［管理番号:3349］
性別:女性
年齢:47歳
はじめまして。
５月に乳癌のしこりをみつけ、１．８センチと０．８センチ程度の乳癌
２個をエコーにて確認。
術前検査の結果、硬癌
HER陰性（０）　ER９９％　PgR９９％　Mib-1 index 23.9
(302/1265) E-cadherin陽性
GRADE1（核異変スコア２点　核分裂スコア１点）
その時の所見では乳管を通って２か所に乳癌のしこりがあるということでした。
乳房温存手術により６月末に手術
センチパネルでリンパ節に０．４ｍｍの転移がみられるが微小のため廓清せず。
この時点で、治療は放射線治療＋ホルモン治療　でしたが
術後病理検査で急変。
f 50×35×10mm　ly(+) v- pN1mi: SN(1/1)
・　乳頭方向の断端に微小の癌細胞がみられる
　　→　放射線を強めのを５回追加
・　乳管による増殖ではなく、リンパ管侵襲（＋３）による増殖である
　　リンパ管の中のどこをみても癌細胞がみられる状態
　　→　全身治療のうわのせで抗がん剤８クール上乗せ
つまり　癌が２個ではなく１つの大きな５cmぐらいのかたまりととらえられ
ステージ２ｂでリンパ管侵襲＋３の　高リスクな乳癌と説明をうけました。
リンパ管の中にびっしり癌が・・・という表現でしたが、これは相当よくない結果ですよね。
ステージは２ですが、生存率がかなり低いのではと、不安でしかたありません。
最初の所見が軽いものであったので、余計に辛くて不安で仕方ありません。
乳房の中の他のリンパ管にも侵襲がひどいのでは？とか
もともと抗がん剤は効かないタイプだから必要ないよと言われていたのに、
いまではできる限りのことはやっておかないといけないという変化に気持ちがついていきません。
乳房は全摘しなくてもよいのか・・効かない抗がん剤をやってから放射線、ホルモン治療へと移行したのでよいのか
お考えをおきかせください
 

田澤先生からの回答

こんにちは。田澤です。
正直な感想を言いますが「この医師は何をそんなに脅かす」のでしょうか？
脈管侵襲など「予後因子としてはエビデンスがない」ものであり、抗ガン剤をする根拠にはなりません。
質問者はルミナールタイプ（Ki67=23.9とグレーゾーンではありますが、核分裂スコアが1点よりルミナールＡの可能性が高い）であり、おそらく抗ガン剤は無意味です。
センチネルリンパ節の0.4mmの微小転移は予後とは無関係です。
「乳房は全摘しなくてもよいのか・・効かない抗がん剤をやってから放射線、ホルモン治療へと移行したのでよいのか」
⇒質問者が疑問に思っている通りです。
　もしも「リンパ管侵襲が本当に気になる」のであれば、（無意味な抗ガン剤ではなく）「乳房全摘」を考慮すべきでしょう。（乳房全摘が必須と言う訳ではありませんが）
　
　○抗ガン剤については、Oncotype DXをして「担当医を説得」することも一つの方法です。
 
 

 

