［管理番号:387］
性別:女性
年齢:52歳
初めまして田澤先生。
市の乳癌検診で２年程前から近くの大学病院で定期検査し、今回１年振りの3/26日に、触診、マンモ、エコーを受診しました。
触診でのしこりは無く、マンモも石灰化はあるが両乳房にある事と、１年前と比較して特に変化も無く、カテゴリー2で問題無いと言われました。
しかし、エコーで左乳房に（外側4時辺り）１年前には無かった6mmの影があり、その場で針生検（バネ式）を受けました。（マンモトームではありません）
以下は、4/9に出た針生検の結果です。

 
この診断だと、経過観察か部分切除になると先生は言われましたが、家族歴で母が52歳で乳癌になり、片側全摘だった事もあり、部分切除し病理検査ではっきりさせた方が良いと言われました。
部分切除は多めに取る為、乳房がへこみ、傷も8cm位になってしまうそうです。
乳癌確定じゃないのに、いきなりそこまで取る事にとても抵抗がある事や、お会いした事の無い先生が手術すると聞かされ、その日に決断出きませんでした。
その執刀される先生の外来を受けて欲しいと言われたので予約を入れ、後日その先生とお会いしました。
その先生は、お話するのに時間も長く取って頂き、良い先生だと思いますが、自分に知識が無い事もあり、何をどう聞けば良いのかわからず、結局未だに疑問を抱えたまま、部分切除をする気持ちが固まっていません。
そんな時、こちらのサイトの田澤先生が私の目に留まりました。
針生検でADHの診断を受けた方や、疑問を持たれてる方の情報が少ない中、田澤先生と『管理番号306：「先日ＡＤＨと診断されたものです」』の方とのやりとりは凄く勉強になりました。
又、顔も見え無い私達の気持ちをこんなにも察し、熱心で丁寧に、しかもタイムリーに回答されてる先生がいらして、この先生だと直感しました。
そして関西在住ですが、そちらに行って先生に診て頂こうかも考えましたが、まず次の予約日(5/11)が迫っている事もあり、先にこちらで質問させて頂こうと思います。
前置きが長くなりましたが、仕事の事もあり、先を見据えて色々な選択肢を元に、リスク等も考え、自分で納得し治療したいと思っています。
どうぞよろしくお願いします。
①この所見は、急を要しますか？
先生ならどう診断され、私にどんな選択肢がありますか？
②私の癌の確定診断は、部分切除で病理検査する以外方法は無いですか？（MRI、CTは未検査）
例えば、PET/CTやPEMはどうですか？
③先生はセカンドオピニオンを受けても、変わらないだろうと言われますが、現状況では病理セカンドオピニオンも含め必要無いですか？
④センチネルリンパ節生検は乳癌確定時に重要ですか？
⑤センチネルリンパ節生検は、癌確定診断でないと適応されないのですよね？
また、部分切除をするとその後に癌が確定しても、センチネルリンパ節生検は適応されないのですか？
もしそうなら、それはどうしてですか？
⑥癌確定診断が部分切除前か後の違いで、センチネルリンパ節生検が適応されない事や、切除後にもし癌じゃなかった事を考えると、可能な限りの検査で部分切除前にはっきりさせたいと思い②の質問をさせて頂いてます。(保険の事もあり)
ただ、ADHから部分切除で癌確定診断される確率は高いと思い、石灰化も気になるところです。
⑦私の場合、もし部分切除したら、傷や乳房の形はかなり変わりますか？
マージンは殆ど取らず、美容的目的で切除が少ない場合でも、癌確定時のセンチネルリンパ節検査は適応されないのでしょうか？
部分切除するなら、やはりマージンも取った方が良いですか？
⑧やっぱり、経過観察はリスクありますか？
長文でまとまりの無い内容になっていて、お忙しいかと思いますが、もし可能でしたら5/11迄に回答頂けると大変有難いです。
よろしくお願いします。
 

