みなさん。お久しぶりです。田澤です。
先ほど、「お知らせ」に載せたようにようやく乳がんプラザが一部復旧して、この「今週のコラム」を掲載することができました！
異常な暑さ（東京で40℃！）が続いていますが、体調管理お気をつけください。
☆サブタイプの不一致（針生検と手術標本での）
『Ｑ＆Ａ 2018年07月17日2 検査結果について』を回答していて、これは「今週のコラム」すべきだ！ と感じました。
振り返ると、この「不一致」は今まで幾度となくＱａｎｄＡに登場し、その都度回答してきました。
いわば、その「まとめ」となります。
「ER, PgR, HER2, Ki67」をまず、「どの検査方法を（優先して）評価すべきか？」から理解しなくてはいけません。
評価法には
・IHC(immunohistochemistry)免疫組織染色
上記全て（ER, PgR, HER2, Ki67）が対象
上記蛋白に対する抗体を用いて（抗原抗体反応）検出
この蛋白が問題であり、「ホルマリン固定やパラフィン包埋」などにモタモタしていると変性してしまう可能性
・ISH(in situ hybridization)
HER2だけで行われている。
染色体上の遺伝子（DNA）のコピー数を検出する。
♯FISHとDISHの違いは『Ｑ＆Ａ 2018年07月13日15 HER2陽性診断について』
の中で下記のようにコメントしています。
→どちらも「ＨＥＲ２遺伝子のコピー数を直接計測する」ＩＳＨ法（in situ hybridization)です。
違いはＦＩＳＨはＦ（fluorescence)蛍光標識したＨＥＲ２のＤＮＡプローブを用いて「蛍光シグナル」として描出するのに対してＤＩＳＨはＤ（Dual color)２種類の酵素で標識して「通常の光学顕微鏡下で観察」するものです。
つまりＨＥＲ２遺伝子のコピー数を検出する際に用いる標識の仕方なのです。
♯ＦＩＳＨ方は染色「手順が煩雑」で（光学顕微鏡で見れないため）「病理組織と対比できない」などがあるが、現在最も一般的に用いられている。
・ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸ
上記（ER, PgR, HER2, Ki67）を含む21遺伝子が対象
遺伝子（DNA）から転写されたm-RNAを検出
まず、上記のようにDNA→ｍRNA→蛋白という「転写（DNA→RNA）」と「翻訳（RNA→蛋白）」が行われますが、最終的に「遺伝子情報から（特定の）蛋白が作られる＝遺伝子の発現」は、より下流である蛋白で見るのがいいのですが、（逆に）下流に行けば行くほど不安定（壊される）という問題もはらんでいます。
実際の考え方
１．ＥＲ，ＰｇＲについて
基本的に免染で見るしかありません（ＦＩＳＨはありませんが、ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸすると、転写レベルが数値化されます）
免染結果が不一致の場合
Case1 ＣＮＢで陽性→手術で陰性
この場合には「手術標本での固定不良（時々あり）」を疑います。
つまり、「陽性」と考えます。
Case2 ＣＮＢで陰性→手術で陽性
この場合には「ＣＮＢ標本の固定が悪かった？（あまりない）」か「heterogeneity(病変の不均一性)の可能性（こちらの方がありそう）」となりますが、いずれ、病変の大部分（手術標本）で陽性なのだから「陽性」です。
♯基本的に固定不良となる可能性は「手術標本＞＞ＣＮＢ標本」です。
・手術標本は（手術中なので）標本が（手術が終わるまで）「置き去り」にされるわけです。
・また、手術標本は大きい（特に全摘）ので、固定液の量が相対的に少なくなり均一に処理されない可能性を常にはらんでいるのです。
・（それに対し）ＣＮＢ標本は「採取したら（時間差なく）その場で専用の容器に入れられるし、（小さいから）十分に均一な固定状態となるのです。
２．ＨＥＲ２について
これは（ＥＲ，ＰｇＲとは真逆に）ＦＩＳＨも有効に使うべきです。
原則として『不一致なら（両者とも）ＦＩＳＨすべきと』なります。
♯両者のＦＩＳＨが不一致の場合には「病変のheterogeneity」と考えるべきです。
ＦＩＳＨが不一致の場合
Case1 CNBで陽性→手術で陰性
この場合、病変全体で考えると「ＨＥＲ２陽性＜＜＜＜ＨＥＲ２陰性」となります。
「膨大なコスト」のわりに「期待される効果は弱い」と考えるべきでしょう。
ただし、「僅かな効果でも！」と考える患者さんには適応はあります。（私は積極的には勧めません）
Case2 ＣＮＢで陰性→手術で陽性
この場合には病変の大部分がＨＥＲ２陽性なのだから、当然「抗ＨＥＲ２療法するべき」となります。
３．Ｋｉ６７（Ｍｉｂ１）について
これは免染しかありません。（ＯｎｃｏｔｙｐｅＤＸでは発現を定量化していますが、その値は公表されません）
病変全体（手術標本）で見るべきです。