質問者様から　【質問２】

先日は大変ありがとうございました。
結局主治医と話をしました結果、微妙なラインではあるけれど抗がん剤をすることになりました
・リンパ管侵襲が強い
・グレードは１ではあるが腫瘍の最大幅が大きい
・ki67の数値が２３．９と微妙に高い
以上のことから、上乗せとしての効果を少しでも期待してやった方が再発率が下がると言われ、こわくなってしまったのでＥＣ４クール　タキサン系４クールをしたのちに放射線治療３０回（乳頭部分が５回強めに追加のため）そしてホルモン治療１５年の予
定に
Oncotype DXの話をしましたところ、当院ではやったことがないし高額であるから薦めないとのこと。
それに、サブタイプのみの判断であり、腫瘍の大きさやリンパ管侵襲を考慮されない
結果となるので、抗がん剤をするかどうかの判断としては、微妙だといわれました。
こちらで先生のご回答をみていると、いくらリンパ管侵襲をしていても局所であるの
だから抗がん剤適用には関係がないとのお話をきいていたので、困惑したのですが、
腫瘍の大きさによっては再発率も高くなり、余後に影響するともあったので臆病者の
私はやることにしました。
それでも疑問点がいくつかあり、主治医の説明がよくわからなかったものがあります。
質問１
そもそもエコーでみたときには腫瘍は２個であり、乳管をつたっていれば浸潤は小さいから初期だといわれていたのに、
リンパ管をつたっていたことで１個となるのがよくわかりません。
この場合は、リンパ管の中も腫瘍と考えるのでしょうか？
それであれば、１こ１この腫瘍が大きくなくそれぞれに育ったのは不思議な状態なのでしょうか。
リンパ管の中は見れないだけで、乳房の中のリンパ管やそのほかのリンパ管にも、癌細胞が広がっていて腫瘍化していないだけの状況なのでしょうか。
質問２
リンパ節への転移が微小転移０．４ｍｍとありましたが、腋側の１か所しかセンチパネルしていません。
他のリンパ節への転移は調べられていませんがこれは検査した方がよいのでしょうか。
質問３
術前検査のときにＰＥＴをしたのですが、肺に小結節２か所あり　良性を疑うとありましたがもしやこれも転移の影という可能性があるのでしょうか。
主治医は気にしなくて良いといいますが、気になって仕方ありません。
すでに転移していたらと思うと・・・。
質問４
抗がん剤の上乗せ効果が低いのはわかっているのですが、ki６７＝２３．９で多少は効いていると思いたいのですが、無意味なのでしょうか。
質問５
私のような状態の場合の、１０年再発率と生存率はどうなるのでしょうか。
子供がまた小さいのもありますが、できれば長生きしたいです。
癌になってから毎日が不安でおしつぶされそうです。
よろしくお願いします。
 

田澤先生から　【回答２】

こんにちは。田澤です。
結局、抗ガン剤を選択したのですね。
担当医の言う事は何一つとして私には響きませんが…
「それであれば、１こ１この腫瘍が大きくなくそれぞれに育ったのは不思議な状態なのでしょうか。」
⇒極めて普通のことです。
　癌は乳管に発生し、乳管内進展しながら、複数部位で浸潤することは普通のことです。
「リンパ管の中は見れないだけで、乳房の中のリンパ管やそのほかのリンパ管にも、癌細胞が広がっていて腫瘍化していないだけの状況なのでしょうか。」
⇒全く根拠の無い想像です。
　担当医の無意味な脅かしが、質問者に伝染しないことを願います。
「他のリンパ節への転移は調べられていませんがこれは検査した方がよいのでしょうか。」
⇒不要です。
　センチネルリンパ節生検における評価は、様々な臨床試験から導かれているのです。（その結果を疑っていては前にすすめません）
「術前検査のときにＰＥＴをしたのですが、肺に小結節２か所あり　良性を疑うとありましたがもしやこれも転移の影という可能性があるのでしょうか。」
⇒1000％ありません。
　そもそもPETは極めて無駄な検査であり、無駄な被爆です。
　
「抗がん剤の上乗せ効果が低いのはわかっているのですが、ki６７＝２３．９で多少は効いていると思いたいのですが、無意味なのでしょうか。」
⇒おそらくOncotypeDXをすれば「低～中間リスク」となり、上乗せは殆ど無いと思います。
「私のような状態の場合の、１０年再発率と生存率はどうなるのでしょうか。」
⇒申し訳ありませんが…
　今「NeoAdjuvant.com」が繋がらないため、数字が出せません。
○抗ガン剤をすることが悪い事とはいいませんが、「あまり脅かされることなく」精神の安泰を願います。
 
 

 

