［管理番号:3988］
性別:女性
年齢:73歳
母親(73歳)が乳癌と診断され、10月上旬に摘出手術※を行ないました。
※リンパは摘出しなかったです
そして、先日その手術結果と今後の治療方法を聞きにいったのですが、
アドバイスをいただければと思います。
長文で失礼します。
母親からの電話の又聞きでして、医療用語等の使い方が間違っている
可能性がありますが、ご了承ください。
【癌の状況報告】
■リンパ転移無し → 有り
手術中の簡易検査?では「転移無し」との判断で、リンパの摘出を
しなかったのですが、後日の詳細検査にて、3つ採取したリンパの
うち、1つのリンパにて 2mm強の転移があったとのこと
■摘出した癌細胞 → 進行性のあるもの
HER2 陽性(高め)，KI67 高め と診断書に記載されており、進行性の
あるもので、今後の治療は必要とのこと
■ステージ 当初1から2 → 2b
【医師からの提案】
■リンパ除去の再手術について
⇒若干の転移であるが再手術をしますか否か
■今後の治療方法について
案① 抗がん剤（AC療法→ドセタキセル→ハーセプチン）
案② ホルモン療法
⇒どちらを選択しますか
※参考として、70歳付近での生存率を教えてもらいました
案① 5年:85%，10年:64%， 案② 5年:80%，10年:55%
【アドバイスいただきたいこと】
医師からは「どうしますか？、家族／ご自分で判断してください」
との状況になっております。
（１）リンパ除去の再手術をしたほうが良いか
（２）抗がん剤 or ホルモン療法の選択
を踏まえて、どのような対応がよいのでしょうか？
今までの医師コメントでは「転移無し」「大丈夫」のようなで軽めの
言い方を理解していたのですが、先日の結果では「転移有り」
「進行性」になり、不信感もでてきてしまっています。
アドバイスいただき、判断の参考にさせていただきたく思います。
どうぞ、よろしくお願いいたします。
田澤先生からの回答
こんにちは。田澤です。
要点は２つですね。
１．センチネルリンパ節生検について
術中迅速診断で転移無⇒2mm強のmacrometastasis
①micrometastasis（微小転移）が後日見つかる事はありますが、macrometastasis（肉眼転移）が見つかる事はかなり稀です。
②（通常、macrometastasisの場合には追加郭清が推奨されますが）施設によっては（そもそも）リンパ節転移が２個以内ならば（放射線照射を前提として）腋窩郭清を省略するところもあります。
♯ASCO(2014)ガイドラインでは２個以内の転移の場合には（術後照射を前提として）腋窩郭清省略を提言しています。
２．術後補助療法について
質問者（の母）は（抗HER2療法やホルモン療法を勧められていることより）luminalB(HER2陽性タイプ）だと推測されます。
③７０歳以上の術後補助化学療法の有効性の証明はされていない
④ただし、抗癌剤治療そのものが（高齢者でも）有効であることは間違いない（要は有害事象とのバランスです）
⑤６６歳以上ではアンスラサイクリンによる心毒性（うっ血性心不全）のリスクが高まる
「HER2 陽性(高め)，KI67 高め と診断書に記載されており、進行性のあるもの」
⇒この表現には賛成しません。
まるでＨＥＲ２陽性だと（他のサブタイプに比べて）悪者だという印象（ＫＩ６７も含め）ですが、そんなことはありません。
何もかわるところはありません。
（１）リンパ除去の再手術をしたほうが良いか
⇒2mm強の転移であれば、（実質）micrometastasisと何ら変わりが無いありません。
センチネルリンパ節として３個取っているのであれば十分だと思います。
♯②のように術後放射線照射をするという方法もあります。
（２）抗がん剤 or ホルモン療法の選択
⇒これは「どちらかではなく」（ホルモン療法に）『抗ガン剤（抗ＨＥＲ２療法）を上乗せするかどうか？』です。
♯いずれにしろ、luminal type(ホルモン療法が有効）であれば、ホルモン療法は必須です。
・７３歳なので通常の抗ガン剤であれば不要です。 ③より
・ただし抗ＨＥＲ２療法（ハーセプチン＋抗ガン剤）はとてもいい治療（再発率を半分にする）なので、是非検討していただきたい。
○抗ＨＥＲ２療法は（担当医が推奨している）アンスラサイクリン＋タキサンを用いるレジメン（ＡＣのＡがアドリアマイシン：アンスラサイクリンです）がgold standardですが、⑤より非アンスラサイクリンレジメンとすべきでしょう。
