［管理番号:6281］
性別:女性
年齢:46歳
田澤先生はじめまして。
恐らく乳がんでしょうと言われた日から不安で色々検索している内にこのサイトにたどりつき先生の力強い言葉に勇気をいただきながら拝見しておりました。
初めて質問させていただきます。
よろしくお願いします。
先月（3月中旬）に偶然右の乳頭の下に硬いしこり
のようなものが触れるのに気づき3/（下旬）過ぎに普段乳がん検診を受けているクリニックへ出向き視触診・エコー・マンモを受けたところ怪しいのでMRI・針生検もしましょうとなり、今の時点で9割くらい乳がんだと思っていて下さいと言われ頭が真っ白になりました。
（直近で28年夏頃に乳がん検診を受けており
視触診・エコー・マンモ異常なしでした）
3月末に生検の結果でがんという事だけ判明し
県立の大きい病院に紹介、4月の第1週にそちらで
再度視触診・エコー・マンモをし、4月第2週に転移有無を調べるため造影CTを受けました。
この時サブタイプの結果も判明しました。
しこりの大きさはおよそ2.3ｃｍ
ただしMRI・usから周囲への拡がり有りで場所も乳頭のすぐ下なので全摘
（私の希望で再建なし）
CTで遠隔転移なし、リンパは1箇所怪しい部分があるがセンチネル生検を行いマクロ転移が1個でもあればレベル2まで郭清予定。
サブタイプ ER＋ score3 80％
PgR＋ score3 50％
HER2 score0
Ki67 index 8％ です。
質問
1.混んでいるため手術が6月上旬なのですが
遅すぎますか？（ただ県内でたくさん手術
している病院がほぼ３院しかなくどこも
似たような待ち時間らしいです）
2ヶ月待つのがあまりにも不安なら術前に
ルミナールAの薬を飲んでもいいですが…
と言われましたが副作用が出るくらいなら
普通に待つほうが良いかなと思い断りました。
私の判断は間違っていますか？
2.今出ているサブタイプが術後の検査で
がらっとタイプが変わる事はありますか？
ルミナールA→ルミナールBなど
そもそもAとBはどうやって区別するのですか？
3.リンパのマクロ転移が1個でもあればやはり
追加の郭清はするべきですか？（レベル2）
定義とかはあるのでしょうか？
私がリンパ浮腫をすごく怖がるので主治医は
どうしても嫌なら追加郭清しない、郭清の
代わりに腋窩に放射線という選択肢もあると
言われましたがこれによるリスクはありますか？
普段田澤先生はどうされていますか？
4.全摘後の胸壁・鎖骨上への放射線適応は
リンパ節マクロ転移4個以上→推奨A
1～3個→推奨B となっていますが
推奨Bというのはどう解釈すれば良いですか？
する・しないで再発のリスクがかなり
変わりますか？
以上お忙しい所大変長くなってしまい
申し訳ありませんがよろしくお願いします。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
「1.混んでいるため手術が6月上旬なのですが 遅すぎますか？」
⇒特に問題ない範囲内です。
「私の判断は間違っていますか？」
⇒それで問題ありません。
術前ホルモン療法は「もともと推奨されない」治療なので、あくまでも「気休め程度」なのです。
「2.今出ているサブタイプが術後の検査で がらっとタイプが変わる事はありますか？」
⇒変わりません。
Ｋｉ６７は術後に手術標本全体で評価すべきですが、Ｋｉ６７＝８％なのでそれほど変化はなさそうです。
「 ルミナールA→ルミナールBなど そもそもAとBはどうやって区別するのですか？」
⇒便宜的に…
Ｋｉ６７で区分しています。 ２０％以下はＡと考えるべきです。
「3.リンパのマクロ転移が1個でもあればやはり 追加の郭清はするべきですか？
（レベル2） 定義とかはあるのでしょうか？」
⇒施設により、いろいろな基準があります。
①微小転移でも追加郭清する。
②微小転移では追加郭清はしないが、肉眼的転移では追加郭清する。
③肉眼的転移が2個以下なら郭清せず、放射線照射する。
★世の中の趨勢は②⇒③へというところですが、実情は②の施設が多く、外科医としては③には抵抗があります。（当院では患者さんの希望が無い限り②としています）
「主治医は どうしても嫌なら追加郭清しない、郭清の 代わりに腋窩に放射線という選択肢もある」