質問者様から　【質問３】

田澤先生　いつも丁寧にお返事いただき大変感謝しております。
他の皆様への回答をみるたび、先生のあたたかい言葉で救われています。
人生を悲観し、もう命は短いのだと毎日涙しておりましたが、こちらのサイトで少しずつ希望をもってきています。
抗がん剤をはじめてから副作用も出ていて、特に白血球の７００という数値。
好中球数が１９０という値をうけて怖くなってきました。
田澤先生からのお言葉で、抗がん剤をやめようという気持ちに変わってきています。
明日が２クール目の投与なのですが、その前の受診で主治医に思い切ってやめると
言ってみようと思うのですが、
いつも何かしらの不安材料を言われてしまい、怖くなって押し切られてしまいます。
特にリンパ管侵襲のことを持ち出され、リンパ管の中は見ることはできないから、
全身治療は転移を防止するために必要だと。
また、前回言われてこわくなったのが、癌細胞を顕微鏡でみても、全部がまったく同じ細胞ではなくグレード１とはいえ、ki67の数値が２３．９ということは、活発な癌細胞も混ざっていると考えられるため
全身にそれらの活発な細胞が少しでもいるならば、それを消しておきたいと言われて怖くなりました。
サブタイプのみで判断はできない状況ですと、目の前の医者から言われると本当に不安になります。
　　（サブタイプ）
　　HER陰性（０）　ER９９％　PgR９９％　Mib-1 index 23.9(302/1265)
E-cadherin陽性
　　GRADE1（核異変スコア２点　核分裂スコア１点）
　　抗がん剤の投与　ＥＣ４クール　→　タキサン系４クール予定
　　
何度も似たような質問ばかりしてすみませんが、私に力を貸してください。
１．抗がん剤は、やりはじめると癌細胞に抗体ができるので途中でやめないほうがいいのでしょうか。
　　やめた場合は、その後放射能治療→ホルモン治療で　構わないのでしょうか。
２．医師のいう、活発な癌細胞が混ざっていることが想定されるならば、抗がん剤が
その細胞をたたいてくれるのでしょうか。
３．もしも転移した場合のことを考えると、抗がん剤治療はそのときのためにとっておいたほうがいいのでしょうか
４．私のカルテに「再発・転移が高リスクのため抗がん剤投与」とあったのですが、
そんなにリスクが高いのでしょうか。
　　つまり予後が悪いと判断されていると思うのですが、こちらのサイトで抗がん剤をやってもやらなくても予後に影響はないと　　よくありますよね。
それは、予後は悪いのはしょうがないけど、抗がん剤をやっても変わらないのだから意味ないという意味ですよね。
　　それを考えるともう手がないのかと泣きそうになります。
　　少しでも上乗せがあるならと、抗がん剤にすがりたくなってしまうのです。
　　私の場合の予後について、前回お調べできないときで残念でした。
　　もし今回わかるのであれば、抗がん剤をする場合としない場合の１０年後の再発・転移など、生存率など、わかる範囲でよいので教えてください。
５．今回医師の方針を変えて抗がん剤をやめると言うつもりなのですが、転院をした方が今後はよいのでしょうか。
　　この医師の方針と田澤先生とのお考えに差がありすぎて、困惑しますが、毎年ＰＥＴ検査もしなくてはいけないと言われています。
　　関東圏からは遠く離れており、田澤先生のところを受診できないのが大変残念です。
　　すみませんがよろしくお願いします。
 

