングポイントとなるかもしれません。
そのリンパ節は（一時的には）薬物療法で抑えられたとしても、節外浸潤⇒手術不能＋（間質浸潤からの）遠隔転移の可能性は長期的にはあります。

「鎖骨下郭清の動画」から、せっかく江戸川に辿りついたのだから、ここは「あと一歩！」
★懐かしの「染之助・染太郎」ではないですが、リスクを背負ってまで手術をしても『これで、ギャラは同じなの』ではありますが（笑）　それが私の宿命なのです。（カッコつけてみました）
★★　因みに「リスクを背負って」と記載しましたが、毎週のように「鎖骨下郭清をしている（事実なのです）」私にとっては、もはやリスクではありませんが。

愚痴です…

今朝「手術相談メール」見ていたら、（結局、その後の針生検で癌と判明したのに）最初に行った細胞診でクラス「３」だったとの内容が…

あぁ…　その乳腺外科医は（癌を）細胞診でクラス３しか出せなかった（当然クラス５が出るべきです）自分の腕のふがいなさを感じていないのだろうか？（そして、それが少なからずの患者さんの運命を捻じ曲げていることに罪を感じないのだろうか？）
結局、そのような医師が細胞診で「誤診」するたびに早期発見が叶わない患者さんが増えていくわけです。

つい最近「ドレーン無の手術」の動画をあげましたが…
手術の精度以上に、問題なのは「生検の精度」
次の動画では「早期発見が（それらの医師により）妨げられているリスク」を伝えたいように思います。
愚痴でした。

皆さん、こんにちは。

今朝、回答していて「心が動いた」ので投稿します。

「経験不足」が故に、患者さんを無暗に不安に陥れる若い乳腺外科医

（ご本人が、何らかの理由で数か月～数年放置している場合を除き）４．５ｃｍ程度の大きさで
１．ステージ４かもしれないという発言
２．まるで「手術不能（術前抗がん剤しか手段がない）」かのような発言

をしていることに大変な違和感があります。
その発言が質問者を無意味に心配させていることは「火を見るよりも明らか」です。
勿論、実際に診察していないので確実とはいいませんが（私であれば）
①温存手術を希望するなら術前抗がん剤にしましょう。
②全摘であれば、手術先行とします。
③こんな短期間に遠隔転移する可能性は極めて低いので（患者さん自身が希望しない限り）当院ではＰＥＴもＣＴも撮りません。
（以上となります）

診察ご希望であれば「手術相談メール」してください。

管理番号:9761　4.5センチの腫瘍

「手術相談」メールはこちらをクリックしてください。

おはようございます。
田澤です。
個人的には…
昨日が休み（屋上でワインを楽しみました。因みに「新酒」がイオンモール幕張のショップで売り出していたので、それをチョイス。「甲府の生ワイン」なかなかでした。）
今日は華金の手術、明日から土日
しかも、ここ東京はいい天気！（素晴らしきかな人生は）
ということで、久しぶりに掲示板に登場です。

一つにはＱＡが９月２７日まで更新されないという事情があります。

本題　（患者さんの選択権のあることを）主治医が（自分がやりやすいように）捻じ曲げることをどう思いますか？
以下が今朝回答したＱＡです。（公開未）

こんにちは田澤です。

メールを読んで…
患者さんの希望（手術先行や全摘など）を、自分のいいように捻じ曲げる医師が居ることには（呆れを通り越して）強い嫌悪を抱きます。
無論、患者さんが「標準治療以外の要望（例えば、手術せずに民間療法をしたいなど）」であれば、医師として断固とした態度をとるべきですが（それでも最終的には「強制力はない」ので「自己責任」となります）
質問者の場合には、明らかに（標準治療の範囲内での）「本来、患者さんの選択権のある」ことに対して、自分のいいように捻じ曲げている。

「【質問1】
10月手術予定。
局所再発の不安を少しでも減らしたいという理由
で全摘希望を伝えたところ、あなたの場合は温存プラス放射線の
方がいいと思う、とのこと。

たくさんの患者を診てきた主治医が私のQOLをも考慮して温存プ
ラス放射線を勧めてくださっているのに、自分の局所再発への不
安を優先して全摘を希望することはナンセンスでしょうか。

田澤先生ならどちらを勧めますか？」
⇒この医師は何者？
　当然、術式に関しては患者さん自身に選択権があります。
　「部分切除＋放射線」が「全摘」よりも局所再発（温存乳房内再発）率が高い（前者が１０年で５％だとして、後者は０％となります）
　それを理由に患者さんが全摘を希望しているのに、（もしも局所再発したら）其の医師は責任をとれるのか？（単に、「全摘だと手術が大変だなあ、部分切除の方が楽でいい」みたいな理由で患者さんの将来を変えてしまうとしたら、それは罪深い）
★　当然、「全摘を勧めます」