非アンスラサイクリンレジメン
⑥weekly PTX + HER
⑦ＴＣ＋ＨＥＲ
⑧ＴＣＨ
毎週通院が苦でなければ⑥をお勧めします。（３週に１回なら⑦もしくは⑧となります）
質問者様から 【質問２】
田澤先生。
お世話になっております。
先日、母親(73歳)の治療方法についてアドバイスをいただいたものです。
担当医との治療方針に対する意識合わせが十分でなかった中、田澤先生のアドバイスにて、理解が深まり、大変心強くなり助かりました。
ありがとうございます。
そんななか、追加で質問させていただきたく思います。
まずは、状況をお伝えします。
※以前は、母親からの口頭での状況でしたが、病理結果をもらいました。
、
□母親(73歳)の状況
・サブタイプ ：ルミナルHER2型（ER陽性，HER2陽性）
・グレード ：2(中間)
・Ki67 ：高い(口頭で30%だった気が・・)
・リンパ節転移 ：1個
・病理学浸潤径 ：3.3cm
・HER2状況 ：陽性
・腫瘍周囲脈管侵襲：広域
・最終病期 ：T2N1M0 stage2b
□提案の治療方法
・ホルモン療法
・化学療法（アンスラサイクリン・タキサンを含む抗がん剤）
・ハーセプチン療法
・放射線療法
※病院からいただいた薬剤説明パンフは 以下4種でした
ドキソルビシン・シクロフォスファミド
ドセタキセル・トラスツズマブ
【お伺いしたいこと（先日のアドバイスへの追加質問）】
［1］ 先日、以下のアドバイスを頂きました。
(a)７３歳なので通常の抗ガン剤であれば不要です。
(b)ただし抗ＨＥＲ２療法（ハーセプチン＋抗ガン剤）はとてもいい治療
（再発率を半分にする）なので、是非検討していただきたい。
⇒(a)の「通常の抗ガン剤」と(b)の「ハーセプチン＋抗ガン剤」の
「抗ガン剤」というのは、同じもの指しますか？
同じものだとすると、不要(a)／必要(b)なのかでしょうか？
また、担当医提案の「アンスラサイクリン・タキサンを含む抗がん剤」
は、上記の(a)か(b)のどちらに該当されるものでしょうか？
［2］ 先日、以下のアドバイスを頂きました。
抗ＨＥＲ２療法は（担当医が推奨している）アンスラサイクリン＋タキサンを 用いるレジメンがgold standardですが、⑤より非アンスラサイクリンレジメンとすべきでしょう。
非アンスラサイクリンレジメン
⑥weekly PTX + HER，⑦ＴＣ＋ＨＥＲ，⑧ＴＣＨ ※毎週通院可なら⑥推奨
⇒先生からご提案いただいた⑥～⑧についてお伺いします。
上記の⑥～⑧療法は、担当医推奨の療法に比べて、心臓等への影響は少ないと理解しましたが、効き目の強さ・その他の副作用（吐き気・神経・脱毛等）について、いかがでしょうか？
※母親(73歳)は「吐き気は自信無いなあ・・」と不安がっていました。
※母親は、糖尿病でもあり、ジャヌビア・メトグルコを服用しております。
［3］ 放射線治療の提案を受けました
⇒上記の療法にプラスしてですが、効果および副作用はどの程度あると考えると よいのでしょうか？ 意味はありますか？
⇒センチネルリンパ節生検での3個中1個(2mm強)のmacrometastasisへの対処というものなのでしょうか？
まだまだ勉強不足で、変な内容／質問かもしれませんがご了承願います。
どうぞ、よろしくお願いいたします。
田澤先生から 【回答２】
こんにちは。田澤です。
前回の回答に「一般論」を多く記載してしまったので、（かえって）質問者を混乱させてしまったようです。（申し訳ありません）
（一般論は前回の回答に置いておくとして）今回は「質問者（の母）に対しての記載」に留めます。
物事はシンプルに考えましょう
①術後療法について
７３歳（しかもリンパ節も2mmが１個程度）であれば「アンスラサイクリン」は勧められません。
是非 １．ＴＣ＋ＨＥＲ
２．Weekly ＰＴＸ＋ＨＥＲ
このうち（毎週通院が苦にならないなら）２を、そうでないなら１を選択しましょう。
ちなみに（gold standardである）アンスラ＋タキサンと上記１，２などの直接比較はありません。
♯担当医が推奨しているドキソルビシンがアンスラサイクリンです。
②術後放射線について
かけなくてもいいと思います。
♯２個以内なら照射を前提として追加郭清不要とはＡＳＣＯのガイドラインを引っ張ってきたものであり、2mm程度の質問者に当て嵌める必要はありません。