田澤先生から　【回答３】

こんにちは。田澤です。
私の回答はいつも「同じ内容」になっているようで心苦しいですが、再度回答します。
残念ながら（？）　担当医の私見は私の心には全く響きません。
「特にリンパ管侵襲のことを持ち出され、リンパ管の中は見ることはできないから、
全身治療は転移を防止するために必要」「癌細胞を顕微鏡でみても、全部がまったく同じ細胞ではなくグレード１とはいえ、ki67の数値が２３．９ということは、活発な癌細胞も混ざっていると考えられる」
⇒この医師の頭の中を見てみたい。
　何を想像しても個人の自由ですが、それで患者さんを脅かすのは、医師の資質の問題があります。
「１．抗がん剤は、やりはじめると癌細胞に抗体ができるので途中でやめないほうがいいのでしょうか。」
⇒全くの机上の空論です。
　「いつ辞めても同じ」です。
「やめた場合は、その後放射能治療→ホルモン治療で　構わないのでしょうか。」
⇒そうなります。
「２．医師のいう、活発な癌細胞が混ざっていることが想定されるならば、抗がん剤がその細胞をたたいてくれるのでしょうか。」
⇒申し訳ありませんが…
　私は「その想像力豊かな医師」の説につきあうつもりは毛頭ありません。
「３．もしも転移した場合のことを考えると、抗がん剤治療はそのときのためにとっておいたほうがいいのでしょうか」
⇒そういう問題ではありません。
　そもそも「抗ガン剤の適応が有るかどうかの問題」です。
「４．私のカルテに「再発・転移が高リスクのため抗がん剤投与」とあったのですが、そんなにリスクが高いのでしょうか。」
⇒その医師の「想像の世界の中では」そのようですが、実際は違います。
「　もし今回わかるのであれば、抗がん剤をする場合としない場合の１０年後の再発・転移など、生存率など、わかる範囲でよいので教えてください。」
⇒残念ながら…
　今でも状況は変わりません。
「５．今回医師の方針を変えて抗がん剤をやめると言うつもりなのですが、転院をした方が今後はよいのでしょうか。」
⇒私が思うに…
　その医師は、自分の想像に固執しすぎているようです。
　私は転院をお勧めします。
「この医師の方針と田澤先生とのお考えに差がありすぎて、困惑しますが、毎年ＰＥＴ検査もしなくてはいけないと言われています。」
⇒全く理解不能です。
　定期的なPETなど何のエビデンスもありません。
 
 

 

質問者様から　【質問４】

田澤先生、いつもすみません。
抗がん剤途中ではありますが、結局oncotype DXを依頼しました。
結果が返ってきたのをうけ、上乗せがほぼないということで化学療法は中止することにしました。
最初からやっていればと思います。
その後の治療として放射線３０回照射とホルモン治療になるのですが、乳頭方面の断片
に微量であるが癌細胞が検出されていて、
その周囲のリンパ管にも侵襲しているとのことでしたので、全摘はやったほうがよいの
かと尋ねたところ、
その部分は放射線の強照射を行うので不要であるから、もし全摘の手術をするならば
保険適用外となりそうだと言われました。
理由は断片の癌細胞量が微量のため適用にならないとのことです。
田澤先生のところでもこのような場合は、放射線で対応していらっしゃるのでしょうか。
局所再発しやすいのではと不安です。
あと、現在閉経はしていませんが、今後のホルモン治療はノルバディックス単独と言われていますがこれでよいでしょうか。
 

田澤先生から　【回答４】

こんにちは。田澤です。
無駄な抗ガン剤を避ける事ができて何よりです。
「田澤先生のところでもこのような場合は、放射線で対応していらっしゃるのでしょうか。」
⇒そもそも私の考え方では（東北大式ですが）
　癌は乳管沿いに乳頭方向へ伸びる可能性を考慮して、（円状切除ではなく、扇状切除とし）更に、「基本的に乳頭直下まで切除範囲」としているので「乳頭方向の断端陽性は殆どありません」
「現在閉経はしていませんが、今後のホルモン治療はノルバディックス単独と言われていますがこれでよいでしょうか。」
⇒閉経前のホルモン療法の考え方は「タモキシフェン」が基本です。
　ここにLH-RHagonistを併用するかどうかは
　①ASCOの2016ガイドラインでは　「low riskと言えるステージ１以外は併用すべき」
　②SOFT試験では　・35歳未満　・化学療法閉経後に月経再開した場合
　質問者は②で言うと「タモキシフェン単独」となりますが、①で言うと「タモキシフェン＋LH-RHagonist併用」となります。
　ここは極めて「ファジー」な領域で医師の考え方次第となります。
　○私はどちらかというと①よりですが、患者さんとの話し合いにより最終決定となります。