田澤先生からの回答

　おはようございます。田澤です。
　ご自分の状態を良く把握し、大変素晴らしい姿勢だと思います。
　今回の「ADH」のような所見は、実際に症例経験が無いと診断治療への「説明にも説得性が欠ける」ものだと思っています。
　早速、『管理番号306：「先日ＡＤＨと診断されたものです」』がお役に立てて大変うれしく思います。
　まず、「状況を整理しつつ、私の感想」を記載した後に、「回答」します。

状況の整理（私の感想）

「マンモも石灰化はあるが両乳房にある」「１年前には無かった6mmの影」
⇒まずここで、「マンモで見える石灰化」は「（位置的に）超音波で見つかった6mmの腫瘍」と一致しないのか？という点が気になります。
　ただ、文面から推測すると「石灰化はあくまでも、両側び慢性」であり「（超音波で見える）6mmの病変とは一致しない」と考えて話をすすめます。
 
「針生検（バネ式）を受けました。」「生検標本は4個です。1ヶ所ですが乳管内で不規則に増殖する上皮細胞を認め、軽度の異型性も見られます。DCISとの鑑別が問題、少量のため確定には至らずADH」
⇒（言いにくい事ですが）単に、（6mmの病変の中心部分から狙いが外れて）『病変をかすっているだけなのでは？』と思いました。
●大学病院の医師が「小さな病変を正確に針生検できる」と考えるのは危険です。
　
『真のADHとは病変の中心部位が、きちんと採取されている事』が大前提となります。
 
「経過観察か部分切除になる」
⇒第3の選択肢があります。
　「6mmの病変」であれば、『私が超音波ガイド下マンモトーム生検』できちんと診断すれば、「おそらくDCISの診断になる」のではないかと思います。
 
★ADH
　これは、（少なくとも私の経験では）「（超音波などで）腫瘤を形成していない病変」でした。
※私の症例は全て「石灰化をステレオガイド下マンモトーム生検」しての診断です。
　「集簇性石灰化」の中心部分を確実に「ステレオガイド下マンモトーム生検」を行った際の「ADH」であれば、「切開（外科的）生検」でしか診断の方法はありません。（他にターゲットとするものが無いからです）
　しかし、今回は「6mmの腫瘍」があるのです。
　（100%とは言いませんが）「きちんと中心部を生検すれば、病変の中心部（DCIS)が採取される」と私は思います。『超音波ガイド下マンモトーム生検であれば、採取量も十分なので、（技術があれば）確定診断となるでしょう』
 
「部分切除は多めに取る為、乳房がへこみ、傷も8cm位になってしまう」
⇒6mmの腫瘍に対して（例え、癌でもいいように大きめに切除したとしても）これは問題のある手術です。
　通常は、（例え、癌でもいいように大きめに切除したとしても）「乳房は凹まず、傷も4～5cm程度」で済む筈です。
 

回答

「①この所見は、急を要しますか？　先生ならどう診断され、私にどんな選択肢がありますか？」
⇒　急を要しないことは断言できます。（私は経過観察を決して勧めませんが）経過観察とする施設もありそうです。
⇒（状況の整理でも記載しましたが）6mmの（超音波で見える）腫瘍でADHの診断は「？」がつきます。
　「大学病院の医師が病変をかすった」可能性の方が高いと考え、『超音波ガイド下マンモトーム生検を行います』（この検査ならば100%信頼できます）
　※私が超音波ガイド下マンモトーム生検で「きっちりと中央部から」採取した検体で、万が一「ADH」であれば、その時は「外科的生検」をします。
 
「②私の癌の確定診断は、部分切除で病理検査する以外方法は無いですか？（MRI、CTは未検査）例えば、PET/CTやPEMはどうですか？」
⇒画像診断は全く無意味です。
　（MRIも_CTもPETもPEMも）そもそも単なる画像診断であり、参考にさえなりません。
 
