乳がんプラザ 問合せフォーム




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①入力した内容がクリアされます。
②再度、質問件数のチェックを行います。
 *タイミングによっては、締め切られていることがあります。



質問を入力してください。
入力後にページ下の「送信する」をクリックしてください。

■性別 *必須入力


女性    

男性


*<代理で質問する方>例)母親の病状について、質問する場合は、「母親」の性別「女性」を選択してください。





■年齢 *必須入力


*<代理で質問する方>例)母親の病状について、質問する場合は、「母親」の年齢「〇〇歳」を記入してください。





■タイトル *必須入力 <最大文字数100字>




■質問文 *必須入力 <最大文字数5000字>






■病名 (任意入力:診断がついている場合は簡潔に) <最大文字数300字>


例)乳癌、葉状腫瘍など




■症状 (任意入力:診断がついていない場合は簡潔に)<最大文字数300字>


例)乳頭分泌、胸のしこり、乳房痛など




■再質問をするページ(前回質問したページ)の「管理番号」

以前にのQ&Aで質問をした方で
再質問をされる方は
再質問をするページの「管理番号」を入力してください。
初めて質問をする方は「空欄」にしてください。





■再質問をするページ(前回質問したページ)の「タイトル」

以前にQ&Aで質問をした方で
再質問をされる方は
再質問をするページの「タイトル」
初めて質問をする方は「空欄」にしてください。





■同意事項 *必須入力

  • 全ての質問に回答をするわけではありません。

  • 質問文の著作権は江戸川病院に属します。

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  • 乳がんや乳腺の疾患でお悩みの方は、必ず医療機関を受診してください。

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