⇒③のことを言っているのです。（ただ主治医は私同様、②が妥当と考えているのです）
「言われましたがこれによるリスクはありますか？」
⇒腋窩照射は…
やはり局所再発のリスクを考えます。
一応エビデンスでは差がないことになっていますが…
「 普段田澤先生はどうされていますか？」
⇒上記コメント通り②です。
「推奨Bというのはどう解釈すれば良いですか？」
⇒しても「間違いではない」ということです。（強く推奨はされません）
「 する・しないで再発のリスクがかなり 変わりますか？」
⇒殆どかわりないでしょう。
質問者様から 【質問２ 】
病理の結果による迷い
性別:女性
年齢:46
田澤先生こんにちは。
管理番号6281で相談していました者です。
先日はお忙しい中回答いただきありがとうございました。
病理の結果が出て判断に少し迷っているのでまた相談させて下さい。
*術前に見えていた腫瘍は20mm程度でしたが術後の病理で乳管内の拡がりを含めると全体で43mm しかしほぼ全て非浸潤部であり、浸潤部は1.6mmでした
*リンパ節転移なし 0/3
*ステージ1、ER・PgR共に陽性、HER2陰性、異型度おとなしい、Ki67 14.35%
という結果でした。
浸潤部が非常に小さい事もあり主治医は
タモキシフェンについては飲まない選択肢もあるとの事でした。
仮に飲んで副作用がきつかったらやめても良いとも言っていました。
私は術前から胃の不調その他の疾患があり、現在も体調が良くなく服薬中なのでタモキシフェンを飲んで更に体調を崩すのが不安であり、飲むには気が進みません。
質問ですが
①田澤先生は飲まないのもありだと思いますか?
私の場合飲んだ時の上乗せってわかりますか?
②タモキシフェンで再発予防できるのは乳がんだけですか?他の癌予防にもなりますか?
③他の疾患で既に何種類か薬を飲んでる患者さんもいると思いますが、その人がタモキシフェンできつい副作用が出た場合先生はどう対処されてますか? （副作用を抑える漢方や安定剤を追加して継続など）
④休薬したら再開までの期限はありますか? 期限があるとしてそれまでに体調が戻らない
時は止める事になりますか?
⑤今後の検査の標準を教えて下さい。
CTやPETと言われたらはっきりした症状がない限り断っても良いですか?
またマーカーはどのくらい受ければ良いですか?
長くなりましたがよろしくお願いいたします。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
浸潤径１．６ｍｍ ！
おめでとうございます。
完璧な早期がんです。（ほぼ「微小浸潤」なので、薬物療法は私なら勧めません）
「浸潤部が非常に小さい事もあり主治医はタモキシフェンについては飲まない選択肢もある」
「仮に飲んで副作用がきつかったらやめても良い」
→まさに「その通り」、全く同意見です。
「①田澤先生は飲まないのもありだと思いますか?私の場合飲んだ時の上乗せってわかりますか?」
→もちろん！（上記コメント通り）
上乗せは殆どないでしょう。（そもそも再発「超」低リスクですから）
「②タモキシフェンで再発予防できるのは乳がんだけですか?他の癌予防にもなりますか?」
→ありません。
「③他の疾患で既に何種類か薬を飲んでる患者さんもいると思いますが、その人がタモキシフェンできつい副作用が出た場合先生はどう対処されてますか? （副作用を抑える漢方や安定剤を追加して継続など）」
→休薬します。（治療は「効果と副作用」のバランスなのです）
「④休薬したら再開までの期限はありますか?」
→ありません。
「期限があるとしてそれまでに体調が戻らない時は止める事になりますか?」
→当然。
「⑤今後の検査の標準を教えて下さい。」
→標準は存在しません。
私なら…
「１．６ｍｍ」の浸潤径なら、「非浸潤癌と同列」＝1年に1回のエコーとマンモだけ（採血、腫瘍マーカー不要）としています。
「CTやPETと言われたらはっきりした症状がない限り断っても良いですか?」
→勿論！
全く不要です。（無駄な被ばく）
「またマーカーはどのくらい受ければ良いですか?」
→不要！
私なら、「年に1回のエコーとマンモだけ」とします。（上記コメントどおり）