「③先生はセカンドオピニオンを受けても、変わらないだろうと言われますが、現状況では病理セカンドオピニオンも含め必要無いですか？」
⇒病理のセカンドオピニオンは無意味でしょう。
　それよりも「再度の針生検で病変の中央を採取」することが肝心です。
 
「④センチネルリンパ節生検は乳癌確定時に重要ですか？」
⇒重要ではありません。
　6mmのDCIS(だろうと思っていますが）で「リンパ節転移」は考えられません。
　ガイドライン上は「病変全体を摘出した上で_DCISと確定した場合のみ省略可」となっていますが、私であれば（患者さんに確認したうえで）「センチネルリンパ節生検も省略」してしまいます。
 
「⑤センチネルリンパ節生検は、癌確定診断でないと適応されないのですよね？」
⇒「センチネルリンパ節生検は癌の確定診断が無い限り行われません」
 
「また、部分切除をするとその後に癌が確定しても、センチネルリンパ節生検は適応されないのですか？もしそうなら、それはどうしてですか？」
⇒部分切除（病変全体の評価）して「非浸潤癌＝浸潤部分がない」であれば、「センチネルリンパ節生検の適応はありません」
　理由は「非浸潤癌は乳管内にとどまっているので『周囲のリンパ管や血管に入り込むことができないため』です。つまり理論上『リンパ節転移は万に一つもありえない』のです。
⇒（一方）部分切除して「浸潤癌の診断」であれば、「センチネルリンパ節生検の適応がでてきます」
　この場合には、「浸潤癌は乳管から周囲の血管やリンパ管が存在する間質に癌細胞が入り込む可能性がある」ので「センチネルリンパ節生検で、リンパ節転移が無い事を確認する必要」があるのです。
 
「⑥癌確定診断が部分切除前か後の違いで、センチネルリンパ節生検が適応されない事や、切除後にもし癌じゃなかった事を考えると、可能な限りの検査で部分切除前にはっきりさせたい」
⇒6mmの腫瘍があるのですから、（画像診断ではなく）病変の中心部をきっちり針生検（もしくは超音波ガイド下マンモトーム生検）すれば、術前に「癌か、どうかはっきりします」
 
「ADHから部分切除で癌確定診断される確率は高いと思い、石灰化も気になるところです。」
⇒6mmの病変であれば、術前に「超音波ガイド下マンモトーム生検」を行えば、　
　　その結果「非浸潤癌」か「浸潤癌」かの区別も十分に信頼がおけます。
※石灰化は画像を確認しないと何とも言えません。
 
「⑦私の場合、もし部分切除したら、傷や乳房の形はかなり変わりますか？」
⇒（前述しているように）6mmの腫瘍を（マージンをとって）部分切除しても、「乳房の変形は殆どない」筈です。
 
「美容目的で切除が少ない場合でも、癌確定時のセンチネルリンパ節検査は適応されないのでしょうか？」
⇒「病変をぎりぎりで切除」することと「（癌であっても、追加しなくて済むように）予めマージンを取った切除」とすることで「センチネルリンパ節生検の対応」に変化はありません。

• 「病変をぎりぎりで切除」した結果
  • 「非浸潤癌」だった場合⇒（後日）　乳腺の追加切除
  • 「浸潤癌」だった場合⇒（後日）　乳腺の追加切除＋センチネルリンパ節生検
• 「病変をマージンを取って摘出」した結果
  • 「非浸潤癌」だった場合⇒追加手術なし
  • 「浸潤癌」だった場合⇒（後日）センチネルリンパ節生検のみ

 
「部分切除するなら、やはりマージンも取った方が良いですか？」
⇒この辺りは術者の匙加減ですが、6mmなら「マージンを付けて摘出」しても、「それ程（美容的に）支障が無い」のでマージンをつけるべきでしょう。（但し、再度針生検すべきですが）
 