「【質問2】
抗がん剤治療開始前の検査ではリンパ節転移なしの診断でした
が、抗がん剤治療開始まで3週間あきました。
その間に、リンパ
節転移していたら？という不安がぬぐえません。

先日受けた術前乳腺エコー検査ではリンパ節転移は見られないと
の診断でしたが、実はリンパ節転移していたけど抗がん剤が効い
たため画像上は見当たらないだけかもしれない。

センチネルリンパ節生検で陰性であっても、センチネルリンパ節
の転移が抗がん剤が効いて消失しているだけでその先のリンパ節
の転移も消失しているとは限らないですよね？
だけど、センチネルリンパ節生検陰性であれば腋窩リンパ郭清は
省略されるから、その先のリンパ節転移も消失している（また
は、そもそも転移していなかった）と信じて今後は経過観察して
いくしかないですか？」
⇒これが「術前抗がん剤のもう一つの問題点」と言えます。
　「センチネルリンパ節生検の信頼度が間違いなく、一段階低下する」これは、術前抗ガン剤をした以上仕方がないことと言えます。
　実際に、（おそらく）「それが理由で、センチネルリンパ節生検陰性→郭清省略⇒（数年後）腋窩再発」という症例を少なからず経験しています。

「【質問3】
センチネルリンパ節生検の結果、微小転移もしくは転移2個以下
の場合は腋窩リンパ節郭清はしないと主治医に言われました。

これは妥当な判断と思われますか？」
⇒色々な臨床試験があり、「３個以内なら郭清省略」している施設もありますが…
　私の経験上、それは極めて危ない（腋窩再発の高リスク）と思います。

　色々な施設基準がありますが、やはり「微小転移であれば省略、肉眼的転移が（１つでも）あれば郭清」という施設が多数と思います。

補足
センチネルリンパ節生検は単純操作なのですが、奥が深いのです。
当院に「はじめて」大学から助手で来る医師が「まず最初に」驚くことは、「リンパ管がきれいに染まっている」こと、更に（その先に連続する）「SN自体が見事に真っ青に染まっている」ことです。
裏を返せば一般的には、それほど綺麗に染色できない。
それは何故か？
色素を注射する層が重要です。
「皮膚（表皮）」でもなく「皮下」でもなく「皮膚（真皮）」の微妙な隙間です。
ここに入らないと（そもそも）リンパ管自体が嫌いに染色されない。
リンパ管を見つけられない医師はどうやってセンチネルリンパ節生検を行うのか？
⇒「リンパ節って、この辺だよね」（嘘の様で本当にある話です）　★ＱＡでも「SNが見つけられずに」みたいな話が時々ありますよね。

「たかがセンチネル、されどセンチネル」
手術とは、経験がものをいう世界なのです。

久しぶりに、こちらに失礼します。
本日の「乳癌手術のブログ」にも挙げました。
「掲示板」に届いた「ねね」さんのお便りから

ねね

あるQ&Aより。

掲載不可な部分は削除したつもりですが、掲載不可なら削除お願いいたします。

★Question
繊維腺腫、ひとまず安心していいのでしょうか。
お世話になっております。8月の人間ドックの乳がんの検査で要精密検査となりました。大学病院の乳腺科にかかり、触診、マンモ、エコー、針生検(ガチャンと3回ほどとりました)、MRIをしました。エコーの後、先生に腫瘤のサイズを聞いたところ、「10ミリくらいなんだけど、その周りにも小さいのがいくつかあって、そこからも病変が出ればまた違ってくる」と言われましたが、今回、針生検したのは、疑われている腫瘤のみでした。先日、結果が出たので聞きに行きました。針生検では、病変は検出されなかった。MRIでも気になる所見はなかった。とのことで、繊維腺腫であろう、というお話でした。経過観察ということで、半年後の予約を入れました。その際に、「今回は悪性の疑いの腫瘤のみ針生検しています。半年後、他のものの様子が変わっているようなら、その時に針生検します」と言われました。
私が「半年後で大丈夫ですか？」と聞いたところ、「半年でもまめな方だと思いますよ。」との答えでした。また、「急に腫瘤が大きくなったらどうしましょう」と聞くと、「その時は半年待たずに来てください。まあ、ないと思いますけど」ということでした。
この場合、私は半年後の受診でよいのでしょうか？他の腫瘤も針生検してもらうべきなのでしょうか？癌ではなかったと言われて、もっとほっとすると思っていたのですが、不安です。