「⑧やっぱり、経過観察はリスクありますか？」
⇒あります。
　今回は6mmの腫瘍があり、『そもそもDCIS』だと思いますし、万が一『ADHだとしても外科的切除が原則』なのです。
　★最終的に「病変全体を摘出した上で」ADHなら「それ以上の治療は不要」ですが、「病変の一部でADHという診断は、あくまでも仮診断」なのです。
　仮診断のままではいけません。
 

私の推奨

　是非、私に『超音波ガイド下マンモトーム生検』をさせてください。
　「摘出するのか？摘出するならマージンをつけるべきか？」などを考えるのは、その後の方がいいと思います。
　お待ちしています。
　江戸川病院　乳腺センター　田澤
 
 

 

質問者様から　【質問２】

田澤先生、迅速かつご丁寧なご回答有難うございます。
先生に質問してから、何度もサイトをチェックし、回答を心待ちにしていました。
勇気を出して、やっぱり田澤先生に質問して本当に良かったと思います。
確定診断させる為に、第3の選択肢が あったのですね？
次の予約日に、部分切除を申し出ようと腹をくくりかけていましたが、本当に諦めないで良かったです。
その上、田澤先生にマンモトーム生検をさせて下さいと言って頂き、とても心強くなりました。
(ADHの結果が出た時、こちらの先生に他に検査で確定診断出来ないか伺いましたが、マンモトーム生検をしても良いけど同じ結果となり、痛い思いをするだけ可哀想なのでと言われてました。)
 
そこで、確認の追加質問させて下さい。
術前に確定診断させたい理由の一つとして、術後に癌確定されたら、センチネルリンパ節生検が適応され無い事に不安を感じ、センチネル生検については特に質問させて頂きました。
 
何故なら、「手術でリンパの流れがが変わるので、正しいセンチネルを固定することが困難になり、センチネルリンパ節生検は術後には適応しない」と目にしたからです。
これって、リンパの流れが変わる為、センチネル生検しても信憑性が低いと言うことですか？
 
でも、田澤先生のお話だとマンモトーム生検→もしADH→部分切除→浸潤癌確定となった場合も、センチネルリンパ節生検は選択肢されると言うことですよね？
 
田澤先生の所見はおそらくDCISとのことですが、センチネル生検の件もクリア出来て、マンモトーム生検をしても部分切除は免れ無い所見なのに、マンモトーム生検をして確定診断した方が良いメリットって何かありますか？(部分切除前にはっきりさせたい気持ちは変わってません)
 
非浸潤癌か浸潤癌かも確定診断出来る可能性があるんですよね？
それによって、部分切除の範囲や今後の治療計画が立てやすいのですか？
 
それと、5/11にこちらの先生に手術、セカンドオピニオンも含め、結論のお話をする予定ですが、田澤先生にマンモトーム生検をお願いするなら、こちらの先生にはどのようにお伝えすれば良いですか？
こちらの検査結果は必要ですか？
確か2週間位かかると言ってました。
ただ、良い先生なので今後の治療を考えたら(通院が増えるような病状になった時)通院するには家からも近く、出来れば気まずい状態にはなりたくありません。
こんな質問迄すみませんが、遠方でこんな場合、みなさんはどうされてるのでしょうか？
後、秘書の方にはまだご連絡させて頂いてませんが、5/11の予約日迄に先に秘書の方にご連絡した方が良いでしょうか？
お忙しいのに長々とすみません。
よろしくお願いします。
 

田澤先生から　【回答２】

　おはようございます。
　大学病院で「6mmの腫瘍の針生検を行い、ADHの診断」となり前回相談された方ですね。
　それでは回答します。

回答

「リンパの流れが変わる為、センチネル生検しても信憑性が低いと言うことですか？」
⇒その通りです。
　「リンパ管が切れていまい、センチネルリンパ節が同定できない場合を想定」して「信憑性に劣る」としているのです。
　但し、実際には腫瘍の場所によっては、「全く問題無い」事が多いのも事実ですが…
 