★Answer
乳がん経験者です。ピンクリボンアドバイザーとして乳がんの正しい知識をお伝えする活動のお手伝いをしています。
もしかしたら以前にも回答したかもしれませんが、少し過剰に心配しすぎかと思います。何が何でも白黒つければいいというものではありません。白黒つけるにも適切なタイミングというものがあります。たとえ乳がんであっても、そのタイミングでなければどんな名医でも判別できません。
やはり以前も書いたと思いますが、乳がんは数年〜10年以上かかって見つかる状態になってきます。細胞分裂増殖の過程で徐々に悪性度を増して、倍々で増えていきます。癌の増殖は最初はゆるやかなのです。
現状で線維腺腫だろうという診断で、仮にそれがまだ悪性の兆候が出ていない超超超早期乳がんであっても、変化が出始めた頃でようやく早期乳がんです。それなりに癌として進行するまでは年単位で時間がかかります。半年後の検査で十分すぎる間隔、むしろ早すぎるくらいです。本当は1年後でもいいのでしょうが、おそらくあなたが不安がるタイプだと思った医師が半年後に早めてくれたのだと思います。
一番よくないのは、短期間で何が何でも白黒つけようとするあまりにいくつもの施設のハシゴをしてしまい、結果的に早期発見のチャンスを逃してしまうことです。変化が出てくるといってもごくわずかなものですから、それは前のデータと見比べてみないと見つけられません。結局ハッキリした答えが出ないためにさらに不安がって別の施設を転々とし、ただただ精神的に疲弊してしまいます。そしてもし乳がんであればそのうち発見されるでしょうが、それは後の医師が名医だったわけではなく、単に時間が経過して見つかる状態になったにすぎません。そのまま最初の施設で定期検診していたらもっと早く見つかっていたという場合が往々にしてあります。過剰に不安がるタイプの人は得てしてこうした傾向があります。
あなたはきちんと半年を待って、同じ施設で前のデータと見比べながらの検査を受けてくださいね。
追記ですが、針生検もやればいいというものではありません。生検の傷痕が病変と紛らわしくなり偽陽性や偽陰性を招くこともあります。疑わしい要素がひとつも感じられない病変ならむやみに針を刺すものではありません。

★ピンクリボンアドバイザーの方からの回答になります。素人からの回答なんかより、専門家であるピンクリボンアドバイザーの方からの回答の方を信用しますよね。もし、私が質問者で、素人と、ピンクリボンアドバイザーの方からの回答があったなら、もちろん、専門家のピンクリボンアドバイザーの方からの回答を信用します太刀打ちできず力不足を感じ撃沈です穴に入りたいくらいです

これは、8860ですね。

内容からすると、この8860さんは乳プラＱＡだけではなく、この「ピンクＱＡ（仮称）」にも同様の質問をされているとのことのようです。

更に、ねねさんの「素人からの回答なんかより、専門家であるピンクリボンアドバイザーの方からの回答の方を信用しますよね」という文面や「太刀打ちできず力不足を感じ撃沈です」からは、ねねさんもこの方に回答している？

その上で、ピンクリボンアドバイザーなる乳癌経験者からの回答に負けてしまった（と、思っている？）と解釈しました。（違っていたらゴメンナサイ）

私がその「アドバイザー」のコメントを読んで感じたのは、

『「当たり障りがなく」尤もらしいコメントだなぁ。』

しかし、それは事実ではなく（大部分の確定診断ができない）乳腺外科医に都合がいいように解釈が捻じ曲げられている（ちょっと辛口）

そうであるが故に（大部分の）乳腺外科医から支持されるでしょうし、（大部分の乳腺外科医から支持されるが故に）其のアドバイザーも、自分の（尤もらしい）意見に酔いしれることでしょう（更に辛口）

敢えて、（大部分の乳腺外科医から逆らってまでも）私が伝えたいのは「熱意と経験」さえあれば、「そんな誤魔化し」は必要ないという「事実」です。

掲示板の多くの方のように、その価値観に気付いて正しい選択をしてくれることを（ＱＡを通して）願っています。

★ただ、8860さんのように、複数のＱＡをしてアドバイザーの尤もらしい意見が自分に適していると感じたとしたら（それを）強引に捻じ曲げるのも違うと感じています。

　「自分の希望が何処にあるのか？」までは（その人）自身が考えることであり、（もしもその先に）私の出番があるのであれば、それは光栄に思います。