「田澤先生のお話だとマンモトーム生検→もしADH→部分切除→浸潤癌確定となった場合も、センチネルリンパ節生検は選択肢されると言うことですよね？」
⇒そうなります。（実際にはおそらくセンチネルリンパ節は同定できます）
　但し、事実として申し上げると「術前にADHの診断」（私の場合には全て石灰化に対するST-MMTですが）で部分切除して「浸潤癌」という診断は有りませんでした。
◎確実に病変の中心部を生検していれば「ADH」⇒（術後）浸潤癌だった。という事はあり得ないでしょう。
（ST-MMTや針生検、超音波ガイド下マンモトームなどで）「術前 非浸潤癌」⇒（術後）浸潤癌というケースはあります。（だから、針生検で非浸潤癌でもセンチネルリンパ節生検は推奨されるのです）
 
「マンモトーム生検をしても部分切除は免れ無い所見なのに、マンモトーム生検をして確定診断した方が良いメリットって何かありますか？」
⇒メリット①部分切除とセンチネルリンパ節生検が同時にできる（実際の手術の順番は　センチネルリンパ節生検⇒部分切除となります）
　メリット②「ADHの診断での部分切除」と「DCISの診断での部分切除」は同じように見えても、やはり我々「執刀医」からすると事なります。マージンの取り方が変わってきます。
 
「非浸潤癌か浸潤癌かも確定診断出来る可能性があるんですよね？」それによって、部分切除の範囲や今後の治療計画が立てやすいのですか？」
⇒6mmの「超音波で見える」腫瘤であれば、病変の中心部を「確実に生検」しかも「超音波ガイド下マンモトーム生検」では「かなりの量（イメージとしては1/3程度）採取」できるので（おそらく）非浸潤癌と浸潤癌の区別もできます。（つまり術後に診断変更は無い）
 
「それによって、部分切除の範囲や今後の治療計画が立てやすいのですか？」
⇒その通りです。
　部分切除でのマージンの取り方や「センチネルリンパ節生検の適応」が術前にわかります。
 
「田澤先生にマンモトーム生検をお願いするなら、こちらの先生にはどのようにお伝えすれば良いですか？」
⇒「セカンドオピニオン」として紹介してもらえばＯＫです。
　セカンドオピニオンとして紹介されても、「当日、患者さんとの話し合いで（引き続き）当院で検査を行いました」としても何ら問題はありません。
 
「こちらの検査結果は必要ですか？確か2週間位かかると言ってました。」
⇒「検査結果」とは何の結果ですか？（4月9日で出た針生検の結果レポートは前回、メール内容で確認しています）
　画像検査の追加か何かでしょうか？
　何れにしても不要です。
 
「ただ、良い先生なので今後の治療を考えたら(通院が増えるような病状になった時)通院するには家からも近く、出来れば気まずい状態にはなりたくありません。」
⇒「治療の事」よりも、まずは診断をきっちりさせることに「今は軸足を置きましょう」
例えば、①「セカンドオピニオンで当院へ紹介」
⇒②「（当院で）その日に超音波ガイド下マンモトーム生検」
⇒③『その結果を受けて治療を改めて相談』
　まずは②まできっちりやる事です。
　その上で、「手術は当院で行い（2泊3日入院）」⇒（その後必要だと想定されるのは）放射線照射位ですが、「放射線照射は地元の病院で行う」事もできますし、「手術も含めて、治療は全て地元の病院で行う」事も可能です。
★診断してから、（その結果を確認した上で）『治療にかんしては改めて考えた方が良い』と思います。
 
「遠方でこんな場合、みなさんはどうされてるのでしょうか？」
⇒様々です。
　手術を当院で行い、放射線治療は地元で行う（紹介状を書きます）場合もありますし、「片道２ｈ以上かけて」頑張って放射線治療に通う方もいらっしゃいます。